Los códigos de deontología de las profesiones de salud
Gonzalo Herranz, Departamento de Bioética, Universidad de Navarra
Sesión en el Vº Curso de cuidados paliativos.
Grupo de Estudios de Bioética y Ciencias de la Salud
Zaragoza, 10 y 11 de noviembre de 1994
¿Son necesarios los códigos de deontología médica?
La legitimación institucional del código y de la disciplina colegial
La naturaleza democrática de la Organización Colegial
Fundamentación ética de la gestión deontológica colegial
¿Para qué sirve, en realidad, un código deontológico?
Apéndice: Resumen del Código de Ética y Deontología Médica de 1990
El programa de este curso viene a decir claramente que, de las numerosas cuestiones que la Bioética de hoy nos ofrece para reflexionar, las que giran en torno a los Códigos de Deontología se cuentan entre las más interesantes.
Y eso me alegra. Los Médicos y Enfermeras deberíamos ser unos conocedores serios de nuestros respectivos Códigos. En primer lugar, porque por ellos debemos guiar nuestra conducta e inspirar nuestra actuación. Y, en segundo lugar, porque la gente de la calle empieza a tener cada día más curiosidad por la Ética de la Medicina y de la Enfermería. Y cuando la gente de la calle empieza a interesarse por algo, es difícil pararla.
Guiar nuestra conducta, inspirar nuestra actuación. Tengo la impresión de que hoy, por hospitales y ambulatorios, en laboratorios y en centros de diagnóstico, muchos médicos y enfermeras viven como robotizados por la rutina, anestesiados por acostumbramiento a ver sufrir, embrutecida su sensibilidad ética por no tener un momento en el que pararse a pensar en medio de su trabajo agobiante. Con un maravilloso optimismo, alguien ha escrito en el Prólogo del Código Deontológico de la Enfermería Española estas palabras: “Desearíamos que este Código sirviera para tener conciencia de que los valores que manejamos a diario son auténticamente fundamentales: la salud, la libertad, la dignidad, en una palabra, la vida humana. [Este Código] nos ayudará a los profesionales de Enfermería a fundamentar con razones el carácter ético de las decisiones que tomemos”.
Dar razón de nuestros actos, responder a las preguntas de la gente de la calle que cada día está más interesada en cuestiones de ética médica. Leía el otro día un artículo, venido de Estados Unidos, que me está haciendo pensar bastante. Decía, en esencia, que los pacientes tienen ahora dos identidades: son por un lado entusiastas consumidores de todo lo relacionado con la salud; y desean, cada vez con más fuerza, tomar parte en las decisiones de las que depende su vida y su capacidad de gozar de ella. Los pacientes, decía el artículo, quieren saber cada vez más; no se contentan ya con los libros generales del tipo de El Doctor en Casa. Empiezan a invadir las bibliotecas de las Facultades de Medicina. Y no sólo para enterarse de detalles acerca de síntomas, diagnósticos y tratamientos. Al parecer, su interés va también detrás de cosas como la calidad de la atención, el costo de las intervenciones, el acceso a los servicios, los derechos de los pacientes, la ética de la profesión. Que eso esté empezando a pasar en Estados Unidos quiere decir que, dentro de unos años, ocho o diez, tendremos entre nosotros el fenómeno de pacientes y familiares que evaluarán con conocimiento el nivel de nuestro comportamiento profesional.
Me alegra que la gente de la calle conozca y se tome en serio los preceptos que se contienen en los Códigos, pues ello quiere decir que médicos y enfermeras hemos de espabilarnos, despertar a un conocimiento más vivo y a una práctica más consciente de nuestra deontología, pues nuestro trabajo va a ser visto por gente que sabe bien cuales son nuestras obligaciones.
Si hay libros que debieran despertar la curiosidad del público, y más concretamente del enfermo que entra en relación con médicos o enfermeras, esos libros son nuestros respectivos Códigos. En ellos se contiene, públicamente declarada ante la sociedad, la ética de nuestras profesiones, los compromisos morales que hemos anudado con nuestros pacientes, los principios que regulan las relaciones de los miembros de cada profesión entre sí y con los de las otras profesiones de la salud, y nuestras responsabilidades ante la comunidad social. Los Códigos deberían estar en las salas de espera de los centros de salud y de los consultorios privados, en las salas de estar y en los pasillos de los hospitales, para que la gente los leyera y los comentara. Se daría cuenta la gente entonces del alto grado de humanidad y de competencia que pueden esperar de quienes les tratan y de la dignidad y el respeto que ha de informar las relaciones que con ellos establecen quienes cuidan de su vida y su salud.
