Historia y antecedentes del SIDA; las campañas del preservativo
Gonzalo Herranz, Departamento de Bioética, Universidad de Navarra
Ponencia en Primer Congreso Internacional por la Vida y la Familia
Corporación Movimiento Anónimo por la Vida/Human Life International
Pontificia Universidad Católica, Santiago, Chile
Sábado, 20 de agosto de 1994, 16:15 h
1. La historia epidemiológica de la infección por el VIH
2. La historia del esfuerzo científico
B. La respuesta de los profesionales
1. Vocación y heroísmo frente a interés personal y abandono
2. La prevención del SIDA y las campañas de los preservativos
Saludos y agradecimientos
Se dice que el SIDA ha constituido una revolución para la Medicina y para su ética. A mi parecer, más que una revolución la epidemia causada por el VIH ha sido una revelación, que ha servido para poner de manifiesto a la vez la fortaleza y la debilidad ocultas de la Medicina y de los médicos, el grado en que la Medicina depende de la política general y de los grupos de presión. Pero, sobre todo ha demostrado que la Medicina es una empresa ética hasta la médula.
No se puede en pocos momentos hacer un resumen de la historia, de solo doce años, del SIDA, pues son muchas las subhistorias que contiene:
La historia de la epidemia, y su futuro.
La historia del esfuerzo científico
La respuesta de los profesionales: vocación y heroísmo frente a interés personal y abandono.
La prevención: firmeza, educación vs. deseducación.
1. La historia epidemiológica de la infección por el VIH
Está hecha la historia del SIDA, para empezar, de los fríos datos numéricos de la epidemiología, que traducen historias individuales de frivolidad y vileza, pero también de entrega y heroísmo, que echan cuenta de muertes y dolores pasados, y que predicen muertes y dolores futuros. Es siempre conveniente considerar algunos datos, a fin de conocer la magnitud del problema. Unos se refieren a los mecanismos de transmisión y a los factores de riesgo; otros a los datos demográficos que miden la extensión de la epidemia y su ulterior expansión.
A lo largo de primeros años ochenta se fueron conociendo y determinando con precisión los mecanismos de transmisión del VIH y se fueron caracterizando los grupos de riesgo. Algunos de éstos, aunque muy significativos desde el punto de vista epidemiológico, tienen una expresión cuantitativa muy pequeña: son los pacientes (hemofílicos, pacientes hematológicos o quirúrgicos, etc.) que han recibido transfusiones de sangre o hemoderivados procedentes de individuos portadores del VIH, o que fueron trasplantados con un órgano, o inseminados con semen, donados por individuos infectados por el VIH. Otro pequeño número corresponde a médicos o enfermeras que se inocularon accidentalmente sangre contaminada. Pero los contingentes principales de individuos contagiados tienen, como es bien sabido, otras procedencias. Al comienzo de la epidemia, se encontró que la mayor parte de los pacientes eran varones homosexuales y no tardó en comprobarse que el contagio tenía lugar con ocasión de las prácticas homosexuales. No había transcurrido mucho tiempo cuando se observó entre los pacientes de SIDA o portadores del VIH a un número creciente de drogadictos que se inyectaban por vía endovenosa. Lo que en los últimos años es causa de mayor preocupación es la expansión de la enfermedad entre la población general, transmitida a través de las relaciones heterosexuales. Aunque este fenómeno está particularmente difundido en extensas regiones de África, todas las estadísticas, de los países desarrollados o no, señalan un crecimiento del número de mujeres afectadas, con el riesgo añadido de transmisión de la enfermedad a la descendencia.
