La enseñanza de la ética y la deontología médica a nivel pregraduado
Gonzalo Herranz. Departamento de Bioética, Universidad de Navarra
Ponencia en el Congreso de las Comisiones Deontológicas Colegiales: Enseñanza de la Ética y la Deontología médica
Valencia, 1992
2. El nuevo currículum, un punto de inflexión
3. El efecto perdurable de los estudios del currículum de la Licenciatura
4. El ideal inalcanzable de la Bioética
5. Legitimidad de la Deontología institucional como materia de un curso de Deontología médica
II. El regreso de la ética y deontología médica de su largo exilio docente
1. El Código, un vademécum de sabiduría práctica
2. La aceptabilidad del Código
3. ¿Puede ser el Código soporte digno de la Deontología médica del plan de estudios?
IV. Las responsabilidades de la deontología institucional
Dentro de la primera Ponencia sobre “Enseñanza de la Ética y la Deontología médica”, me corresponde tratar de la fase pregraduada. En mi intervención me guiaré por un propósito dominante: recomendar el Código de Ética y Deontología médica de la Organización Médica Colegial como elemento nuclear de la enseñanza de la Deontología médica a los estudiantes de la Licenciatura de Medicina.
Me apresuro a señalar que tal recomendación tiene el tono de una oferta, no el de una exigencia. Porque soy consciente de que el simple enunciado de la Ponencia de esta mañana podría levantar suspicacias, e incluso provocar rechazos, en el sector académico. Alguien podría interpretar, erróneamente, la reflexión de nuestro Congreso acerca del papel que la Deontología profesional debe ocupar en el plan de estudios de la Licenciatura médica como una reivindicación injustificada de un territorio que no nos pertenece, tanto más cuanto más excluyentes fueran sus ideas hacia la Deontología colegial: hacia sus prescripciones tal como se contienen en el Código o hacia las iniciativas docentes que puedan emprender los Colegios o los miembros de las Comisiones de Deontología.
Facultades y Colegios de Médicos tienen, unas y otros, cada uno, su camino propio e independiente, pero son instituciones que, en lugar de seguir profesándose como hasta ahora una respetuosa ignorancia recíproca, están llamadas en el futuro a relacionarse más estrechamente, a buscar modos de cooperar en empresas de interés común. La enseñanza de la Ética y Deontología médica es una de ellas.
Me parece que las fronteras están bien definidas: la docencia pregraduada es competencia primaria de las Universidades y de sus Facultades de Medicina. Los Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial, por su parte, limitan la jurisdicción de ésta a los Médicos colegiados. Nada parece, en principio, que tengan que ver los Colegios con los estudiantes de Medicina y su educación: en todo caso, expresar su opinión cuando le fuera solicitada por la autoridad competente sobre los temas preceptivamente señalados. Es, sin embargo, una realidad muy fácil de comprobar, que los estudiantes de Medicina tienden, en altísima proporción, a convertirse en Colegiados: esa continuidad estudiante-colegiado constituye, a mi modo de ver, un fundamento moral, que no jurídico, sólido y suficiente para justificar que la O.M.C. tenga un interés, vivo y legítimo, en la primera formación deontológica que, en el curso de sus estudios académicos, reciben los futuros colegiados. Interés que se concreta específicamente en dos puntos: que esa enseñanza se imparta de hecho, es el primero; que se haga en armonía con la Deontología colegial, es el otro. La O.M.C. puede aducir un título válido para tal interés: ha asumido ante la sociedad, como una de sus responsabilidades primordiales, la de salvaguardar y hacer observar los principios deontológicos y éticosociales de la profesión médica tal como se contienen en los Estatutos Generales de la O.M.C. y en su Código de Ética y Deontología médica.
Es, de este espíritu, de donde arrancan las consideraciones que siguen.
2. El nuevo currículum, un punto de inflexión
El nuevo plan de estudios para la obtención del título de Licenciado en Medicina tiene, entre sus numerosas innovaciones, una que para nosotros presenta un interés relevante: el restablecimiento de la enseñanza de la Ética médica. Todas las Facultades han de ofrecer a sus estudiantes, a partir del curso académico 1993-1994, un programa formalizado de Ética Médica. El carácter general del currículum publicado en el Boletín Oficial no permite definir muchos aspectos concretos: son las Facultades quienes han de establecer los detalles específicos, tales como la ubicación de la disciplina en el plan docente, la extensión del programa, el componente práctico de la nueva asignatura, y otros más, entre los que cabe la posibilidad de dedicar alguna enseñanza optativa a temas de carácter ético-deontológico.