Estoy convencido de que el mero hecho de que la gente conociera nuestros Códigos operaría un salto de calidad en nuestro trabajo. Entre otras razones porque ya no podríamos seguir ignorándolos tendríamos que conocerlos mejor de lo que los conocemos ahora, tendríamos que repasarlos con mayor frecuencia, consultarlos más a menudo, estudiarlos más a fondo. Y, es de esperar, pondríamos en práctica con más sinceridad y exactitud sus mandatos y consejos. Estoy persuadido de que un conocimiento más extenso y profundo del Código nos haría a todos más exigentes con nosotros mismos y también con los demás; aplicaríamos entonces con más energía las normas disciplinarias, y nuestras profesiones se sacudirían el sanbenito corporativista y ganarían en dignidad y en eficiencia. Es decir, serían todavía más apreciadas por los enfermos, más respetadas por el poder público, y, para médicos y enfermeras, más compensadora, si no en dinero, al menos en valores espirituales.
Pero este convencimiento no parece ser compartido por todos. Que los Códigos profesionales sean necesarios o simplemente convenientes es negado hoy por un sector de los colegiados, pequeño pero ruidoso. Pero aun entre los profesionales que no abjuran del Código respectivo, se da un amplio espectro de actitudes con respecto al interés por conocerlo y practicarlo y son muchos los que ignoran cuáles son sus contenidos y su fuerza moral.
Por eso, creo que es necesario aludir, y lo haré en la primera parte de mi intervención, a la cuestión previa y debatida de si los Códigos son necesarios y si se puede justificar su legitimidad en una sociedad moderna. En la segunda parte, dibujaré en breves trazos el contenido de los Códigos. Terminaré, si hay tiempo, con una breve descripción de las actitudes que, ante los Códigos adoptan los profesionales. El tiempo no dará para más.
¿Son necesarios los códigos de deontología médica?
Antes de entrar en materia, me parece necesario atender a una objeción. Entre algunos domina la idea, que se preocupan de difundir, de que la Deontología profesional es o una antigualla, una especie de fósil ético, o un instrumento político que contribuye a perpetuar un modo de entender las corporaciones profesionales y la sociedad. La promulgación de los códigos de ética va siempre seguida de una clamorosa indiferencia. Son pocos los comentarios que aparecen en la prensa profesional: un par de análisis críticos ponderados y serios; unos cuantos artículos que condenan con dureza ya sea alguno de sus capítulos, ya la totalidad de su articulado o la idea misma del Código. A raíz de la aparición, en abril de 1990, del Código de Ética y Deontología Médica, en una revista médica de amplia difusión, la Junta Directiva de un Sindicato médico declaraba, con típica imprecisión, que el “código deontológico tiene múltiples aspectos posiblemente ilegales y puede dar pie a decisiones anticonstitucionales, lo que pensamos es inaceptable en un estado de Derecho”. Esos colegas son del parecer de que mejor sería que no hubiera ni códigos ni deontología profesional, sino solo regulación legal. Piensan que bastaría una legislación minimalista para asegurar la conducta profesional común.
Esas reacciones obligan a preguntarse: ¿Debe existir y tener vigencia un Código de Ética y Deontología médica? La respuesta podría hacerse muy complicada si lleváramos el tema al complejo y espinoso terreno de la Metaética, para demostrar que, a pesar del nombre, los códigos de deontología no son deontologistas, es decir, no imponen la teoría moral sostiene que el deber es la fuente de la moralidad, que hay que hacer lo que está mandado, pues quienes mandan tienen siempre razón.
Los Códigos no son un producto de escuela, no nacen de la elucubración filosófico-moral. No los ha producido un teórico que, sentado en su gabinete, quisiera regular la práctica ideal de la Medicina. Un Código es como la esencia, lentamente destilada, de la experiencia práctica y de la sabiduría y prudencia de la profesión. En Medicina, tienen su lejano precedente en el Juramento hipocrático y en los consejos, aforismos y normas de los maestros de la antigüedad. Sus primeras formulaciones modernas nacieron de la necesidad de reglamentar las relaciones de los médicos de los hospitales con los enfermos y con los colegas. En el momento de crear la enfermería moderna, Florence Nightingale diseña al mismo tiempo, como formando una unidad indisoluble, los criterios de competencia técnica y las normas de conducta ética de la nueva profesión.
Se puede afirmar hoy, con más fundamento que en cualquier época anterior, que la sensibilidad y la responsabilidad éticas son para el médico y la enfermera algo tan consustancial a su trabajo como lo son su competencia científica y su habilidad técnica. La Ética ha sido, desde su nacimiento hasta hoy, un elemento esencial del ejercicio de las profesiones de salud. Cuando con Hipócrates nació la Medicina científica y, dejando de ser brujería, se cambia en una actividad basada en la ciencia natural, queda, mediante el famoso Juramento, vinculada voluntariamente a un código de exigentes ideales éticos. Justo en el momento en que el médico se hace consciente del poder que sobre el enfermo le confiere la ciencia médica, se obliga a moderar ese poder y se impone, por encima del clima moral que reine en la sociedad de cada momento, ciertos límites éticos que jamás traspasará. La Deontología nace de la necesidad de dar respuesta ética a la confianza que cada enfermo en particular, y la sociedad entera, ponen en las profesiones de salud, en cada uno de sus miembros, en cada médico, en cada enfermera.
