Ideas deontológicas para la adquisición del título de especialista

Gonzalo Herranz, Departamento de Humanidades Biomédicas, Universidad de Navarra
Conferencia pronunciada en el II Simposio Mestos (Médicos Especialistas sin Título Oficial)
Madrid, 28 y 29 de mayo de 1999
Originalmente titulada “Una intervención sin título”

Índice

Introducción

1. Tesis: En el ejercicio profesional de la Medicina, titulación y competencia son muy importantes, pero la competencia prevalece sobre la titulación Profundizar en la relación titulación/competencia.

2. Tesis. El camino de la negociación para por aceptar los valores y manifestaciones de la colegialidad profesional, uno de los cuales es el respeto de la justicia, de dar a cada uno lo suyo.

3. Tesis. Hemos de crear una cultura de derechos de los médicos.

Introducción

Estoy aquí por la fuerza persuasiva del Dr. Meléndez Sánchez.

Y, por no haberme resistido, condenado al fracaso. Aunque también impelido por un vago sentimiento de obligación. No digo que pueda aplicarse literalmente, pero en cierto modo me siento aludido por el derecho/deber estatutario de defender al colega que sufren con motivo del ejercicio profesional (Art. 42.b).

Pero reconozco mi ignorancia de la larga gestación de las sucesivas versiones del RD sobre un sistema excepcional de acceso al Título de Especialista, que trata de poner fin a la situación.

No es fácil seguir desde fuera el debate, las razones y las contra-razones. No es fácil llevar cuenta de todo lo que dice la prensa general y la profesional, o las páginas de Internet. He cambiado impresiones con algunos colegas de uno y otro campo: lo suficiente para darme cuenta de la complejidad que ha alcanzado el debate, de la mucha buena fe que se da en uno y otro lado, pero también de lo irrevocables que parecen algunas posturas.

Trataré de salir del paso, haciendo unas pocas consideraciones, desde el punto de vista ético-deontológico, el único desde el que puedo articular algunas ideas.

Vaya por delante que todo lo que diré es opinión personal mía. Interpretaré y comentaré ideas que están en el Código de Ética y Deontología Médica y en los Estatutos, en Declaraciones de la CCD, en la bibliografía. Pero todo, estrictamente personal y privado. No represento a nadie.

Ni, por supuesto, traigo ninguna solución.

¿Qué ideas ético-deontológicas puedo aportar para favorecer la búsqueda de una solución racional y aceptable?

1. Quisiera insistir en que, a mi parecer, en el ejercicio profesional de la Medicina titulación y competencia son muy importantes, pero la competencia prevalece sobre la titulación.

2. Creo que conviene recordar algunos valores y manifestaciones de la colegialidad profesional, pero es obligado no dañar la justicia, de dar a cada uno lo suyo.

3. Hemos de caminar hacia una verdadera cultura de derechos de los médicos.

1. Tesis: En el ejercicio profesional de la Medicina, titulación y competencia son muy importantes, pero la competencia prevalece sobre la titulación Profundizar en la relación titulación/competencia.

Apenas es necesario recordar que esta es la tesis de fondo de la Declaración sobre Las fronteras internas del ejercicio profesional, que la CCD preparó en octubre del 97 y que la Asamblea General de la OMC aprobó en abril siguiente. La Declaración no tiene su origen en el problema Mesto, sino en los conflictos sobre límites internos del ejercicio profesional que se dan entre médicos generalistas y médicos especialistas y de éstos entre sí. Pero, curiosamente, aludía al problema Mesto, cuando decía que entre los factores que contribuían a provocar conflictos fronterizos “se cuenta la presencia de un importante contingente de médicos que pugna, desde hace años, para que se les reconozca su cualificación especializada, que consideran obtenida de facto tras largos años de trabajo en instituciones públicas, pero que no se les ha concedido de iure”. Se decía también que se trata de una problemática nueva, no contemplada en la deontología precedente, y que era necesario empezar a dar los primeros pasos hacia el correcto planteamiento de la cuestión y la fijación de criterios para solucionarla.