El SIDA es, en lo cuantitativo, un problema médico de la mayor magnitud. Los datos de los organismos internacionales señalan que se han producido más de 600000 casos de SIDA plenamente desarrollado detectados en más de 150 naciones. Se admite que esa cifra es considerablemente inferior a la real, pues los datos procedentes de Europa del Este y de las naciones del Tercer Mundo son muy incompletos. La OMS estimaba en 1992 que el total mundial de casos de SIDA, de acuerdo con un cálculo optimista, que pone gran confianza en las estrategias preventivas, se multiplicará alrededor de diez veces en los próximos ocho años, y pasará de 1,5 millones de casos calculados para 1992 a 12-18 millones el año 2000. Durante ese mismo tiempo, la cifra acumulada de adultos y niños infectados por el VIH se triplicará o cuadruplicará, pasando de los 9-11 millones de hoy a 30-40 millones al cambiar el siglo. Las perspectivas son particularmente pesimistas en el África subsahariana, la región donde se inició la epidemia y la más fuertemente castigada por ella, que cuenta hoy con más de 7 millones de adultos y niños infectados. Se agrava día a día de modo alarmante la situación en el Sudeste de Asia y en la India. La OMS predice que de ahora al final de los años 90, la infección crecerá más de prisa en Asia que en África. No podemos olvidar que en América Latina se dan condiciones que favorecen la expansión rápida de la epidemia.
No es fácil comprender el significado tremendo de estas cifras en su costo de dolor y muerte. La consideración de las consecuencias sociales y económicas de la epidemia puede ayudarnos a percibir el terrible drama humano que significa y a tomar en serio su prevención. El SIDA ataca de modo preferente a adultos jóvenes o de edad media que no sólo están en el mejor momento de sus vidas productivas, sino que son el apoyo de sus hijos pequeños y de sus parientes mayores. Algunos análisis de la OMS y del Banco Mundial sugieren que la muerte de estos individuos provocará un naufragio social y un caos económico en los países más duramente castigados por la enfermedad. Como demostración dramática de este futuro sombrío, se señala que, al cambio de siglo, entre 10 y 15 millones de niños no infectados, en su mayor parte en el África sub-sahariana, habrán perdido a sus madres a consecuencia del SIDA y quedarán abandonados, porque la familia extendida, tradicional refugio en el que podía crecer el niño huérfano, está también siendo socavada por la pandemia. Carentes de recursos y sin esperanza de recibir educación, esos niños se convertirán, a su vez, en víctimas fáciles de la infección por el VIH. El SIDA ha anulado ya la mejoría que la mortalidad infantil había experimentado gracias a los esfuerzos sanitarios de los últimos decenios.
Las implicaciones para la economía sanitaria son escalofriantes. El tratamiento de la enfermedad está exigiendo un costo económico tremendo, que arruina en poco tiempo la economía privada de los pacientes y sus familias, y consume una parte desproporcionadamente grande de los recursos de que disponen los sistemas nacionales de salud. Baste señalar unas cifras. En los Estados Unidos, el tratamiento de un paciente típico de SIDA a lo largo del curso de su enfermedad cuesta alrededor de 85000 dólares. En 1990, año en que murieron 40000 pacientes de SIDA en los Estados Unidos, el gobierno de aquel país gastó 1600 millones de dólares en investigación y atención médica de la enfermedad, más que lo gastado en cáncer y en enfermedades del corazón.
El cuadro es mucho más desolador en los países pobres. Ya hoy, en algunas ciudades africanas, las víctimas de la enfermedad por VIH constituyen el 80% de los adultos ingresados en muchos hospitales. Si los países en vías de desarrollo hubieran de satisfacer las necesidades médicas de los pacientes infectados por el VIH, tendrían que gastar en ellos más de la mitad del presupuesto nacional. Los países pobres no podrán resolver el problema. Muchas voces, desde el Papa hasta los directivos del Programa Mundial de la OMS para el SIDA, han apelado a la solidaridad global practicada a una escala sin precedentes para hacer frente, en los años venideros, a las consecuencias, complejas y universales, de la pandemia del SIDA. La situación de hoy es ya insostenible. Pero es todavía mucho peor lo que está por venir. Y lo que está por venir depende decisivamente de las normas preventivas que se apliquen. Esto es lo que da a la prevención de la infección por el VIH un carácter ético prevalente.