Los Códigos no responden sólo a una necesidad interna, institucional de las profesiones de salud. son también una respuesta a ciertas exigencias que vienen de fuera de ellas, de la sociedad. Las corporaciones tienen una responsabilidad pública. Y en esta responsabilidad pública reside, a mi modo de ver, el firme fundamento de la Deontología profesional: si ésta existe, si los Códigos están vigentes, es porque lo reclama, lo exige, la sociedad. Esta quiere que sus miembros enfermos sean tratados por médicos y enfermeras competentes y rectos, con ciencia, para curar o aliviar enfermedad; y con respeto, para tratar a las personas. Y cuando más universal y social se hace la atención de salud, de modo que llega ya hasta el último rincón de la sociedad; a medida que crecen el gasto sanitario, hasta consumir una parte muy cuantiosa del PIB de las naciones; cuando, como ocurre cada vez más, los servicios de salud llegan a estratos cada vez más profundos de la persona y la sociedad; cuando se complican de modo laberíntico las relaciones entre Ministerios de Salud y la profesión médica y la vieja relación bipolar médico-paciente o enfermera-paciente es interferida por la presencia creciente de la burocracia; cuando suceden todas estas cosas, tanto más necesaria y más rica de contenido se hace la Deontología profesional, pues esas nuevas circunstancias crean y amplifican conflictos de enorme envergadura, sobre los que es necesario fijar criterios éticos.
Es impensable que hoy, en una nación moderna, se pueda vivir sin códigos de deontología. Pueden variar en tamaño y contenido; tener carácter de ley pública o de reglamento privado; consistir en un pequeño núcleo de principios muy generales, en torno al que se va disponiendo una jurisprudencia deontológica detallada, o ser un documento completo y cerrado. En cualquier caso, los Códigos de Deontología existen por las mismas razones y en la misma medida por las que existen Códigos de Circulación o de Comercio: porque responden a una profunda necesidad de los hombres.
La legitimación institucional del código y de la disciplina colegial
Vivimos en un tiempo crítico y revisionista, que quiere liberarse del pasado, en el que no está de moda el respeto a los valores morales tradicionales, que afirma con mucha fuerza el autonomismo individualista, que ha derogado las jurisdicciones particulares (militar, eclesiástica). Y, en este tiempo, nos encontramos con que los Colegios de Médicos y Enfermeras, no sólo someten a una normativa ética exigente los servicios que sus colegiados prestan a sus pacientes, sino que disponen del poder de determinar, por medio de la inscripción obligatoria en el Colegio y la suspensión disciplinaria, quienes quedan autorizados a ejercer la profesión y a quienes se les prohíbe hacerlo.
¿Qué tiene de particular la Deontología colegial que sobrevive en una época bastante contraria a la imposición social de valores éticos? A mi modo de ver, tienen la particularidad de emanar de una institución muy específica y de ser legitimados por ella.
La naturaleza democrática de la Organización Colegial
En la portada de los Códigos se ve a las claras quienes son sus autores: la Organización Médica Colegial y la Organización Colegial de Enfermería. ¿Quiénes son estas Organizaciones? Por no entrar en detalles que podrían resultar tediosos, me basta ahora con apuntar un dato: son organizaciones democráticas, pues así lo exige en artículo 36 de nuestra Constitución: que tengan una estructura interna y un funcionamiento democráticos. En los propios Estatutos generales se autodefinen como estructuras democráticamente constituidas, con carácter representativo y personalidad jurídica propia. De ahí brota su fuerza moral.
Desde una perspectiva ético-jurídica, se ve que son dos los puntos en que se apoya el armazón democrático-representativo de las Organizaciones Colegiales: el mecanismo electoral por el que se cubren los cargos directivos de los Colegios y del Consejo General; y la atribución de la soberanía suprema de la Organización a las respectivas Asambleas Generales, las de cada Colegio y la propia del Consejo General. En uno y otro aspecto, electoral y asambleario, todos sus colegiados están llamados a participar, es decir, tienen a la vez el deber y el derecho de participar. Todos los colegiados son iguales. Todos son elegibles para los cargos propios de la Junta Directiva si cumplen los requisitos básicos (ser español, estar colegiado, ejercer la profesión y no haber incurrido en prohibición o incapacidad legal o estatutaria). Todos tienen igual derecho a participar en las correspondientes Asambleas Generales, que son, en su respectivo ámbito, los órganos supremos de la representación corporativa, y que toman sus acuerdos por mayoría de votos. Tales decisiones, si son correctas desde el punto de vista procedural y conformes a los Estatutos Generales, vinculan a todos por igual, directivos y colegiados. En la corporación colegial, el pueblo es soberano. Los directivos son sus delegados para cumplir un doble mandato: hacer que se observen las normas estatutario-deontológicas, y desarrollar y cumplir los acuerdos de las Asambleas.
Las Organizaciones Colegiales son, como toda institución democrática, un simple reflejo del compromiso institucional de sus miembros: éstos son la institución y la institución es ellos. La fortalecen con su participación activa y la enriquecen con el legítimo pluralismo de sus opiniones. La debilitan hasta el marasmo con su indiferencia y su abstención.