La reposición de Ética médica en el curriculum de estudios se produce después de casi veinte años de estar ausente en la educación de los futuros médicos. Es muy difícil calcular en qué medida esa carencia formativa haya podido contribuir a la baja de estimación general que hacia los problemas éticos de la Medicina se da entre los más de 110000 médicos que se licenciaron desde 1975, que constituyen la mayoría de la demografía médica española. Goza entre ellos de poca popularidad lo deontológico -y, en general, lo corporativo- tanto en su estimación individual, como en el ambiente de las instituciones sanitarias en que trabajan. No será fácil poner remedio a la indiferencia de todas esas promociones de médicos hacia la O.M.C. y su Código de Ética y Deontología médica, pero es tarea digna del máximo esfuerzo, de la que tratará dentro de unos momentos el Profesor Diego Gracia, en la segunda parte de esta Ponencia. Lo que nos concierne de modo inmediato es ver como aprovechamos la oportunidad que nos brinda la reimplantación de la Ética médica en el plan de estudios. ¡Ojalá sea punto de partida para un futuro prometedor!
3. El efecto perdurable de los estudios del currículum de la Licenciatura
Quiero recordar un hecho en el que hacemos poco hincapié, pero que avala, de algún modo, la conveniencia de que la Deontología profesional forme el núcleo de la disciplina de Ética médica del curriculum de la Licenciatura: que la formación recibida en el periodo de la Licenciatura, a pesar de sus innegables insuficiencias, tiende a crear hábitos intelectuales y actitudes morales de larga duración. Me parece que en nuestros años de Facultad todos hemos adquirido, en mayor o menor medida, conocimientos y destrezas que pertenecen a dos ámbitos diferentes: por un lado, los datos científicos y el modo de manejarlos; por otro, las actitudes éticas. Es casi paradójico que no sean lo más permanente los datos concretos de las ciencias básicas o de la patología y la terapéutica que, en cantidad ingente han sido objeto de una enseñanza deliberada y programada por parte de los profesores y que han de ser comprendidos, o al menos memorizados, por el estudiante, con vistas a pasar los exámenes. Hoy ocupan casi el cien por ciento de la capacidad de aprendizaje del alumno, pues la Prueba selectiva para acceder a las plazas de Médicos Internos y Residentes, el examen MIR, los hace supremamente decisivos. Una buena parte de esos datos -unos porque el progreso de la ciencia los vuelve caducados, otros por ser irrelevantes para la especialidad médica escogida- será arrinconada como memoria inservible o se irá olvidando en breve plazo mediante un proceso de borramiento por desuso. Lo que el paso por la Universidad nos presta de valor permanente son cosas que no suelen enseñarse de modo deliberado, cosas difíciles de transmitir mediante la lección formal o el estudio de los libros de texto, que se adquiere ad libitum, mediante un proceso que debe más a la afinidad y la emulación que a la docencia programada. Son cosas como el hábito del estudio crítico, el de plantearse problemas y tratar de resolverlos, el respeto hacia las personas, que aprendemos de algunos profesores o que nos enseñan algunos compañeros: unas se deducen del modo de expresarse un profesor; otras, se descubren en el modo de conducirse un docente delante de los enfermos; otras se adquieren por la mera convivencia.
No se tiene hoy mucha confianza en el valor de la influencia del carácter sobre el carácter, en el valor del ejemplo, como vehículo de la formación ética y humana de los estudiantes. No todos se dejan influir. Son pocos los que eligen a un profesor como modelo ético. Por falta de sensibilidad, o de idealismo, o de una verdadera vocación, se debilita o no se produce el impacto, más o menos explícito, de los gestos éticos, del estilo humano de los docentes mejor dotados para actuar como modelos. Más aún, son muchos los docentes jóvenes que deliberadamente se abstienen de ejercer como agentes éticos. Por éstas y otras razones, hay que concluir que el ejemplo y la influencia ambiental son insuficientes para ofrecer a todos los estudiantes una formación deontológica básica. Por eso, la enseñanza formal de la Ética y Deontología médica, en razón de su específico carácter moral, puede actuar como puente que facilite el tráfico entre esos dos mundos, entre esas dos culturas, de la ciencia objetiva y de las virtudes personales, y así ayudar a los estudiantes a descubrir el universo de los valores éticos y profesionales.