2. La historia del esfuerzo científico
Se incluyen en esa historia páginas brillantísimas de logros científicos, de trabajos de laboratorio maravillosamente ingeniosos y también páginas que ponen de manifiesto las flaquezas humanas de los investigadores, ávidos de fama, ansiosos de prioridad, fanáticos de las propias hipótesis. La infección por el VIH es, en el plano científico, asunto de debate tan intenso como lo es en la sociedad general: hay científicos que no están de acuerdo en que el VIH sea el agente causal de la enfermedad, en cuáles son los marcadores fiables de su progreso, si éste es inexorable o hay individuos infectados capaces de curar espontáneamente. La polémica está sobre todo en qué campos han de investigarse: en qué tipos de nuevos fármacos y de nuevas vacunas hay que investigar, en cuál es la política preventiva verdaderamente eficaz, en si el dinero ha de gastarse en atención a los enfermos o en investigación. El público, y en especial, los seropositivos están impacientes porque después de haber invertido pingües capitales en investigación, los resultados les parecen pobres y el hallazgo de soluciones demasiado lejano. Son muchos los que han de resignarse a morir antes de que llegue el fármaco o la vacuna que les puedan salvar.
Son ya decenas de miles los artículos -de investigación científica y de divulgación al público general- aparecidos sobre la infección. Hay varias revistas internacionales -y, de los países avanzados, cada nación tiene al menos una propia- dedicadas en exclusiva a publicar sobre la enfermedad en sus múltiples aspectos. La investigación sobre el SIDA ha enriquecido ya la virología, la farmacología, la inmunología, la epidemiología, la medicina interna y muchas de sus especialidades.
Es mucho, sin embargo, lo que se ha hecho. Se han desentrañado muchos de los mecanismos moleculares de que se sirve el virus para invadir el organismo humano y para ir lenta, pero inexorablemente, debilitando las defensas inmunes. Cada semana, las revistas médicas de vanguardia nos informan, sin pausa, de aspectos, siempre variados y frecuentemente nuevos, de la enfermedad.
El balance de ganancias científicas promovidas por la epidemia es impresionante. Disponemos ya del plano estructural, molécula a molécula, del virus. De la mano de él, hemos conocido nuevos aspectos de los mecanismos de nuestras defensas contra los gérmenes. Contamos con métodos cada vez más precoces, baratos y seguros para el diagnóstico de la enfermedad, métodos que beneficiarán igualmente la detección de muchos otros agentes infecciosos. Se han puesto a punto procedimientos de diseño de fármacos y vacunas que servirán a su vez para impulsar la búsqueda de remedios para muchas otras enfermedades.
En medio de tanto logro, sufrimos porque la enfermedad se resiste a ser vencida con una vacuna o un fármaco que la cure. La investigación en busca de una vacuna que inmunice contra la enfermedad, de un tratamiento que detenga el progreso de la infección en los portadores asintomáticos del VIH, o de una terapéutica que cure a los pacientes que ya sufren el SIDA ofrece un panorama complejísimo, en el que se entremezclan intereses puramente científicos, ambiciones políticas, apetitos comerciales y, obviamente, graves problemas de ética de la investigación.
En lo práctico, no es mucho, pero sí algo, lo conseguido hasta ahora para mejorar el destino de los pacientes. El tratamiento de las enfermedades oportunistas y el que procura enlentecer la replicación del virus han conseguido un notable alargamiento del tiempo de supervivencia. El desarrollo de nuevos protocolos de quimioprofilaxis de esas infecciones y el uso combinado de la zidovudina con nuevos análogos de nucleótidos (la ddI, la ddC, por ejemplo) abre nuevas esperanzas para la prolongación de la vida.
No han faltado aquí tampoco los problemas. Los ensayos clínicos rigurosos duran mucho tiempo, demasiado para quienes ven la muerte próxima. Y cuestan demasiado dinero, que les parece poco para quienes dependen del descubrimiento de un remedio salvador.
Son muchos los factores que han hecho del SIDA una enfermedad excepcional, privilegiada. Uno de ellos, al que ya aludí anteriormente, es la cantidad de dinero, desproporcionada, enorme, que se gasta en investigación sobre el SIDA.