Una de las finalidades de las Organizaciones Colegiales es la promoción y desarrollo de la deontología codificada. La norma de colocar la deontología en el renglón primero de la agenda colegial no es resultado de las gestiones más o menos clandestinas de una camarilla que manipule el poder, ni la redacción del Código es una maniobra sectaria o perpetrada a oscuras. Los Códigos han de ser resultado de una seria y participada discusión en la que todos han de tomar parte: en una fase preliminar, directa e inmediatamente cada uno; en otra, a través de sus representantes legítimos, siguiendo unas pautas que en nada se distingue a la que se usa en una sana y correcta legislación democrática.
Fundamentación ética de la gestión deontológica colegial
No hay unanimidad acerca de cuál es el fundamento último en que se asienta la deontología colegial, y, en general, el estatuto jurídico de las organizaciones profesionales. Se trata de una cuestión muy compleja, en la que se entremezclan cuestiones de derecho constitucional, de política social y de ética comunitaria. En años recientes, en España y fuera de ella, este tema se ha discutido de modo apasionado en instancias profesionales, en plataformas políticas, en altos tribunales de justicia. No es fácil hacer una síntesis de los puntos de vista encontrados. Creo que acercarnos al problema desde una perspectiva histórica nos puede ayudar a comprender sus términos.
Los Códigos de conducta profesional, los organismos que se encargan de promulgarlos, y las instancias que se ocupan de la vigilancia y acción disciplinaria, son el resultado de una larga evolución histórica y doctrinal que ha durado más de dos mil años. Ya aludí antes al largo proceso de selección y codificación de normas y criterios con que los médicos, de modo espontáneo al principio y ya institucionalizado después, han querido y siguen queriendo autorregular la práctica de la profesión. Ha habido también una evolución de las respuestas que la sociedad ha ido dando a sus relaciones con los médicos: una historia en que se entrelazan las concesiones (de derechos, privilegios y jurisdicciones especiales) con las exigencias y responsabilidades (éticas, jurídicas, de calidad de servicios).
Es lógico que existan, de unos países a otros, fuertes diferencias en lo que respecta a la extensión e intensidad de la autorregulación ética de la profesión médica. Esa autorregulación ha llevado, en los dos últimos siglos, un curso diferente en los países anglosajones y en los países que han moldeado su derecho sobre el código napoleónico. Pero, en todo caso y reduciendo la cuestión a sus términos más generales, se puede decir que la codificación deontológica nació y ha ido creciendo como resultado de un pacto social: la sociedad ha entregado a la corporación profesional la potestad exclusiva de conceder, a quienes reúnan las debidas cualificaciones, la licencia para practicar la Medicina, a condición de que la misma corporación estableciera las reglas éticas para el ejercicio competente y correcto de la profesión y se encargara de garantizarlas mediante la aplicación de la disciplina colegial.
En cierto modo, un código de deontología es una guía de conducta profesional que contiene los compromisos éticos que los profesionales contraen públicamente con la entera sociedad, para garantizar a todos un adecuado nivel de calidad de sus servicios profesionales. De ese intercambio paccionado de concesiones y garantías entre sociedad y corporación profesional deriva, de un lado, el carácter público del Código y del sistema de disciplina profesional que le es anejo, y, de otro, el reconocimiento privado y en conciencia por parte de cada colegiado de que su libertad y autonomía profesionales han de moverse dentro de las coordenadas éticas establecidas por el Código. Ahí se legitiman la Corporación y el Código: de ese compromiso social nace la deontología codificada.
El artículo 3 del Código médico y la Sexta de las Disposiciones Adicionales del Código de la Enfermería española adjudican a los respectivos directivos la responsabilidad de velar por la promoción y desarrollo de la deontología profesional, a la que han de prestar una atención preferente y cuyas normas han de cumplir de modo ejemplar. Tal compromiso es parte principal de la respuesta que las Organizaciones Colegiales dan a la sociedad española a cambio de su propia existencia y de sus derechos y poderes. Ese compromiso les confiere, con una plena capacidad jurídica, el poder de representar en exclusiva a la profesión; la potestad de ordenar en el ámbito propio la actividad profesional de los colegiados y la defensa de sus intereses profesionales. A estos derechos y privilegios, la corporación responde con un compromiso solemne de cumplir los fines para los que ha sido constituida: la salvaguardia y observancia de los principios deontológicos y ético-sociales de la profesión y de su dignidad y prestigio; la promoción, por todos los medios a su alcance, de la constante mejora de los niveles científico, cultural, económico y social de los colegiados; y, por último, la colaboración con los poderes públicos en la consecución del derecho a la protección de la salud de todos los españoles y la más eficiente, justa y equitativa regulación de la asistencia sanitaria.
Estos son los contenidos del pacto social sociedad-organización colegial. Al encargo que la sociedad hace a los médicos y enfermeras, organizados en corporación, de que son sólo ellos quienes puedan ejercer legítimamente, las corporaciones se comprometen a exigir calidad técnica y ética al trabajo profesional de sus miembros. Este deber ha de ser desempeñado con responsabilidad y diligencia, tal como proclama el artículo 2 del Código de Enfermería y el artículo 3 del Código médico.
