Los cuidados paliativos frente a la eutanasia

Gonzalo Herranz, Departamento de Bioética, Universidad de Navarra
Intervención en la mesa redonda: Los cuidados paliativos frente a la eutanasia
En XIII Cursos de Verano, Universidad del País Vasco, San Sebastián
Curso E.4. Los Cuidados Paliativos: Avances en los Tratamientos Médicos y Sociales
3 de septiembre de 1994, 17:00 horas

Índice

1. Deontología de la atención paliativa

2. La atención paliativa, vacuna contra la eutanasia

Colofón

Me corresponde tratar el tema desde la perspectiva de la Deontología profesional de médicos y enfermeras. El tema no presenta muchas dificultades: ante la disyuntiva Cuidados Paliativos-Eutanasia, las normas deontológicas vigentes entre nosotros son inequívocas: se pronuncian, por tradición y convicción, en contra de la destrucción deliberada de la vida terminal, y se declaran a favor de la atención paliativa. Prohíben la eutanasia, pero obligan a atender, con ciencia y dedicación, al paciente desahuciado. Hay, pues, una deontología de la atención paliativa. De ella, voy a tratar brevemente a continuación. Después lo haré sobre la relación antagónica entre eutanasia y cuidados paliativos: éstos se presentan hoy como el único antídoto eficaz frente a la eutanasia.

1. Deontología de la atención paliativa

No debiera, en realidad, haberla. El enfermo desahuciado es un paciente más, un ser humano al que no se puede rechazar. A partir de 1948, desde que la Asociación Médica Mundial promulgó su Declaración de Ginebra¹, se incluye en todos los modernos Códigos de conducta de las profesiones sanitarias el mandato de no discriminar, por el que médicos y enfermeras se obligan a cuidar con la misma conciencia y solicitud a todos sus pacientes, sin distinguir entre ellos por razón su nacimiento, raza, sexo, religión, opinión política o cualquier otra condición o circunstancia personal o social. En virtud de esta norma, quedan trasvasados a la atención paliativa todas las múltiples manifestaciones del respeto ético de la Deontología general.

Ante el activismo de años recientes en favor de la eutanasia, se ha sentido, sin embargo, la necesidad de proponer algunas normas deontológicas sobre Medicina paliativa, que merece la pena considerar brevemente. Son, de una parte, la Declaración de Venecia de la misma Asociación Médica Mundial². De otra, los artículos que le consagran los códigos de las profesiones sanitarias de nuestro país: el de Ética y Deontología Médica de la Organización Médica Colegial³, y el Deontológico de la Enfermería⁴. Es interesante también la Declaración sobre la Eutanasia, que, aprobada en 1987, publicó la Comisión Central de Deontología⁵.

Así dicen los párrafos que nos interesan de la Declaración sobre Enfermedad Terminal, adoptada por la 35ª Asamblea Médica Mundial, en Venecia, Octubre 1983.

1. El deber del médico es curar y aliviar en la medida de lo posible el sufrimiento, teniendo siempre a la vista los intereses de sus pacientes.

2. No admitirá ninguna excepción a este principio, ni siquiera en caso de enfermedad incurable o de malformación.

3. Este principio no impide que se apliquen las reglas siguientes:

3.1. El médico puede aliviar al paciente los sufrimientos de la enfermedad terminal si, con el consentimiento del paciente o, en el caso de no poder expresar su propia voluntad, con el de su familia, suspende el tratamiento curativo. Tal suspensión del tratamiento no libera al médico de su deber de asistir al moribundo y de darle los medicamentos necesarios para mitigar la fase terminal de su enfermedad.

3.2. El médico se abstendrá de emplear cualquier medio extraordinario que no reportara beneficio alguno al paciente.

El Capítulo VI del Código de Ética y Deontología Médica introduce algunas nociones de aplicación inmediata a nuestro tema. En un terreno general, el Artículo 25.1 señala que no es deontológico admitir la existencia de algún periodo en que la vida humana carezca de valor. La vida terminal del hombre, por tanto, posee el mismo valor inestimable que la de cualquier fase de la vida humana. Ya, más específicamente, el Artículo 28.1 condena la eutanasia: El médico nunca provocará intencionadamente la muerte de un paciente ni por propia decisión, ni cuando el enfermo o sus allegados lo soliciten ni por ninguna otra exigencia. La eutanasia u ‘homicidio por compasión’ es contraria a la ética médica. E, inmediatamente, el artículo 25.2 impone el deber deontológico de la atención paliativa al paciente terminal, al tiempo que rechaza con energía la obstinación y la inutilidad terapéutica. Dice así: En caso de enfermedad incurable y terminal, el médico debe limitarse a aliviar los dolores físicos y morales del paciente, manteniendo en todo lo posible la calidad de una vida que se agota y evitando emprender o continuar acciones terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas. Asistirá al enfermo hasta el final, con el respeto que merece la dignidad del hombre.