Señalaba la Declaración que las normas legislativas, nada escasas por cierto, ofrecían muchos datos, pero no resolvían el problema, o incluso lo complicaban. Recordaba que no ha sido derogada noción jurídica de que “el Título de Licenciado en Medicina habilita para la total práctica profesional de la Medicina”; que, según nuestros Estatutos, el Real Decreto 1018/1980, la colegiación es obligatoria para ejercer la Medicina in genere, sin que se señale limitación alguna a ese ejercicio; y que el mismo Real Decreto 127/1984, por el que se regula la formación médica especializada y la obtención del título de médico especialista, lo mismo que la Ley General de Sanidad no eran muy explícitas sobre nuestro asunto. El Título de Especialista crea dos derechos nítidamente definidos: Usarlo legítimamente en la publicidad, es uno; poseerlo como condición para aspirar a plazas de trabajo reservadas a especialistas es la otra. La Declaración aludía al artículo 403 del Nuevo Código Penal y a que cabría interpretarlo como introductor de un dudoso y extraño nuevo delito de intrusismo intraprofesional, que queda a la espera de la necesaria e improbable jurisprudencia.

La Declaración tomaba el pulso a la relación que se da entre competencia y titulación. Nos interesa aquí esta relación, no como argumento jurídico, sino como argumento ético-deontológico. Disponemos de algunas normas deontológicas y estatutarias que, indirectamente, arrojan alguna luz sobre el problema.

Pero jurídicamente es importante recordar el efecto protector de la titulación. Nadie está libre de que un día cualquiera le suceda un infortunio, cometa un error, personal, o sea víctima de algunas circunstancias ambientales que culminan en un daño no querido. La posesión del título equivale, con las limitaciones inherente a todo lo humano, a un reconocimiento por parte del Estado de la competencia ya adquirida. El título puede, con el tiempo y el descuido, convertirse en papel mojado, pero es testimonio histórico de que, alguna vez, se fue competente, o pareció ser competente. El título inmuniza, no contra la imprudencia o la negligencia, pero si contra el hipotético delito de intrusismo intraprofesional.

Pero cuando quien carece de titulación, aunque fuera competente, causa daño se encuentra con una situación agravada. Por faltarle la protección del título, no le asiste la garantía del Estado. Puede, sin serlo, parecer un desaprensivo que carece de la legitimación que da el título. Puede incluso ser condenado como intruso, si prospera la posibilidad que parece abrir el Artículo 403 del Nuevo Código Penal.

Esta es razón suficiente para que quienes están en posesión de la competencia necesaria, clamen por el RD sobre un sistema excepcional de acceso al Título de Especialista. Al modo por decirlo así atípico de adquirir su competencia debe socorrerles un modo excepcional de recibir el correspondiente título.

Pero volvamos a las razones ético-deontológicas que señala la Declaración sobre Las fronteras internas del ejercicio profesional.

Una, muy importante, pero trágicamente débil, es el deber de los colegas de convivir pacíficamente y de respetar recíprocamente el ejercicio responsable de la profesión. Los Estatutos Generales de la OMC incluyen, entre los derechos de los colegiados, el de “no ser limitados en el ejercicio de la profesión, siempre que tal ejercicio discurra por los cauces deontológicos establecidos” (Art. 42.e).

¿Cuáles son esos cauces deontológicos?, se preguntaba la Declaración. Y respondía: decisivamente, la competencia, esto es, el buen conocimiento junto con la adecuada destreza. El médico, dice el Art. 21.2 del Código de Ética y Deontología Médica, debe abstenerse de actuaciones que sobrepasen su capacidad y, propondrá, en tal caso, que se recurra a otro compañero competente en la materia. Y defendía la Declaración que, en principio, todo médico debe poder ejercer los actos para los que ha adquirido la preparación debida y la destreza necesaria, ya lo haya logrado por propia iniciativa, o mediante el seguimiento de programas institucionales; ya como resultado de su primera formación en la especialidad respectiva, ya mediante el seguimiento de programas serios y eficientes de educación continuada.