Se plantea frecuentemente, entre los docentes de Ética médica, la pregunta de si, en contraste con el ejemplo y el ambiente, el haber estudiado Ética y Deontología hace diferente, se supone que mejor, al médico, si ejerce un efecto práctico y duradero en su conducta profesional. Ya aludí al hecho de que decenas de miles de médicos españoles, licenciados en los últimos tres o cuatro lustros, trabajan en todos los campos y modalidades de la práctica médica, sin haber recibido una educación formal en la materia. Nadie ha medido su nivel de conducta ética ni la ha comparado con la de los médicos de épocas precedentes. No hay datos que demuestren si la enseñanza de la Ética y Deontología médica tiene un efecto mensurable sobre la conducta de los médicos. Parece enormemente difícil, por no decir imposible, diseñar una investigación bien controlada para determinar si se dan diferencias, y cuáles son, en el comportamiento de los médicos ignorantes o conocedores de la Deontología. Pero, como señala agudamente Pellegrino, carecemos también de datos fiables acerca del papel que juegan otros componentes, al parecer imprescindibles, del plan de estudios en la conducta científica del médico. No se ha demostrado por nadie si existe una correlación entre la enseñanza de la anatomía o de la bioquímica y la calidad científica de la práctica médica. La composición del plan de estudios se basa, hay que admitirlo, en suposiciones muy sensatas, razonables y ponderadas, pero que, en el fondo, son otros tantos actos de fe: todos estamos convencidos de que la buena Medicina ha de estar basada en el método científico y que desvincular la Medicina de su compromiso de ciencia sería una pérdida irreparable, que provocaría su regresión a formas marginales y heterodoxas. De modo análogo, podemos aceptar como axiomática la noción de que el conocimiento serio y la adopción sincera de una conducta ilustrada por la Deontología médica favorece un ejercicio más recto y competente de la Medicina. Si bien el haber estudiado Ética no le garantiza a nadie el llevar una vida virtuosa, es innegable que, si ese estudio proporcionara la capacidad de formar racionalmente la propia conciencia, sus efectos prácticos a nivel de vida moral serán profundos y duraderos.
Se puede, por tanto, sospechar que la enseñanza específica de la Ética y la Deontología podría suponer una gran ayuda a los estudiantes. Cuando, terminados los estudios, inscriben su nombre en la lista de los colegiados, quedan investidos, de la noche a la mañana, de todos los derechos y de todas las obligaciones que concede o impone la colegiación. Se encuentran casi de golpe con que han de actuar, ante sus enfermos y ante sus colegas y superiores jerárquicos, como personas morales adultas. Y, todos tenemos experiencia de ello, la falta de formación ético-deontológica les hace terriblemente débiles en su papel, recién estrenado, de profesionales libres y responsables. Por eso, insisto, la Ética médica es una disciplina de extraordinario valor práctico, que produce efectos reales, cotidianos. La deontología puede salvar al médico joven de ser tiranizado por las instituciones, por sus superiores, sus compañeros, por sus enfermos e, incluso, por su propia inexperiencia.
4. El ideal inalcanzable de la Bioética
El nuevo plan de estudios asigna a la enseñanza y estudio de la Ética médica un tiempo escaso. Mi experiencia de ya unos cuantos años me demuestra que, aun en los ambientes más favorables, el tiempo que el curriculum asigna a la Deontología médica será siempre insuficiente. En nuestras Facultades de Medicina, la Deontología médica será considerada todavía por mucho tiempo una disciplina blanda, que no puede ganar espacio docente a costa del tiempo destinado a disciplinas duras. Esto obliga a renunciar a desarrollar un programa extenso y detallado, en el que se incluyan los temas de la extensa disciplina de la Bioética. Esa renuncia, aunque dolorosa, viene impuesta también por la circunstancia de que los conocimientos de Ética fundamental que los alumnos traen consigo del bachillerato son bastante rudimentarios y, con frecuencia, caprichosamente subjetivos. No hay tiempo para tratar de modo adecuado cuestiones tan diversas y distantes como puedan ser el análisis crítico de las diversas escuelas de Filosofía moral o para que los estudiantes participen en la discusión de un número suficiente de casos y problemas de Ética clínica.
El tiempo disponible obliga a diseñar para la asignatura un programa modesto. Las dimensiones y contenidos de la asignatura de Deontología médica han de definirse de modo realista y sin ínfulas de grandeza. Cuando enseñaba Anatomía patológica a mis estudiantes lo hacía con mucho entusiasmo, pero con la modesta convicción de que debía limitarme a mostrarles la Anatomía patológica que debe conocer un médico, no la que necesita saber un patólogo. Con esa misma modesta convicción, pienso que a nuestros estudiantes se les ha de enseñar la Deontología médica que necesita saber un buen médico, no la que necesita saber un filósofo moral que se dedica a ella a tiempo completo. Y ese objetivo, modesto pero fundamental, puede alcanzarse si la materia básica del curso de Deontología médica consiste en exponer y comentar con entusiasmo y lucidez el Código de Ética y Deontología médica, sus fundamentos y sus artículos.