Podemos captar mejor la filosofía que subyace a estos artículos, si consideramos las líneas generales de la Declaración de Madrid sobre Autonomía y Autorregulación profesionales, de la Asociación Médica Mundial. Se aducen en el preámbulo de la Declaración las dos razones que han aconsejado su adopción: la importancia que la autonomía y la autorregulación tienen para la profesión médica en todo el mundo, y la viva percepción de los problemas y obstáculos que, en todas partes, se oponen a ellas. Se establece, en los primeros puntos del documento, que el motivo nuclear de la autonomía profesional consiste en la necesidad de garantizar a todos que el médico pueda emitir, al atender y tratar a sus pacientes, su juicio profesional con toda libertad. La autonomía profesional, además de ser un componente esencial de la atención médica, es también un beneficio que se debe al paciente. Por ello, la Asociación Médica Mundial y las asociaciones médicas nacionales han de empeñarse en mantener y garantizar dicha autonomía.
Fundamentada así la autonomía, surge como una consecuencia inevitable la necesidad de la autorregulación profesional. Esta debe existir con independencia de las normas legales o de otro tipo que se imponen a los médicos. “Paralelamente a esas normas, -dice la Declaración- la profesión médica asume la responsabilidad permanente de autorregularse. El propósito primordial de todo sistema de autorregulación es mejorar la calidad de la atención prestada y la competencia del médico que presta dicha atención. Sólo los médicos tienen la experiencia necesaria para hacer las evaluaciones oportunas y para asegurar la calidad y la competencia de la atención prestada por otros médicos”. La Declaración alude a la necesidad de mejorar la práctica médica mediante dos funciones: la investigación científica que se ajuste a las normas éticas, y el control del gasto de salud para garantizar una prestación equitativa y eficiente de los servicios médicos. “El control del gasto médico -concluye esta parte de la Declaración- no puede ser invocado como pretexto para negar a los enfermos los servicios médicos que necesitan. Pero tampoco debe permitirse el abuso de tecnología, pues no sólo aumenta el costo de la atención médica, sino que impide el acceso a ella de quienes verdaderamente la necesitan”.
Viene a continuación la parte que más nos interesa de la Declaración. Se insiste, por una parte, en la necesidad de ejercer la disciplina profesional: “Las actividades y la conducta profesionales de los médicos deben estar siempre dentro de los límites señalados por los códigos de ética profesional vigentes. Las violaciones de la ética deben ser corregidas rápidamente. Es ésta una responsabilidad que las asociaciones médicas nacionales deben cumplir efectiva y eficientemente mediante las acciones oportunas”. Y se insta a las organizaciones médicas a divulgar en la sociedad la naturaleza y eficiencia de la jurisdicción deontológica: “La Asociación Médica Mundial y las asociaciones nacionales deben también dar a conocer al público general la existencia de un sistema efectivo y responsable de autorregulación por parte de la profesión médica del país respectivo. El público debe saber que puede confiar en tal sistema en lo que se refiere a la evaluación justa y objetiva de los problemas del ejercicio de la Medicina y de la atención y tratamiento de los pacientes”. La Asociación Médica Mundial estima que es necesario ganar día a día la confianza del público, porque esa confianza es la única protección eficaz contra la expansión del intervencionismo del Estado. “Una conducta profesional responsable, a nivel individual, y un sistema eficiente de autorregulación a cargo de la asociación médica de cada país son medios indispensables para asegurar al público que los pacientes puedan recibir una asistencia médica de calidad, prestada por médicos competentes”.
Los Códigos son documentos legítimos. Cierto. Pero,
¿Para qué sirve, en realidad, un código deontológico?
Pienso que, desde el punto de vista de la teoría ética, la Deontología médica no tiene nada de particular. Ni la Medicina ni la Enfermería necesitan una ética sui generis. A enfermeras y médicos les obliga la ética común. Hay, sin embargo, Códigos porque se dan al menos dos circunstancias prácticas que lo aconsejan y que justifican la existencia y vigencia de los códigos deontológicos.
En primer lugar, a médicos y enfermeras se nos presentan en la práctica, de modo repetido, ciertas cuestiones morales. Para facilitarnos la rápida y prudente solución de esos problemas, se han ido codificando las respuestas pertinentes, consideradas como más congruentes con el ethos profesional del momento.
En segundo lugar, aunque a todos nos obliga la Ética común, la gente con quienes tratan médicos y enfermeras no son gente común. La relación con los enfermos no es una relación equilibrada, simétrica. Médicos y enfermeras disponen cada día que pasa de técnicas y conocimientos más eficaces y complejos, que aplican a hombres debilitados por el dolor, la enfermedad o el miedo a la minusvalía o a la muerte. Esto da a médicos y enfermeras una posición de ventaja de la que les sería muy fácil abusar. Por eso, su conducta ha de ser regulada y moderado su poder, y para eso hay en los Códigos algunas cláusulas que pueden disuadir al médico y a la enfermera de emprender acciones faltas de fundamento científico o de rectitud moral.