El Código Deontológico de la Enfermería Española, de 1989, es todavía más expresivo, más explícito. Su artículo 18 establece la dignidad ética de la atención paliativa: Ante el enfermo terminal, la Enfermera/o, consciente de la alta calidad profesional de los cuidados paliativos, se esforzará por prestarle hasta el final de su vida, con competencia y compasión, los cuidados necesarios para aliviar sus sufrimientos. También proporcionará a la familia la ayuda necesaria para que puedan afrontar la muerte, cuando ésta ya no pueda evitarse.

Tenemos, por último, la Declaración sobre la Eutanasia que, en 1987, la Comisión Central de Deontología hizo pública a la vista de la inquietud creada entonces por el activismo pro-eutanasia. De ella, leo los fragmentos que más conciernen a nuestro problema: (...) La asistencia médica al moribundo es uno de los más importantes y nobles deberes del médico (...) el médico está obligado a desempeñar su genuina función de ayudar y atender al morir de sus pacientes por medio de un tratamiento competente del dolor y de la angustia. Ha de empeñarse en procurar el mayor bienestar material; ha de favorecer, según las circunstancias, la asistencia espiritual y el consuelo humano al moribundo; prestará también su apoyo a los allegados de éste. El médico también dignifica la muerte cuando se abstiene de tratamientos dolorosos e injustificados y cuando los suspende, porque ya no son útiles.

Así, pues, la conducta de los profesionales de la salud ante el enfermo terminal viene definida por los deberes de no discriminarle y de atenderle con solicitud y mesura. No podrán provocarle la muerte, pero deberán abstenerse de tratarle agresivamente con terapias inútiles. Nunca menospreciarán la vida de sus enfermos, pero aprenderán a respetar esa vida aceptando la inevitabilidad de la muerte

Hay, por tanto, deberes profesionales positivos: aliviar el sufrimiento físico y moral, mantener en lo posible la calidad de la vida que declina, ser guardianes de la dignidad del paciente terminal o moribundo y del respeto que se les debe, procurar que la atención paliativa no quede marginada de los avances científicos que proporciona la experimentación biomédica.

Y hay también deberes profesionales negativos: quedan taxativamente prohibidas tanto la eutanasia, como los gestos terapéuticos carentes de razonabilidad y buen juicio que, buscando una curación ya imposible, degradan la vida terminal y la deshumanizan, gestos que pueden ser instaurados por ignorancia, por interés comercialista, o por razones políticas.

Estos son los textos básicos de la deontología paliativa, sobre los que médicos y enfermeras hemos de reflexionar con frecuencia. De esa reflexión podemos extraer una larga lista de propósitos o conclusiones.

Me limitaré a ofrecer como botón de muestra una lista de temas de investigación que si fueran objeto de proyectos bien diseñados contribuirían a elevar la calidad de los cuidados paliativos a reconocer a la Medicina Paliativa como una especialidad de pleno derecho. Se oyen a veces juicios poco favorables sobre la base científica de los cuidados paliativos como, por ejemplo, que no han pasado por la prueba del ensayo clínico, que son producto más del corazón compasivo que de la mente analítica. Por ello, es inaplazable definir en términos objetivos y cuantificables la superioridad práctica, contante y sonante, de la compasión afectiva sobre el distanciamiento descarnado, de la apertura a la totalidad del hombre (persona, familia, comunidad) sobre una visión meramente tecnocrática. Se vislumbra ahí un panorama dilatadísimo de investigación, pues son muchas las preguntas a las que ha de responder la investigación sobre cuidados paliativos:

-la evaluación y comparativa de la eficacia y eficiencia de los distintos procedimientos;

-la estratificación de éstos en medidas agresivas, sintomáticas y meramente terminales;

-la extensión del beneficio de la atención paliativa específica a todos los posibles candidatos a recibirla, esto es, a los muchos incurables que sufren enfermedades largas y dolorosas, y no sólo a los pacientes oncológicos;

-la optimización de la relación coste/beneficio de los cuidados paliativos;

-el desarrollo de métodos formales e informales de enseñar la ciencia y el arte general de los cuidados paliativos, tanto a los estudiantes como a los graduados, pues, muy en consonancia con la mentalidad tecnocrática de gran parte de la Medicina académica, se observa una visible ausencia de los cuidados paliativos en el curriculum médico.