5. Legitimidad de la Deontología institucional como materia de un curso de Deontología médica
Alguien podría objetar que la recomendación del Código como elemento nuclear de la enseñanza de la Deontología médica en las Facultades de Medicina, podría suponer una limitación grave, cuando no un atentado, a la libertad de Cátedra. Incluso se podría decir que equivale a patrocinar una determinada escuela de pensamiento, o que se trata de una maniobra para imponer los intereses corporativos de la O.M.C. y perpetuar así su control sobre el ejercicio de la profesión. El Código vendría a ser como un catecismo con el que la O.M.C. extiende su influencia sobre el catecumenado estudiantil de sus futuros colegiados.
No son difíciles de refutar estas objeciones. Quiero señalar, para empezar, que cuando recomiendo el Código como hilo conductor de un curso de Deontología médica no estoy haciendo ninguna imposición dogmática y excluyente. Yo mismo, durante años, he orientado mi programa hacia un curso general de Bioética. Y si, no sin dolor y dudas, hube de renunciar a él, no fue por razones internas de contenido y estructura de mi programa de Bioética, sino porque los estudiantes mostraron, año tras año, una receptividad pobre a un programa sólidamente basado en la Filosofía moral. En el quinto año de sus estudios médicos, la gran mayoría de los estudiantes tienen un universo de intereses ya muy rígidamente fijado, terriblemente utilitarista, en el que no entra lo que no sea inmediatamente aplicable. Fue precisamente en busca de realismo y practicidad, por lo que cambié mi programa de Bioética al de Ética y Deontología médica. Hay que reconocer con humildad que la ética del Código, en cuanto disciplina filosófica, es un producto muy poco refinado: es, a la verdad, un híbrido, práctico y realista, ecléctico y asistemático, que no despierta la admiración de los filósofos. Estoy seguro de que serán muy pocos o ninguno los filósofos de profesión que, invitados a encargarse de un curso de Ética para estudiantes de Medicina, elegirían el Código como pauta de su docencia.
Tratando de llegar al fondo de la cuestión y tras aceptar que existen muchos y muy diferentes modos legítimos de orientar el programa de Deontología, insisto en que la recomendación del Código no lesiona la libertad académica, porque ella no sólo es una forma legítima de resolver el problema de elegir un programa de la asignatura, sino que es un modo excelente de hacerlo. Es falsa la acusación de partidismo institucional, corporativista, hecha en nombre del pluralismo ético. Pues es paradójico que alguien, en nombre del pluralismo, niegue carta de ciudadanía a una corriente más del arco iris ideológico. Hay gentes que pretenden solucionar los problemas del pluralismo ético en un pobre producto sintético, minimalista y ecléctico: una especie de doctrina para eunucos morales. Pero, hay que reconocerlo, no es posible una Ética médica neutra, aséptica, desencarnada. Todo sistema de normas éticas que se ofrezca como alternativa (desde el minimalista y consensuado, hasta el fundamentalista o por decreto) está necesariamente informado de ciertas y específicas convicciones, o de falta de convicciones. Puestos a escoger, el Código de Ética y Deontología médica es un programa temático tan bueno como cualquier otro, con la ventaja adicional de que en Códigos muy semejantes al nuestro inspiran y regulan su conducta los médicos de todos los países avanzados, y la han inspirado muchas generaciones de médicos de elevada estatura moral.
II. El regreso de la ética y deontología médica de su largo exilio docente
Si se pone en práctica la reforma prevista del plan de estudios, cosa que, a pesar de cierta oposición por parte de la Conferencia de Decanos, es, según el Boletín Oficial, cosa inexorable, volverá a enseñarse Deontología médica en nuestras Facultades. Esto es casi un desafío. En octubre de 1993, cada Facultad deberá tener a punto el personal docente que se responsabilice de la enseñanza de esa disciplina, habrá determinado la carga docente que atribuye a las clases teóricas y a las prácticas, y tendrá que disponer de un fondo bibliográfico digno.
Pienso que los Colegios y, más en concreto, sus Comisiones de Deontología deberían colaborar cordialmente con las Facultades de Medicina y sus Departamentos de Medicina Legal en el relanzamiento de las enseñanzas de Deontología médica. Se trata de una operación de apoyo, desinteresada y altruista, de la que puede depender la eficacia docente y la correcta orientación de la reinstaurada disciplina. En efecto, existe el riesgo remoto de que el pez grande se coma al pez chico, de que la Medicina Legal absorba a la Deontología médica.