Las predicciones sobre la expansión futura de la epidemia, y la especial política sanitaria que los países avanzados han adoptado ante ella, hace que la búsqueda de agentes para prevenir y tratar la enfermedad sea una aventura enormemente atractiva para la industria farmacéutica. El antecedente sentado por la zidovudina, el fármaco que en solitario ha dominado el mercado durante los últimos años, ha incitado a muchas firmas farmacéuticas a apostar muy fuerte en la búsqueda de nuevos medicamentos para tratar a los infectados por el VIH. El trabajo de investigación y la lucha por el mercado son febriles.
Otro aspecto excepcional del SIDA, de la investigación sobre el SIDA, ha sido la influencia decisiva, pero no siempre beneficiosa, que han ejercido ciertos de activistas del SIDA. Empezaron por presionar para que se aceleraran los lentos procedimientos de ensayo y autorización de medicamentos para tratar la enfermedad. Obtuvieron muchas concesiones gracias a sus manifestaciones callejeras, su actuación como grupo de presión ante las instancias políticas, su presencia activa en los congresos científicos, y la negociación con las firmas farmacéuticas para rebajar el precio de los fármacos disponibles o forzar el ensayo acelerado de otros nuevos. Con la ayuda de los medios de opinión y de esa mezcla de intimidación violenta y de discusión racional consiguieron cambiar las rígidas normas de la Food and Drug Administration sobre los ensayos clínicos. Los investigadores, que necesitaban de modo absoluto pacientes infectados por el virus para realizar sus experimentos terapéuticos, no tuvieron más remedio que acceder a muchas demandas de los activistas ante la amenaza de éstos de boicotear los experimentos en marcha. Usando todo su poder político, que en los Estados Unidos es muy considerable tanto a nivel local como nacional, los activistas han colocado el SIDA en el lugar de máxima prioridad a la hora de recibir dinero. Han argüido que el SIDA es diferente a las otras enfermedades, pues siendo epidémica e infecciosa, si se lograra descubrir un medicamento o una vacuna eficaces, el problema quedaría resuelto de una vez para siempre. Añaden, además, que, con una visión sesgada de la justicia social, que el SIDA ataca a personas jóvenes, mientras que el cáncer y las enfermedades del corazón suelen atacar a gentes que ya han vivido bastante.
¿Cuál ha sido el resultado de este intervencionismo en la programación y realización de los ensayos clínicos? No demasiado alentador. Si bien se ha reforzado la idea positiva de que el grupo control ha de recibir siempre el mejor tratamiento disponible, aunque éste cambie en el curso del ensayo; se han suavizado los criterios de exclusión; se ha conseguido que los ensayos que se llevan a cabo en niños se hagan simultáneamente con los que se desarrollan en adultos, y no más tarde como señalaba hasta ahora la norma establecida, y, finalmente se han autorizado ensayos en mujeres gestantes, prácticamente prohibidos anteriormente, hay que reconocer que se ha abierto el camino a una peligrosa relajación de las seguras normas hasta ahora vigentes. Muchos ensayos realizados conforme a las nuevas prácticas sólo han proporcionado resultados confusos e inútiles. Aquí, como en otros campos, la solidaridad, que es el sólido fundamento de la ayuda generosa y altruista al paciente de SIDA, corre el riesgo, si se separa de los criterios de rigor científico y de justicia distributiva, de convertirse en predilección irresponsable
B. La respuesta de los profesionales
1. Vocación y heroísmo frente a interés personal y abandono
[Apartado sin desarrollar]
2. La prevención del SIDA y las campañas de los preservativos
No es esta la primera vez que aquí, en Santiago, en esta misma aula de la Universidad Católica hablo sobre la Medicina como poder ético. Lo hice en una de las conferencias que di con ocasión del Congreso de Ética Médica, celebrado en julio de 1988. Refería entonces algunos ejemplos que mostraban como el consultorio de cualquier médico, (un médico rural, el de una compañía de seguros, un profesor universitario), son lugares donde se modela éticamente a la gente, donde el médico influye con fuerza en la conciencia y la conducta de su paciente.