Lo más propio, sin embargo, de los Códigos de Deontología es, más bien, invitar a una conducta exigente, a una conciencia delicada. Por encima de la moralidad mínima que la sociedad impone mediante la legislación, por encima del plano de la tolerante o incluso permisiva legalidad civil, la Deontología impone una ética de moralidad elevada que incita a hacer buen uso de los privilegios que la sociedad ha concedido a los profesionales de la salud, al tiempo que les previene contra la tentación de abusar de su poder.
Así, pues, los Códigos, son, por una parte, sencillos recetarios para la solución de conflictos éticos más o menos típicos. Pero son, sobre todo, normas para inspirar un comportamiento moral más exigente, una conducta que está sensiblemente por encima de la moralidad social que marcan las leyes. La Deontología impone deberes morales, deberes que jamás podrán ser impuestos por ley: ¿quién podrá, por ley, obligarme a perder el sueño pensando en cual será la solución del problema que me presenta un paciente, o a ser más estudioso o más compasivo, o a velar con más celo al lado de un enfermo en situación crítica, o a respetar con máxima delicadeza la dignidad personal y corporal de mi paciente, sus convicciones, sus aspiraciones, sus derechos no codificados, su tiempo? Los preceptos, positivos o negativos de los códigos, sus mandatos o prohibiciones, están, ciertamente, para limitar nuestro poder, potencialmente abusivo, pero están, sobre todo, para impedir que nuestra sensibilidad moral se encallezca y podamos alguna vez justificar como norma de conducta aceptable el seguir una línea de mínimo esfuerzo.
¿Cómo reaccionan los médicos y las enfermeras ante su respectivo Código? Que yo sepa, no se ha estudiado en serio el tema. No sé si se dan actitudes diferentes entre unos y otras. Conozco mejor lo que ocurre entre médicos. Y puedo concluir que hay base suficiente para sostener que entre los médicos se dan unas pocas actitudes típicas ante el Código. Las describiré en cuatro trazos.
Está muy extendida la actitud que podría designarse como ignorancia benigna. Son muchos los médicos que piensan que, en eso de la ética, lo que realmente vale es tener buen sentido moral y el deseo general de ser una buena persona. Con eso y la prudencia y la experiencia que van dando los años de trabajo honrado, basta para salir airosos de los problemas que puedan presentarse y para cumplir con ejemplaridad los deberes que impone la buena práctica profesional. Dudan de que leer el Código o un libro de Ética médica le ayude a mejorar a nadie. Piensan que ya hay bastante técnica en Medicina para atreverse a tecnificar, a formalizar, la ética.
Hay otros médicos, y no son pocos, que se declaran escépticos sobre el valor de la Deontología codificada. Unos son escépticos de la variante nostálgica, que echan de menos los viejos tiempos, cuando no había Código de Deontología ni falta que hacía, porque los buenos médicos eran buenos por instinto y los malos, unos pillos sin remedio, por los que la Deontología nada podía hacer por ellos. Otros son escépticos duros, escépticos en sentido epistemológico: piensan que eso de la Ética es asunto demasiado subjetivo e incierto, que toda doctrina choca con la fragilidad moral del médico y de la sociedad, y que la vida profesional misma lleva poco a poco a encallecer la conciencia. Opinan que, tal como van las cosas, la Deontología tiende a consolidarse como hipocresía institucional. No se sienten felices con las normas escritas: para ellos, el Código es papel mojado, pues sus artículos, ignorados u olvidadas, son burlados cuando conviene, y cuando conviene son invocados para defender ciertos privilegios. Son, por desgracia, cada día más numerosos los escépticos entre los médicos jóvenes, que no han recibido educación deontológica en la Facultad, pero que han encontrado, durante la formación posgraduada, un ambiente éticamente cínico.
Hay, por último, una pequeña y ruidosa fracción de médicos que ante el Código muestran un rechazo sin matices. Sus razones, más que éticas, son ideológicas. Y están en los dos extremos del espectro político. Unos pretenden obtener con la hibernación de la Deontología la autonomía absoluta del médico que podría entonces campar por sus respetos en una sociedad abandonada al laissez-faire moral. Paradójicamente, este es el tipo de moralidad que subyace al proyecto de ley de Colegios profesionales que anda circulando por Madrid. Otros persiguen como objetivo final la derogación del Código, para favorecer así la sumisión política del médico a un rígido sistema sanitario de monopolio estatalista. El Código se presenta para unos como un obstáculo a la amoralidad capitalista; para los otros, como un escollo para la proletarización del médico y la manipulación de la Medicina como instrumento para la revolución social.
Creo, y con esto acabo, que deberían ser más los médicos (y ¿las enfermeras, también?) que, repudiando estas actitudes de benigna ignorancia, de escepticismo y de rechazo, pensaran que cabe ante la Deontología una actitud más sincera, hecha de conocimiento reflexivo, crítica constructiva y aceptación consciente.