Esa absorción puede suceder a dos niveles. A un nivel simplemente práctico, que se refiere a cuestiones de programación docente: intensidad horaria, asignación de recursos humanos y materiales dentro del Departamento. Hay ahí un problema potencial: El Real Decreto 1417/1990 asigna una carga lectiva total (teórica y práctica) de 9 créditos a la materia troncal constituida por la Medicina legal y Toxicología, Deontología y Legislación Médica. Poco tiempo y muchos competidores. Quien se encargue de la enseñanza de la Deontología tendrá que negociar para recibir una alícuota de proporciones aceptables, proporcionada a la importancia de la asignatura. El otro nivel, de carácter más doctrinal, afecta al concepto mismo de la asignatura de Deontología médica y a sus relaciones con el Derecho Médico, la Medicina legal y la Legislación general del Estado. Ahí es donde se puede esconder el riesgo antes aludido de que la Deontología médica pueda ver amenazada su identidad y quedar, más que absorbida, transformada en Derecho médico.
Conozco a un buen número de Profesores de Medicina Legal y sé con qué dedicación han procurado, durante el prolongado exilio académico de la Ética médica, que la Deontología profesional estuviera presente con dignidad en el programa de su disciplina. He podido comprobar que los que de ellos han actuado como miembros de la Comisión Central de Deontología y de las Comisiones de Deontología de los Colegios se cuentan entre los más competentes cultivadores de la materia y entre los más eficaces defensores de la Ética y Deontología médica como disciplina autónoma y diversa del Derecho médico y la Medicina forense.
Concluyo, por tanto, que se dan, en principio, unas perspectivas muy halagüeñas de cooperación entre Facultades y Colegios. Es nuestra responsabilidad procurar que se hagan realidad, para lo que hemos de seguir una política colegial de cooperación leal y generosa, que busque, por encima del beneficio individual, la mejor educación de los alumnos, que en su formación no falten los iluminadores criterios de nuestro Código. Es una oportunidad y una responsabilidad que no podemos malograr.
1. El Código, un vademécum de sabiduría práctica
Alguien, una destacada autoridad de una importante asociación nacional de médicos, comentó, a propósito del carácter, en apariencia insoluble, de ciertos dilemas éticos, que el médico está a veces más necesitado de las intuiciones morales de un trágico griego que de la lucidez racional de un filósofo. La cosa está hermosamente dicha, pero por fortuna los médicos nos movemos de ordinario por terrenos menos dramáticos. No tenemos, por fortuna, que enfrentarnos cada día con torturantes conflictos morales, sino atenernos en nuestra conducta a las reglas tradicionales de moralidad, a tener a mano un sencillo manual que guíe hacia un modo correcto de solucionar los conflictos comunes. Esas sencillas reglas y recetas son la sustancia del Código. Y ésa es la Ética y Deontología médica con la que deben familiarizarse nuestros estudiantes: la que les permitirá actuar con prudencia y sabiduría moral en las situaciones ordinarias de su trabajo, en todo el extensísimo campo de la no-problemática pero exigente conducta cotidiana. En situaciones éticas más complejas, lo mismo que ante los casos clínicos indescifrables, lo lógico es buscar la ayuda de los colegas más expertos, a la consulta atenta de la bibliografía. Pero, del mismo modo que se dice que el médico de asistencia primaria ha de tener ciencia suficiente saber resolver con acierto un elevadísimo tanto por ciento de los problemas que le presentan sus pacientes, el médico común ha de poseer la Deontología en grado tal que pueda resolver con acierto la casi totalidad de los conflictos éticos que se le planteen. Le basta para ello un conocimiento operativo del Código.
2. La aceptabilidad del Código
El Código, en su humilde apariencia -incluso, en su versión actual, un tanto desmedrada- es un formidable repositorio de sabiduría moral. Se funda en principios de inagotable contenido ético (el respeto a la vida humana; la reverencia a la dignidad del hombre, en la situación específica de enfermo y débil; la obligación de servir todos sin distinción, sin discriminaciones de ningún tipo, y la de cuidar médicamente de la comunidad; el compromiso de lealtad con el paciente, anteponiendo los intereses de éste al interés personal del médico; el deber de abstenerse de inducir daño deliberado, de guiar sus acciones por criterios de justicia). Otro de esos principios fundamentales es la vocación científica de la Medicina, tanto como empresa colectiva como actuación individual del médico, que crea las obligaciones de investigar en busca de nuevos hallazgos, de revisar continuamente la validez de los conceptos para mantener al día los conocimientos, de revisar las prácticas y tecnologías, para desechar las inútiles o nocivas.