La Comisión Central de Deontología concluía que, desde el punto de vista ético, el criterio decisivo para el ejercicio profesional responsable es la posesión de la competencia debida para realizar la correspondiente intervención médica. Por ello, un conocimiento éticamente obligado del médico es el ser clarividente acerca de los límites reales de su competencia. Si actúa dentro de esos límites, no tendrá problemas si une, al buen juicio y habilidad técnicos, un trato humano y respetuoso de sus pacientes y sus colegas.

Esto podría crear una situación psicológica muy tensa. La Declaración advertía lealmente que “el médico que, sin poseer el título de especialista, proyecta realizar una intervención está obligado a considerar si posee realmente la competencia para hacerla y si está dispuesto a asumir la plena responsabilidad por las consecuencias de su actuación. Está obligado a comunicar tal extremo a su paciente, pues tal circunstancia forma parte de la información que le es a este debida. Está obligado ante su Colegio, y eventualmente, ante los tribunales de justicia, a dar una justificación razonable de su decisión, y a demostrar con pruebas convincentes que posee la competencia debida para ejecutarla: no más, pero tampoco menos, de la que se exige a un médico competente y de conciencia”.

Entre otras cosas, para el que carece de título, la porción inicial de la curva de aprendizaje puede ser extraordinariamente azarosa. Esta es una segunda razón deontológica que asiste a los Mestos a clamar por ese RD sobre un sistema excepcional de acceso al Título de Especialista: porque, sin él, su progreso queda frenado: no pueden, sin grave riesgo, extender su práctica a nuevas técnicas o procedimientos. Quedan frenados en su desarrollo profesional.

La Declaración terminaba, como no podía ser de otro modo, haciendo un llamamiento simultáneo e inseparable a la libertad de prescripción y responsabilidad. “El médico –decía- debe gozar de libertad de prescripción, una libertad que es imprescindible para que pueda prestar, sin interferencias extrañas, el mejor servicio a su paciente. Pero ha de poseer igualmente un fuerte sentido de responsabilidad que le lleve a reconocer y a aceptar las consecuencias de sus actos libres. Uno de los aspectos más fundamentales de ese sentido de responsabilidad profesional, particularmente necesario hoy en un ambiente de litigiosidad por mala práctica profesional, es el reconocimiento lúcido de los límites de la propia capacidad y competencia.

2. Tesis. El camino de la negociación para por aceptar los valores y manifestaciones de la colegialidad profesional, uno de los cuales es el respeto de la justicia, de dar a cada uno lo suyo.

Se llama demasiado poco la atención sobre la unidad de la Colegiación. España, como todos los países del Continente europeo, y a diferencia de los del área anglosajona, optó en su momento –el año pasado se celebraron los 100 años– por una corporación única, con una única ley y una deontología única.

Esto tiene consecuencias importantes. Formamos una sola raza, no hay castas intraprofesionales. Los Colegios, es decir, los colegiados, no pueden tolerar la creación de una casta de desfavorecidos, de proletariado profesional. No es cuestión sindical, sino deontológica. No es cuestión sólo económica y salarial: es cuestión de tratarse todos los médicos con la debida deferencia, respeto y lealtad, no corporativista, sino humana y profesional. No es tolerable criticar despectivamente las actuaciones o las cualificaciones profesionales de los colegas. Se trata de aprovechar al límite las posibilidades de la confraternidad, sobre la cual sólo tienen precedencia los derechos del paciente. De debatir los disentimientos sobre cuestiones en la sede propia, sin salir a la plaza pública, sólo cuando se siente, tras agotar todos los recursos, el cargo grave de conciencia de ejercer la denuncia serena, discreta, juiciosa y buscadora de la paz.