Quiero terminar con un mensaje optimista. Estoy seguro de que, en medida cada vez mayor a medida que pasen los años, los enfermos se irán haciendo conscientes de sus derechos y de su fundamental derecho de ser tratados con respeto ético, con ética dignidad. Muchos de ellos estudiarán los Códigos de Deontología y eso nos ayudará a cumplirlos. Me gustarían que fueran personas, enfermos y allegados, que tuvieran un concepto amable, esperanzado y cordial de la Deontología codificada, que supieran reclamar su cumplimiento con inteligencia y humor. Que hicieran estudiar el Código a enfermeras y médicos, tan apresurados siempre, y les hicieran caer en la cuenta de su fuerza inspiradora. Me encantaría que los enfermos que acuden a ambulatorios y hospitales supieran recordarles a los médicos y enfermeras que es en el Código donde se pueden encontrar las fórmulas más eficaces para hacer la revolución que la Medicina de hoy necesita.
Muchas gracias.
Apéndice: Resumen del Código de Ética y Deontología Médica de 1990
Este apartado se incluyó en el guion de la conferencia como material para el diálogo final de la sesión
Ya es hora de hablar del Código en sí, de su contenido. El nuevo Código español aparece como una sucesión, no del todo ordenada, de 13 capítulos más un artículo final. Carece de la clásica división en Títulos y Capítulos que tienen los Códigos de muchos otros países, en los que se distinguen ciertos grandes sectores titulados Deberes generales, Deberes hacia los enfermos, Relaciones interprofesionales, etc. En nuestro Código, tras la obligada referencia preliminar a la definición y ámbito de aplicación de que trata el Capítulo I, se nos instruye en el Capítulo II acerca de algunos Principios generales del ejercicio profesional. Las relaciones del médico con sus pacientes es el tema preferente de varios capítulos: del III, que lleva precisamente ese título; del IV, que regula el secreto profesional; del V, que trata de las normas de calidad de la atención médica; y del VI, que engloba los criterios éticos relacionados con la reproducción y con el respeto a la vida humana y a la dignidad de las personas.
Las relaciones interprofesionales son tratadas en dos capítulos: el VII que regula las de los médicos entre si, y el VIII, las del médico con los otros profesionales de la salud.
Las reglas éticas sobre publicidad se dan en el Capítulo IX. Las normas sobre publicaciones profesionales ocupan el Capítulo X, un capítulo muy original, por cierto, incluido por primera vez en un Código de Deontología médica. Las obligaciones del médico para con la Organización Médica Colegial son la materia del Capítulo XI, mientras que las relaciones con las instituciones de cuidados de salud o con las instancias públicas ocupan el Capítulo siguiente. El Capítulo XIII y último está dedicado a tratar de los honorarios profesionales. El Artículo final señala la obligación de revisar, al menos cada dos años, el texto del Código y de actualizarlo para que sea útil y fiel a los principios que han de inspirar la conducta profesional.
En contraste con lo que ocurría antes, el texto del Código, en su actual edición, sólo va precedido de dos documentos: el Juramento hipocrático y la Oración de Maimónides. Las ediciones precedentes llevaban un aparato documental complementario más abundante. En edición especial, sin embargo, se incluyó un apéndice documental mucho más extenso: Documentos fundamentales del Comité Permanente de los Médicos de la CE, de la Conferencia Internacional de Ordenes Médicas, y, sobre todo, de la Asociación Médica Mundial.
¿Cuáles son los rasgos más salientes del articulado del Código?
A mi modo de ver, la fundamentación de la relación médico-paciente en el respeto de la persona humana, un respeto que, para funcionar bien, ha de ser recíproco. El respeto del médico por su paciente se especifica en el reconocimiento de la especial dignidad del hombre enfermo; en la condena de cualquier tipo de discriminación hacia el paciente en virtud de su nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o condición personal o social; en el anteponer los intereses del paciente a los propios del médico; en la afirmación del deber de no dañar intencionadamente al enfermo; en el deber altruista de atender en caso de urgencia, epidemia o catástrofe, aun a costa de arriesgar la propia vida; en la asunción de los deberes sociales de obtener el mayor rendimiento de los medios que la sociedad pone a disposición del médico y de promover la salud comunitaria. Paciente y médico deben respetar mutuamente la libertad de elección que cada uno de ellos tiene; han de colaborar en la búsqueda de la máxima calidad posible de la asistencia sanitaria y están obligados a denunciar sus deficiencias. El paciente respetará la libertad de prescripción del médico, aceptará su objeción de ciencia o de conciencia; y uno y otro practicarán el desacuerdo educado cuando sus puntos de vista no coincidan acerca de lo que conviene hacer.