Esos principios y, en general, los artículos todos del Código no pueden enseñarse como rígidas normas emanadas de una distante e inapelable autoridad, sino como criterios, impregnados de vigor y prudencia, sobre los que el estudiante y el médico deben reflexionar. Reflexión en la que los principios y los artículos del Código han de actuar, no como letra muerta, sino como gérmenes para el discurso ético, punto de partida para decisiones dotadas de racionalidad, de conclusiones de las que se puede dar razón. Uno de los objetivos prioritarios de un curso de Deontología médica es conseguir que los alumnos sean capaces de examinar y justificar sus propios y personales compromisos morales. Estoy convencido de que, si se les sabe mostrar toda la riqueza ética del Código, la inmensa mayoría de los estudiantes se adherirán cordialmente a él, no por conveniencias institucionales o disciplinarias, sino por convencimiento de su racionalidad y prudencia.
3. ¿Puede ser el Código soporte digno de la Deontología médica del plan de estudios?
Esta es una pregunta crucial. No sería decente recomendar el Código si éste fuera incapaz de proporcionar base adecuada para un curso de Ética médica que, en la dimensión, medida en créditos, que fijan las autoridades académicas, aspirara a alcanzar objetivos docentes muy ambiciosos. Si el Código defraudara esas aspiraciones, nos encontraríamos como mínimo con que actuaría como un freno de la buena enseñanza de la Deontología médica, y, habría, por tanto, que retirar la propuesta.
Antes de empezar a responder a la pregunta, quiero hacer una aclaración. A mí me gusta representarme el Código como un libro vivo. Reconozco que algunos que se acercan a él con disposiciones hipercríticas o con prejuicios políticos podrán encontrarlo estúpido, árido, ilusorio o inútil. Pero cuando se lo consulta con rectitud, se nos muestra rico de contenido, si su lectura se completa con la reflexión. Indudablemente, a veces decepciona por sus omisiones, pero, en términos generales, sirve casi siempre de guía o de inspiración para la conducta del médico. Estoy persuadido de que el análisis y la puesta en práctica de los artículos del Código puede enriquecer de modo sustantivo el ejercicio de la Medicina, tanto de los individuos como de la Corporación. A un nivel ético inferior, prohibe o desaconseja ciertas conductas, y amenaza, a tenor de los Estatutos Generales, con castigos la comisión de ciertas acciones: es algo necesario y legítimo que en un Código deontológico existan prohibiciones si ha de procurar seriamente que la ética profesional no decaiga por debajo de cierto límite. El Código es también expresivo en sus silencios, aunque no todas sus omisiones son de la misma naturaleza: unas son testimonio de tolerancia frente a las divergentes opiniones éticas de los médicos; otras indican que todavía no ha llegado el tiempo de fijar los límites de la buena conducta profesional, porque todavía se están explorando las soluciones a los problemas éticos, o porque estos problemas no están todavía formulados en todo su alcance. Es de esperar que en sus sucesivas ediciones se vayan colmando lagunas, subsanando omisiones, y corrigiendo defectos. La solución está, muchas veces, en recuperar artículos de borradores y de versiones anteriores, o en introducir decididamente nuevo material temático. La revisión bianual proporciona frecuentes ocasiones de mejora. Del mismo modo que espero que el Código pueda ayudar a acortar el tiempo de minoría de edad de la Deontología médica como disciplina académica, estoy seguro de que el uso del Código en la enseñanza de la Deontología médica puede ser una interesante fuente de sugerencias para mejorarlo.
Donde tiene su punto fuerte el Código no es en sus normas negativas, que prohiben ciertas acciones, o en sus silencios, sino en sus prescripciones afirmativas, que invitan a la acción buena y muestran al médico el dilatado territorio de las múltiples opciones de dignidad y la virtud profesional, en el que puede resolver situaciones por encima de los mínimos éticos o legales, y prodigar sus servicios lejos de la línea de mínimo esfuerzo. Es justamente en este campo donde el Código es particularmente valioso como programa de Deontología médica, de pauta para educar la humanidad de los estudiantes.