Es, como vemos, un panorama espléndido el que ofrece la investigación paliativa: no necesito justificar que, por referirse los cuidados paliativos, directa o indirectamente, a sujetos vulnerables, ha de concederse una importancia preponderante al análisis ético de los proyectos de esta área tan importante de la investigación biomédica.

Baste lo dicho como breve comentario a los textos deontológicos de los cuidados paliativos. Pasemos ahora a considerar nuestro segundo punto.

2. La atención paliativa, vacuna contra la eutanasia

El activismo pro-eutanasia hace también prosélitos entre médicos y enfermeras. A juzgar por lo que dicen ciertas encuestas sociológicas, hay, entre los profesionales de la salud, un número no pequeño que acepta la idea de que está justificado, e incluso que es virtuoso o moralmente obligado, poner término a ciertas vidas humanas gravemente carentes de calidad. Y unos pocos de ellos están dispuestos a hacerlo, ya sea mediante la administración de agentes eutanáticos, ya por medio de la suspensión de la nutrición y del aporte de líquidos. Si no lo hacen, dicen, es por los riesgos legales en que pueden incurrir.

¿Qué pasaría si entrara en vigor una legislación que autorizara la eutanasia, que despenalizara la práctica del homicidio por enfermedad?

Mi tesis es clara: cualquier legislación permisiva de la eutanasia, por muy estricta que pretenda ser en el papel, provoca una brutalización creciente de la atención sanitaria, pues la degrada en lo ético y la empobrece en lo científico.

La decadencia ética no es difícil de calcular. En la dinámica de la permisividad legal, despenalizar la eutanasia empieza por significar que matar sin dolor es una forma excepcional de tratar ciertas enfermedades, que sólo se autoriza para situaciones extremas y muy estrictamente reguladas. Pero, sin tardar, inexorablemente, por efecto del acostumbramiento y de la racionalización social, la norma legal restrictiva termina por ser interpretada y significar que matar por compasión es una alternativa terapéutica aceptada de hecho y frecuente. Y tan eficaz, que los médicos no pueden moralmente rehusarla. La razón es obvia: la eutanasia -una intervención limpia, rápida, eficiente al cien por ciento, indolora, compasiva, mucho más económica, estética y cómoda, especialmente para los circunstantes, que el tratamiento paliativo- se convierte en una tentación invencible para ciertos pacientes y sus allegados. Y también para algunos médicos, pues la muerte dulce de alguno que otro de sus enfermos les ahorra mucho tiempo, tensión y esfuerzo: el que invierten en el esfuerzo condenado al fracaso final de seguir día a día el caso, de paliar sus síntomas, de visitarle, de acompañarle en el difícil último momento.

Despenalizada la eutanasia, lo grave, para los médicos, como ha apuntado Leon Kass⁶, es que sus virtudes específicas se vuelven contra ellos. Una vez metidos en la espiral de la muerte compasiva, los médicos pierden el dominio de la compasión, de la prevención del sufrimiento, del tratar a todos por igual, de modo que se ven impulsados por sus propias virtudes profesionales a aplicar cada vez con más celo esta terapéutica suprema: no pueden negar a un paciente la muerte liberadora que, en circunstancias semejantes, han dado ya a otros; ni pueden retrasar para más tarde lo que ya ahora se presenta como el remedio máximamente eficaz. El concepto de enfermedad terminal se ensanchará más cada vez; las indicaciones de la eutanasia se irán haciendo más extensas y precoces.