Nada prueba con más fuerza el poder del médico como agente moral que los mensajes para la prevención de las enfermedades de transmisión sexual, incluida la epidemia debida al VIH, tal como han aparecido en las sucesivas campañas educativas, difundidas a escala mundial, que tratan de frenar la epidemia causada por el VIH.
Cuando el contagio de la enfermedad empezó a afectar de modo tangible a la población general a consecuencia de contactos sexuales casuales, las autoridades sanitarias, empezaron, hace ahora 8 ó 9 años, a alertar a la población y a difundir la advertencia de que, ante la falta de remedios eficaces, la única defensa contra el mal consiste en la aplicación de un enérgico programa preventivo. Los elementos de ese programa son básicamente una campaña informativa sobre la enfermedad y los modos de contagio. El mensaje se difunde mediante folletos enviados por correo a todos los ciudadanos, mensajes publicitarios en la televisión, la radio y la prensa, y también la facilitación del uso de jeringuillas estériles o la enseñanza de procedimientos sencillos para su esterilización entre los drogadictos, y, finalmente, la difusión de la noción de sexo seguro o más seguro mediante el uso del preservativo o las prácticas sexuales no penetrativas.
Quiero, entre paréntesis, destacar un punto poco comentado: la operación masiva, prácticamente universal, de destrucción de la inocencia de que han sido víctimas millones de niños y adolescentes con ocasión de la enseñanza del sexo más seguro: la inducción diabólica a que ellos han sido sometidos, mediante el paquete didáctico del safer sex, a la práctica del autoerotismo, de la masturbación recíproca, de formas light de homosexualidad, todo con el propósito de evitar el sexo penetrativo. Las almas de una generación entera de inocentes han sido embadurnadas con esas enseñanzas perversas. Se habla de las dimensiones masivas que el abuso infantil está alcanzando en las sociedades avanzadas, pero es difícil encontrar un paralelo a esa operación de abuso sexual montada por los gobernantes de muchos países con el visto bueno de educadores avanzados. Pienso que este es un aspecto poco denunciado de la campaña de educación sexual, cuyos efectos psicopatológicos y espirituales habrá que seguir de cerca.
Volvamos a nuestro discurso. Conviene señalar que la recomendación del preservativo se hizo de modo intuitivo o basada en los datos poco fiables deducidos de la experiencia con otras enfermedades de transmisión sexual. No había en aquel momento estudios serios acerca de su eficacia protectora. Se afirmó en un primer momento que la baja prevalencia del SIDA en Japón era debido al uso sistemático que allí se hace del preservativo, tanto para fines contraceptivos como de prevención de las enfermedades de transmisión sexual.
Es todavía demasiado temprano para conocer con alguna certeza los resultados, a medio y a largo plazo, de tales campañas. Los datos preliminares hablan de una deceleración de la epidemia, pero, por desgracia, mucho menor de la calculada. Como ocurre siempre, los datos han sido calificados por algunos como alentadores, por otros como gravemente preocupantes. En general, reina un fuerte desencanto entre las autoridades sanitarias.
Hasta qué punto no son los criterios científicos de la buena Medicina preventiva los que han presidido en algunos lugares las campañas preventivas contra el SIDA, sino ciertos prejuicios ideológicos, lo muestra lo ocurrido en España. Merece la pena conocer la historia.
Los Ministerios de Sanidad y de Asuntos Sociales llevaron a cabo juntamente, en 1989, una campaña preventiva que, como en todas partes, tenía como destinatarios principales a los jóvenes y adolescentes. Fue la famosa campaña en favor del uso del preservativo que tenía como eslogan el ¡Póntelo, pónselo!