Se dice que el objetivo final de la educación ético-deontológica de los estudiantes de Medicina prepararlos para que puedan adquirir, con vistas a su futuro trabajo como médicos, el máximo de ‘sabiduría práctica’, definida como la capacidad racional de percibir y responder a los valores humanos y éticos del ejercicio profesional. Para ello es necesario que, aparte de los objetivos estrictamente informativos, la enseñanza se proponga alcanzar otros más: que los estudiantes sean conscientes de que en el ejercicio profesional existen componentes éticos y humanos que han de aprender a descubrir; que aprendan a aplicar a las situaciones clínicas las normas del Código y comprueben que de esa operación casi nunca se deduce una respuesta única, sino una variedad de conductas de diferente grado de exigencia o excelencia moral; y, finalmente, que, a la luz del Código, exploren sus personales convicciones morales y las sometan a crítica, de modo que puedan dar siempre de sus acciones una justificación racional más allá de la simple conformidad con la letra del Código. La consecuencia de esta educación ética es hacer a los futuros médicos, por un lado, más circunspectos, esto es, más capaces de detectar y analizar las circunstancias éticamente relevantes de los casos que se les presentan, y, de otro, aprender cuáles pueden ser las respuestas aceptables cuando surgen conflictos éticos en sus relaciones con los enfermos, los colegas y el resto de la sociedad.
Hace falta además que la educación ética, basada en el Código, sea un ideal ampliamente compartido en el seno del cuerpo docente. Hace falta algo de integración horizontal. Los alumnos han de ver que la Deontología informa la actuación de sus profesores. En caso contrario, podría resultar estéril la siembra de esa primera formación ética de los estudiantes de Medicina. Estos, en medida todavía más intensa que sus mayores en la profesión, pueden ser inducidos a pensar que la Ética y Deontología médica carece de solidez y objetividad, que es algo que pertenece al campo de lo opinable, que, en general, cualquier respuesta que se dé a cualquier problema es tan válida como cualquier otra. El relativismo moral es una tentación sumamente atractiva.
Creo que la vertebración en el Código puede ser una ayuda para vacunar contra ese riesgo. Para eso es un requisito esencial que la enseñanza de la Deontología se imparta con rigor académico. El modo de transmitir la información relevante (clases, seminarios, grupos de trabajo) y de realizar y evaluar los exámenes ha de ser tan serio como el de cualquier otra asignatura sólida del curriculum. Sin ese rigor, todo el esfuerzo docente queda prácticamente estéril y los frutos que cabe esperar de la reinserción de la Deontología médica en el plan de estudios se perderían.
La Deontología médica reinstaurada tropezará con notables dificultades. La preparación para la Prueba MIR es el estímulo fundamental, y casi exclusivo, para el estudio entre los alumnos de casi todos los cursos de la carrera y entre los jóvenes graduados que no han conseguido superarlo. Como no parece probable, tal como están las cosas, que vayan a incluirse en los bancos de preguntas del examen MIR cuestiones relativas a la Ética y Deontología médica, es necesario despertar el interés, por decirlo así, contracorriente. En ello juega un papel muy importante la estructura y calificación de los exámenes. No se puede limitar la función del examen a medir el contenido de conocimientos del estudiante el día de la prueba. El examen ha de servir también para demostrar a los alumnos que la Deontología médica es tan digna de ser estudiada como las otras asignaturas de la carrera.
En nuestro trabajo en las Comisiones de Deontología nos encontramos en ocasiones con que existen vacíos normativos en el Código o en los Estatutos. En Ética médica ocurre también que el mundo es un pañuelo: podemos encontrar en otras partes lo que nos falta aquí. Con mayor frecuencia, a medida que caminemos hacia una integración europea cada vez más completa, tanto en el estudio de expedientes deontológicos, como en la investigación en Ética y Deontología médica, hemos de servirnos de las normas vigentes en otros países o de las regulaciones internacionales de distinto rango y origen. También en la enseñanza hemos de acudir a las normas de fuera para tratar de subsanar los vacíos que existen en nuestro cuerpo deontológico, y para contrastar nuestra deontología con la vigente en otros países y hacer una exégesis comparada de nuestras reglas.
Entre toda esa documentación, poseen particular interés como fuentes deontológicas privilegiadas las Declaraciones y Postulados que, desde 1948, viene promulgando la Asociación Médica Mundial. Y, a su lado y en un plano de todavía mayor vigencia práctica, las Declaraciones de Nuremberg y Luxemburgo del Comité Permanente de los Médicos de la Comunidad Europea, que sientan las bases para el ejercicio médico en la Europa de los Doce. Sin fuerza vinculante, pero como término de referencia para la armonización de la Deontología profesional, tenemos los valiosos Principios de Ética Médica para Europa, que la Conferencia Internacional de Ordenes Médicas aprobó por unanimidad en enero de 1987. Hay también algunas Directivas del Consejo de la CE; y Directrices o Recomendaciones del Comité ad hoc de Bioética del Consejo de Europa de denso contenido deontológico. Finalmente, tienen entre nosotros un valor destacado las Declaraciones de la Comisión Central de Deontología, una vez aprobadas por el Consejo General.