Quien haya sucumbido a la tentación de la muerte dulce y ejecutado una eutanasia, o se arrepiente con todas sus fuerzas, o ya no podrá dejar de matar. Porque si es éticamente congruente consigo mismo, y cree que está haciendo algo bueno, lo hará en casos cada vez menos dramáticos y saltándose, en nombre de la compasión, las barreras legales. Porque si la ley, como parece probable en las leyes de eutanasia de primera generación, sólo autorizara la eutanasia o la ayuda al suicidio a quien la pidiera libre y voluntariamente, el que, habiéndola practicado conforme a la ley a pacientes competentes y capaces, ¿qué razones podrá aducir para negarla a quien es incapaz de pedirla, pero cuya vida está, en comparación con otros, más degradada o es mucho más cargosa para los demás? Está seguro de que, indudablemente, el demente, el que duerme en el coma irreversible o en el estado vegetativo crónico, la pedirían si tuviesen un momento de lucidez⁷. Autorizada la eutanasia, las virtudes del médico se vuelven contra él. Por muy cuidadoso que sea de la autonomía de sus pacientes, por mucho que respete su capacidad de elección, si piensa, como sincero defensor de la eutanasia, que hay vidas tan carentes de calidad que no merecen ser vividas, concluirá que a veces sólo queda una opción: la muerte del extremadamente débil. Si un médico o una enfermera consideraran que la eutanasia es remedio superior a la atención paliativa, no podrían evitar convertirse en mandatarios subjetivos de los pacientes terminales. Ante un paciente incapaz de expresar su voluntad razonan así en su corazón: “Es horrible vivir en esas condiciones de precariedad biológica o psíquica. Yo no querría vivir así. Eso no es vida. Es preferible morir. Por tanto, decido que lo mejor para ellos es la muerte dulce”. Pero el utilitarista juzga que hay casos en que el deseo de seguir viviendo de ciertos pacientes puede ser irracional y caprichoso, pues tienen por delante una perspectiva detestable. Razona así: “Las vidas de ciertos pacientes capaces de decidir son carentes de calidad, son indignas de ser vividas. Empeñarse en vivirlas es un deseo injusto, que conlleva un consumo irracional de recursos, económicos y humanos, siempre escasos: ese dinero y ese esfuerzo laboral podrían ser mucho mejor empleados”. Es muy fácil montar un argumento utilitarista para expropiar al paciente de su libertad de escoger seguir viviendo.

Cada día que pasa me convenzo de que los cuidados paliativos encierran una ética de gran densidad: es en sí misma una dimensión de la Medicina que cultiva y enriquece los valores éticos más íntimos y básicos de nuestra profesión. Es, además, el antídoto que nos puede preservar contra la tentación, temible y atractiva a la vez, de la eutanasia. Un antídoto de gran eficacia. La obligación de respetar y de cuidar toda vida humana, aun la más decaída y terminal, es una fuerza moral maravillosa e inspiradora. Con ella, hemos de enriquecer la teoría y la práctica de la Medicina paliativa, que desarraigue de nuestros hospitales el error escandaloso del ensañamiento terapéutico y la fría inhumanidad que, disfrazada de compasión, se oculta en la eutanasia.

La eutanasia supondría, además, un empobrecimiento de la vocación científica de las profesiones sanitarias. En un ambiente en el se tuviera por igualmente aceptable tratar paliativamente o matar por compasión a ciertos pacientes, se mustiaría la investigación en vastas áreas de la Patología. Porque si al paciente senil o al que sufre la enfermedad de Alzheimer se les pudiera aplicar como primera opción la muerte dulce, ¿quién puede sentirse motivado a estudiar las causas y mecanismos del envejecimiento cerebral o la constelación de factores que determinan la demencia? Si al paciente consumido por el cáncer terminal se le ofrece la cooperación al suicidio como terapia válida de su enfermedad, ¿quién se va a interesar por los mecanismos de la diseminación metastática, o por los mediadores de la caquexia? Todo el esfuerzo mental y moral requerido para investigar en problemas verdaderamente difíciles sufriría, en una sociedad tolerante a la eutanasia, una atrofia por desuso.

He de concluir. Los valores científicos de la Medicina sufren un empobrecimiento cuando parte de ellos son absorbidos en la eutanasia. Y lo sufre también la sociedad de los hombres, que se ve expropiada de la muerte. Porque con la eutanasia, la muerte deja de ser misterio, de ser destino incierto: se convierte en simple gesto técnico y rutinario.

Los médicos que, en los hospitales y en los domicilios de los pacientes, aplican con humanidad y ciencia los cuidados paliativos están haciendo mucho por la Ética de las profesiones sanitarias. Por eso, agradezco a los organizadores que hayan dedicado un día entero de este Curso a tratar de los aspectos médicos y sociales de los cuidados paliativos. Muchas gracias.

Colofón

No puedo menos de citar aquí el espléndido compendio, titulado Cuidados Paliativos. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos, que acaba de publicar la Secretaría General Técnica del Ministerio de Sanidad y Consumo, destinado a los médicos generales. Su estudio es una obligación moral.