El mensaje, en los diferentes medios, era transmitido con una aire festivo y desenfadado que tanto halaga a cierta gente joven, aficionada a bromear con cosas serias. La campaña carecía de sensatez biológica, de referencia a datos científicos, a datos cuantitativos de eficacia. Fue una tremenda manipulación psicológica en favor del sexo fácil y protegido. Actuó como un estímulo más al permisivismo juvenil, al hacer creer a muchos y a muchas que el condón, con su doble eficacia de anticonceptivo y profiláctico de las ETS, es el talismán mágico del placer, que hace invulnerables a quienes los usan contra todos los peligros y riesgos. Habrá que esperar a 1996 para conocer el efecto que sobre la incidencia del SIDA ha tenido la campaña. Desgraciadamente, muchos hombres y mujeres seropositivos, que entonces tendrán entre 20 y 30 años, descubrirán que son víctimas de la optimista e irresponsable campaña del “póntelo, pónselo”.
Yo acusé entonces, en una entrevista que, curiosamente, tardó casi un año en ser publicada, de irresponsables a los promotores de la campaña por una razón muy seria: la desfiguración grave, deliberada y tendenciosa, de un mensaje que, carente en sí mismo de intención moralizante y alejado de cualquier connotación religiosa, dictaba unos criterios basados en las normas comunes, clásicas, de la Medicina preventiva. Una parte sustancial del mensaje de simple buena conducta preventiva, propuesto por la máxima autoridad en la materia, los Centros para el Control de Enfermedades, los famosos CDC, de Atlanta, Georgia, en los Estados Unidos, debió ser considerada en los Ministerios españoles como una norma opresiva y puritana y fue eliminada de un plumazo. Esta es la historia.
Los CDC, después de madura reflexión y prolongadas discusiones de los expertos, publicaron a lo largo de 1988, en su órgano oficial, el Morbidity and Mortality Weekly Report, una serie de artículos sobre la prevención del SIDA. Uno de ellos, titulado Los preservativos en la prevención de las enfermedades de transmisión sexual, apareció en febrero de 1988. En su Introducción, que traduzco íntegramente, decía lo siguiente: La prevención es la estrategia más eficaz para frenar la difusión de las enfermedades de transmisión sexual (ETS). El comportamiento que elimina o reduce el riesgo de una ETS reducirá probablemente el riesgo de las otras ETS. La prevención de un caso de ETS puede dar por resultado la evitación de muchos casos ulteriores. La continencia y la relación sexual con una pareja mutuamente fiel y no infectada son las únicas estrategias preventivas totalmente eficaces. El uso correcto del preservativo en cada acto sexual puede reducir, pero no eliminar, el riesgo de contraer una ETS. Los individuos susceptibles de infectarse o que saben que están infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) deben ser conscientes de que el uso del preservativo no puede eliminar por completo el riesgo de transmisión para ellos mismos o para los otros”.
El Boletín Epidemiológico Semanal, de la Subdirección General de Información Sanitaria y Epidemiológica del Ministerio español de Sanidad y Consumo, reprodujo en su núm. 1801, con casi un año de retraso, un resumen del artículo del MMWR citado arriba. Yo todavía sigo dudando de si en realidad se trata verdaderamente de un resumen, o si no estamos más bien ante un artículo censurado. Porque no parece que se pueda llamar resumen a la traducción del texto íntegro, del cual se han eliminado dos cosas: una, la información, específica de los Estados Unidos, sobre normas administrativas para el control de calidad de lotes de preservativos, de fabricación americana o extranjera, lo cual es totalmente razonable; y otra, las siguientes líneas: a) en la Introducción citada: La continencia y la relación sexual con una pareja mutuamente fiel y no infectada son las únicas estrategias preventivas totalmente eficaces. Y b) en el párrafo final: Las recomendaciones para la prevención de las ETS, incluida la infección por el VIH, deberían enfatizar que el riesgo de infección sólo se anula de modo eficiente por medio de la continencia o de la relación sexual con una pareja no infectada y mutuamente fiel.