Las circunstancias de la demografía médica española no son buenas: pero ello no autoriza a crear un gradiente de derechos que sea incompatible con la dignidad profesional de todos. Los Colegios han hecho un esfuerzo, modesto a veces, más ambicioso otras, para remediar el paro y el subempleo.

Pero con la misma energía con que se ha de rechazar la creación de una masa profesional marginada, hay que rechazar la injusticia de parasitar unos sobre el esfuerzo de los otros, o aprovecharse injustamente de una oportunidad para colarse en la nueva situación. Si es malo discriminar de un modo, es igualmente malo discriminar del otro. Porque sería, además de robar seriedad ética pública al experimento, sería perjudicar a quienes se merecen y tienen bien ganado el acceso al título.

La aspiración al título ha de tener un sólido sustento competencial. Igual de perverso sería blindar el sistema vigente para hacer imposible todo acceso alternativo o excepcional fundado, como pretender que todos, sin distinción, del colectivo de aspirantes están igualmente cualificados y forman una población de calidad homogénea.

Una manifestación básica de respeto colegial es tener el prejuicio a favor de la dignidad, la capacidad profesional y la creación de oportunidades para la demostración objetiva y serena, no torturante ni sádica, de la competencia.

No sé si nos faltan estudios de calidad. A mí, tan engolfado como estoy, en la ética de las publicaciones biomédicas, en la ética del asociacionismo científico-médico, me gustaría tener datos de las publicaciones de los Mestos, de la participación activa de los Mestos en la vida de las sociedades científico-médicas. Me gustaría saber si son recibidos como ciudadanos de pleno derecho en las sociedades médicas y si publican, o si son víctimas de discriminaciones externas o de abstencionismo personal.

3. Tesis. Hemos de crear una cultura de derechos de los médicos.

Están muy evolucionados los derechos de los pacientes. Y todavía más los deberes de los médicos. Pero se ha pensado poco en los derechos morales de los médicos. Trabajo ahora en una carta de derechos de los médicos, miembros de las asociaciones médica nacionales de los países de la UE. Me hacen poco caso. Aprovecho la ocasión para aludir a ellos brevemente. Son derechos exigibles ante las OMC de Europa.

La Carta integra los derechos por decirlo así humanos y naturales de los médicos. Voy a señalar sólo los que pueden estar más cerca de nuestro tema de hoy.

1. No-discriminación contra los médicos (Todos los médicos tienen el derecho de no ser discriminados, en sus asuntos profesionales (empleo, formación, educación médica continuada, trabajo ordinario), por motivos de raza, color, idioma, religión, nacionalidad, origen social, sexo, edad, posiciones políticas, origen étnico, nacimiento o cualquier otro).

2. El derecho a la Libertad profesional (Todos los médicos tienen el derecho a la independencia técnica y moral, a fin de poder atender a sus pacientes con la necesaria libertad de información, decisión y prescripción. Todos los médicos tienen el derecho a informar con sinceridad a sus pacientes de las limitaciones que se le imponen con respecto al tiempo disponible para atenderles y a los recursos necesarios para el cuidado de su salud. Todos los médicos tienen el derecho de organizar libremente su práctica en asociación con otros colegas, con la condición de que se respete la independencia moral y técnica de cada uno. Todos los médicos tienen el derecho de objetar por razones, científicas o de conciencia, seriamente consideradas, y con el debido respeto a los intereses del paciente, a la realización de determinadas intervenciones o a cooperar en ellas).