Estos documentos poseen una autoridad diversa pero innegable. La de unos es exclusivamente moral. Otros son deontológicamente vinculantes. Unos pocos, como los promulgados por el Consejo de Europa, adquieren vigencia legal, una vez suscritos por los Estados. A pesar de las contradicciones que se dan entre algunos de esos documentos, constituyen entre todos ellos un conjunto de textos de alta calidad, en los que se ha decantado mucha sabiduría moral y una dilatadísima experiencia nacida de la solución de muchos problemas éticos de la profesión médica. Por desgracia, su contenido, e incluso su existencia, son ignorados por una gran parte de los médicos. Es una pena, porque podrían actuar como un tónico estimulante en las horas bajas del cansancio moral o del hostigamiento administrativo.
Muchos de ellos deberían figurar, al lado del Juramento hipocrático y la Oración de Maimónides, como anexos en la edición ordinaria del Código de Ética y Deontología médica, a semejanza de lo que ocurre en la edición de lujo, en la que se incluyen la casi totalidad de las Declaraciones de la Asociación Médica Mundial. Los alumnos de los cursos de Deontología médica deberían conocerlos directamente o a través de frecuentes citas y referencias hechas al comentar nuestro Código. Son un refuerzo técnico y moral de nuestro Código. Con ellos se dilata el horizonte de nuestra deontología.
IV. Las responsabilidades de la deontología institucional
Quiero terminar señalando una idea. Es una experiencia universal que la presencia del estudiante en la sala del hospital o en el ambulatorio ejerce un efecto benéfico sobre el trabajo del médico. El simple hecho de sentirse observado por un alumno, bisoño ciertamente, pero también crítico observador, obliga al médico a hacer las cosas bien hechas, a no ser descuidado o negligente, a dar cuenta de sus acciones u omisiones.
La enseñanza de la Deontología no sólo presenta a los estudiantes una teoría utópica de la dignidad moral y las nobles tradiciones de la profesión médica. Le presta también una luz para juzgar críticamente la conducta de sus profesores o de los médicos con los que entra en relación. La presencia de estudiantes y jóvenes graduados que conocen las exigencias de la Deontología ejercerá sin duda un efecto regenerador, estimulante, en las salas de los hospitales y en los cubículos de las consultas ambulatorias.
Ejercerá también un efecto estimulante sobre la jurisdicción deontológica. Se dice en el Real Decreto 1417/1990 que las Universidades deberán destinar a créditos prácticos entre el 60 y el 70 por 100 de los créditos totales. Esto significa presentación de casos de ética clínica y, evidentemente, jurisdicción deontológica. De la sinceridad y seriedad de la vigilancia deontológica de los Colegios dependerá que la Deontología recuperada para la educación médica de las nuevas generaciones de médicos sea un instrumento para su elevación ética o un medio para hacer de ellos unos cínicos. Yo tengo la experiencia de que la enseñanza activa de la Deontología médica a los estudiantes proporciona un aprendizaje continuado de sinceridad y vacuna contra el acartonamiento de la conciencia.
Bastan muy pocas frases para formular las conclusiones que de esta Ponencia se derivan y que, tras su discusión y refinamiento, el Congreso debería ofrecer al Consejo General para los efectos oportunos.
1. Debe proporcionarse a los estudiantes de Medicina una educación formalizada en Ética y Deontología médica. Esa educación constituye un elemento esencial y significativo del plan de estudios de la carrera de Medicina.
2. Parte central de esa educación es el conocimiento del Código de Ética y Deontología médica y de las normas deontológicas y disciplinarias de los Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial. No debe omitirse en esa enseñanza la referencia a los grandes documentos y declaraciones que gobiernan o inspiran, a nivel internacional o de la Comunidad Europea, las relaciones de la profesión médica con la sociedad, de los médicos con los pacientes, o de los médicos entre sí.
3. La Organización Médica Colegial ha de asumir un protagonismo activo ante las autoridades competentes, ministeriales y universitarias, para procurar que, al entrar en vigor el nuevo Plan de Estudios para obtener el Grado de Licenciado en Medicina, se incluya la Deontología colegial como contenido fundamental de la enseñanza de la Deontología médica.
4. Se recomienda a los miembros de las Comisiones de Deontología de los Colegios que estén disponibles para colaborar estrechamente y de formas muy diferentes con las Facultades de Medicina en la enseñanza de la Deontología médica y contribuir con ello a alcanzar el objetivo señalado en la conclusión 2.
Muchas gracias.