Al cotejar el original americano y el “resumen” del Ministerio español uno no puede evitar la sospecha de que entre uno y otro no se interpuso simplemente una honesta operación de resumir, de abreviar en términos concisos lo esencial del escrito original, sino que se ha procedido a tachar con el lápiz rojo de la censura ideológica una parte sustancial del documento. Al censor, el contenido de las frases tachadas debió parecerle algo acientífico, irracional, impropio de un contexto tolerante y sexualmente liberado. Los funcionarios del Ministerio de salud, para no correr el riesgo de parecer moralizantes y gazmoños, prefirieron ser perversos. Tacharon esa frases llevados de sus prejuicios ideológicos, sin advertir que estaban destruyendo una norma estrictamente higiénico-sanitaria. Y se equivocaron: porque la abstinencia sexual y la relación sexual con una pareja no infectada y mutuamente fiel, además de ser conductas humanas llenas de dignidad y valores morales, constituyen unos comportamientos biológicos llenos de sentido común e incomparablemente más eficaces desde el punto de vista preventivo.
A raíz de la campaña, una asociación española que defiende los valores familiares y la vida, Acción Familiar, interpuso una querella ante la Audiencia Nacional en razón de la falta de fundamentación científica y el carácter fraudulento de la campaña del preservativo. Causó un impacto, muy intenso pero fugaz, el fallo del alto tribunal desautorizando la campaña. Al parecer, el fallo judicial ha persuadido a los Ministerios de la necesidad de ser más cautos en sucesivas ocasiones: este año se han limitado, siguiendo las recomendaciones de un comité de expertos que afirmaban que el escaso uso del preservativo entre adolescentes y jóvenes era debido a lo elevado de su precio elevado, a ofrecer durante los meses de mayo a julio, un número limitado de paquetes de preservativos a precio reducido.
Es una pena que quienes lanzaron aquella y esta campaña no preguntaran por los resultados de otras similares tenidas en otros países de la Comunidad Europea, uno o dos años antes.
Se enterarían, por ejemplo, de que las campañas suelen favorecer la práctica de la promiscuidad, del sexo casual como juego irresponsable, en el que nadie ni nada es tomado en serio.
Se enterarían de que, tras la campaña, la tasa de uso del preservativo seguía siendo muy baja, pues no alcanzaba, en la mayoría de las encuestas, el 25% de esas relaciones sexuales. Como señalaba un editorial de Lancet, ...los resultados de la campaña preventiva, por desgracia, ... han variado de decepcionantes a abiertamente irresponsables. El cambio de conducta es la forma segura de protección. Pero parece que no se ha sabido inducirla de modo suficientemente rápido y extenso, ni siquiera entre los grupos de alto riesgo.
Se enterarían, también, de que según una encuesta realizada por el Instituto Allensbach de Demoscopia, en la entonces República Federal de Alemania, fueron más del 40% los muchachos y muchachas que reprocharon a los promotores de la campaña su obsesiva fijación en la mera biología sexual, la ausencia total de referencia a los valores morales, a la castidad, al amor fiel. La campaña del sexo seguro maltrató a los jóvenes, pues, banalizando el amor y reduciéndolo a la mera genitalidad, les expropió de su responsabilidad moral.
Y esa misma es la opinión de quienes se dedican seriamente a la educación sexual. La Doctora Theresa L. Crenshaw, de San Diego, California, Presidenta de la Asociación Americana de Educadores, Consejeros y Terapeutas Sexuales, afirmó en su testimonio ante el Congreso de Estados Unidos, que por razones de salud, hay que decir a la gente que si quiere vivir segura hay que renunciar al sexo casual y promiscuo. Y aun reconociendo que el condón en combinación con los espermicidas puede ayudar en la lucha contra el SIDA, hay que insistir en la necesidad de resaltar la importancia del cambio de conducta. Es gravemente irresponsable la resignación de muchas autoridades sanitarias, que, ante lo irremediable de la amenaza del SIDA, se limitan blandamente a frenar un poco su expansión recomendando el preservativo. Hay que decir a la gente claramente que debe evitar toda actividad sexual con cualquiera que no sea el ‘compañero comprometido’. El mensaje de la Dra. Crenshaw y de la Asociación que preside es este: que la gente puede cambiar su conducta sexual, pero no lo hará si no confiamos en ella, si no le hablamos claro, si nos limitamos a ofrecerles sexo light.