El respeto médico tiene muchas más manifestaciones y el Código las detalla: la confianza mutua que se logra mejor gracias a la libertad de elección; la abstención de imponer las propias convicciones; el deber de respetar la intimidad personal y corporal del paciente, que no pueden ser invadidas gratuitamente; la obligación de continuar los cuidados iniciados, el cumplimiento del derecho de los pacientes a recibir información sobre el diagnóstico, tratamiento y, en la medida de lo posible, el pronóstico de la enfermedad; la obtención del consentimiento informado del paciente para la práctica de intervenciones diagnósticas y terapéuticas de cierto riesgo; la obligación de certificar verazmente; la de llevar al día las fichas o historias clínicas y protegerlas contra la curiosidad de extraños. La dignidad del paciente ha de ser respetada mediante la pulcritud y decoro del consultorio, su buen equipamiento, y la puntualidad con que es atendido cuando acude a él.
La guarda del secreto profesional es objeto de un capítulo entero, pues, a los preceptos clásicos sobre su custodia y derogaciones legales y éticas, se añaden los que se han de aplicar en las circunstancias mucho más complejas de la asistencia médica en los hospitales, de los mecanismos administrativos de control, y de las posibilidades de la informatización de datos y protocolos clínicos.
El Código de prescripciones sobre la calidad de la atención médica, tanto en lo técnico como en lo humano. Impone el deber de ciencia, de estar al día, mediante el estudio y la educación continuada. Obliga al médico a disponer de las condiciones técnicas y morales necesarias para que pueda actuar con independencia y responsabilidad. Establece normas acerca de las llamadas Medicinas alternativas, y obliga a los colegiados que las practican a evaluar honradamente sus resultados, a fin de discernir el grado de efectividad que poseen. Condena lógicamente el Código el charlatanismo, los modos falsificados de practicar la Medicina y la asociación de médicos con curanderos o con quienes, sin ser médicos, ejercen ilegalmente la profesión.
Las normas sobre respeto a la vida y la dignidad de la persona se contienen en un denso y heterogéneo capítulo en el que se engloban principios de gran trascendencia. Se declara que no hay ningún periodo de la vida humana que no merezca el respeto del médico. La vida humana ha de ser respetada desde su mismo comienzo: al ser humano embriofetal enfermo se le ha de tratar de acuerdo con los mismos criterios con que se trata a los demás. El médico informará a los pacientes que lo soliciten sobre los problemas relacionados con la transmisión de la vida humana, a fin de que puedan decidir con suficiente conocimiento y responsabilidad. Se destaca la dignidad ética del médico que se abstiene de practicar el aborto, pero se reconoce la anulación de los mecanismos disciplinarios ante el aborto legal. La ley ha anulado a la ética del respeto a la vida. Se condena de modo absoluto la eutanasia, pero, al mismo tiempo, se condena con energía el encarnizamiento terapéutico y se destaca la dignidad profesional y ética de la Medicina paliativa. Se regula la realización ética de los trasplantes. Se condena la participación del médico en actos de tortura y su cooperación a tratos crueles, inhumanos y degradantes, y se le impone la obligación de denunciarlos. Se dan normas al médico para que pueda compaginar, cuando entran en conflicto, su obligación de respetar la libertad de los pacientes y el deber de preservar sus vidas en casos de intento de suicidio, huelga de hambre o rechazo de tratamiento. Se consagran también las reglas éticas que sobre investigación biomédica están contenidas en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.
Se desarrollan con cierta amplitud la deontología de las relaciones de los médicos entre sí, en torno a los conceptos fundamentales de confraternidad e igualdad: el trato mutuo deferente, respetuoso y leal; la defensa del colega injustamente injuriado; la abstención de criticar despectivamente al compañero; el modo de dirimir las diferencias de opinión científica o profesional; la obligación de denunciar al colega que quebranta las normas deontológicas o que es incompetente; la obligación de sustituir al colega impedido; el carácter ético de las relaciones jerárquicas y los criterios deontológicos para la constitución de grupos o equipos de médicos, de modo que se impida el abuso de unos colegas sobre otros. Se trata también de las relaciones de los médicos con los miembros de las otras profesiones de salud, relaciones basadas en la mutua estima y respeto, tanto de las personas como del ejercicio independiente y competente de las correspondientes funciones.
El Código prescribe normas sobre la publicidad para que sea conforme a la dignidad de la profesión y no degenere en reclamo comercialista. Dedica un capítulo a la ética de las publicaciones científicas y profesionales, pues éstas juegan hoy un papel decisivo en la educación continuada de los colegas y en la promoción profesional y académica de su autor. Se condenan las diversas formas de criminalidad en publicación científica.
Por primera vez, se define en el Código la conducta ética del colegiado en relación con la Corporación médica y se detallan algunos rasgos del comportamiento ético de los Directivos de los Colegios y del Consejo General.
Finalmente, el Código da criterios para la actuación ética de los colegiados que trabajan en situaciones especiales: médicos asalariados, funcionaros, o peritos. Y se cierra con unas normas sobre la ética de los honorarios profesionales. El artículo final obliga a la revisión periódica del Código para ponerlo al día y hacerlo más eficaz en la promoción y desarrollo de los principios éticos que han de informar la conducta profesional.