3. El Derecho a un régimen disciplinario justo y eficaz. Todos los médicos tienen el derecho, cuando estén implicados en un procedimiento disciplinario, a una evaluación justa, objetiva, pronta y conforme a derecho, de su conducta. Todas las organizaciones médicas nacionales deben disponer de un sistema responsable y eficiente de autorregulación, lo que implica la garantía de un juicio limpio, y excluye cualesquiera medidas (tales como la suspensión preventiva del imputado o la publicidad prematura sobre el juicio) que puedan dañar seriamente la reputación profesional del inculpado. Todos los médicos tienen el derecho, si fueran acusados de mala conducta profesional, de ser considerados inocentes hasta que no se haya probado su culpabilidad de acuerdo con la normativa institucional. Nunca un médico podrá ser considerado culpable de una falta por acción u omisión si tal conducta no estuviera definida, en el momento de ser cometida, como una falta específica en el código de ética y deontología de la organización nacional o en sus estatutos profesionales. De modo similar, nunca podrá imponérsele una sanción disciplinaria superior a la que estatutariamente le sea aplicable en el momento de cometer la falta. El médico que haya sido víctima de un procedimiento contra las normas del proceso justo tiene el derecho a exigir la debida compensación y rehabilitación.

4. Libertad de expresión. Todos los médicos tienen el derecho de hablar y escribir libre y responsablemente sobre asuntos profesionales. Esta libertad debe ser protegida contra interferencias indebidas, en particular cuando los médicos hablan a favor de sus pacientes, denuncian las deficiencias de los recursos materiales o evalúan críticamente la gestión de los directivos de las organizaciones médicas.

5. Carrera profesional. Todos los médicos tienen el derecho de conocer las oportunidades y requisitos del plan de la carrera profesional vigente en el país o en la institución en que trabaja. Ese plan debe ser ampliamente difundido y fácilmente accesible. El plan de carrera profesional deberá basarse en la evaluación de las calificaciones médicas, científicas y éticas de los candidatos. Deberá también garantizar la estabilidad de la función, la independencia económica y la protección social de los médicos.

6. Todos los médicos tienen el derecho de un procedimiento limpio para la provisión de los puestos vacantes, tanto en la práctica general de la medicina como en los hospitales. Ese procedimiento deberá incluir la debida publicidad de los puestos vacantes. La selección de los candidatos deberá basarse en la competencia médica y profesional, no en cuestionables razones políticas.

Terminaré recordando unas cláusulas de la declaración de Luxemburgo.

El médico debe tener, aseguradas por ley, por contrato o por acuerdo resultante de convenios entre la profesión y los representantes de las instituciones, las condiciones de incorporación y de despido que garanticen su independencia profesional.

No es posible esta independencia si el médico responsable comienza su carrera en condiciones de nombramiento discutibles en el fondo y en la forma.

Las condiciones de nombramiento deben fundarse siempre y exclusivamente sobre criterios de valor humano y de formación médica específica que corresponda a la especialidad en cuestión.

El Comité Permanente es partidario de que los nombramientos se hagan por convocatoria pública y que sean sometidos, o mejor aún, confiados, a un comité de selección compuesto por médicos.

Otras ideas: los verdaderos abogados, son los propios pacientes. El proceso de titulación por evaluación, auditoría. Desarrollado por el Royal College of General Practitioners: Fellowship by Assessment. Valentía de aceptar medir a los colegas por lo que hacen: nos interesan tus historias, tus resultados, tus complicaciones. Tú eres un médico especialista porque tus obras así lo dicen. Esa es la verdadera meritocracia. Es procedimiento complejo, pero es muy verdadero y auténtico. Tres hombres justos y expertos, (¿existen?), que se pasan un día revisando cosas: como está el archivo, como la organización de la consulta, cómo el uso de quirófanos, y el consumo de analítica y diagnóstico de imagen. Sobre todo, qué dicen 30 ó 40 historias, seleccionadas al azar, sobre la manera de interrogar, explorar, diagnosticar, tratar, como son los informes de alta, como está presente la ética, la actualización de conocimientos, las buenas prácticas clínicas, el impulso de investigar, no de publicar simplezas. Todo esto, en el ambiente ecológico, del hospital o del ambulatorio. Sería interesante comparar la vía MIR con la alternativa. Con toda objetividad y conciencia. La promoción, ¿asistida por los pacientes?

Muchas gracias por su atención, y ustedes verán si algunas ideas pueden ayudar al debate sobre el RD.