La campaña fracasó en su objetivo de generalizar el uso del preservativo. La campaña española, bajo su máscara de ligereza, frívola, trataba de inducir no sólo una anulación del valor moral de la sexualidad: no escondió nunca su intención de ser una masiva iniciación en las prácticas contraceptivas de las jóvenes generaciones.
Tanto en su vertiente (in)moral como en su dimensión médico-preventiva fue un gran fraude. No sólo intentó aniquilar los valores morales de la gente joven y difundir la práctica de sucedáneos perversos de sexualidad: difundió una grave exageración epidemiológica. En vez de decir a la gente que la prevención del SIDA ha de ser tomada muy en serio, engañó a todos diciendo que el condón es muy seguro. Un alto directivo del Plan Nacional contra el Sida declaró que el preservativo es 100 por ciento seguro. En el mismo artículo editorial de Lancet, antes citado, se lee lo siguiente: “En el caso del SIDA, prevenir no es simplemente mejor que curar: es la única cura. (...) Los recursos para prevenir la difusión del VIH son tremendamente sencillos, y es muy simple la lista de las estrategias que han de seguirse. Pero los contactos heterosexuales y homosexuales y el abuso de drogas intravenosas siguen catalizando la expansión de la epidemia (...) Nadie ha sabido inducir el necesario cambio de conducta”.
Pienso que en esa falta de respuesta juega un papel importante la justificada desconfianza de la gente en la pretendida eficacia del preservativo. Un procedimiento que cuenta con una popular y arraigada tradición de ineficacia en la prevención de las ETS y del embarazo, una tradición transmitida oralmente a lo largo de muchos años, no puede erradicarse con un simple eslogan publicitario: se necesita una argumentación racional y documentada.
¿Qué sabemos, en realidad, de la eficacia del preservativo? ¿Qué debería decir sobre ella un médico consciente y serio? Me contaba un colega, Profesor de Salud Pública en una Universidad española, agnóstico, pero científicamente recto, que un día un alumno le preguntó en clase sobre la eficacia real del preservativo. Confesó sencillamente que lo ignoraba, lo cual le movió a hacer un estudio crítico y metaanalítico de lo publicado sobre el tema. Estudio que aparecerá en breve en la revista Medicina Clínica, de Barcelona.
Yo he leído el borrador y contiene datos de mucho interés. Por ejemplo, han sido numerosas las autoridades sanitarias que han dado información fraudulenta acerca de datos que en realidad se ignoraban o no estaban seriamente comprobados. La presentación del preservativo como un método prácticamente sin fallos ha inducido al público a subestimar el riesgo que comportan las relaciones heterosexuales y está paradójicamente contribuyendo a la propagación de la enfermedad. Un análisis serio de los datos de la bibliografía permite afirmar que el preservativo puede reducir parcialmente la transmisión del VIH, con una efectividad cercana al 70%. Hasta que se pueda disponer de una vacuna o de un tratamiento plenamente eficaz, ninguna estrategia de salud pública, fuera de la abstinencia y de la relación sexual con un compañero no infectado y mutuamente fiel, podrá proporcionar una seguridad absoluta. Por ello, la educación sanitaria de la población cobra una importancia fundamental: los médicos y las autoridades sanitarias deberían transmitir con honestidad sincera el mensaje de que la protección que proporciona el preservativo es limitada. Sólo así podrán los individuos asumir una conducta responsable y consciente.
Conviene aclarar que los datos acerca de la eficacia sólo relativa del preservativo no han sido descubiertos después de la campaña. Eran datos, si bien de calidad científica cuestionable, que estaban disponibles en el momento en que las autoridades sanitarias lanzaron su campaña a nivel prácticamente mundial. Así lo revelaba uno de los informes más completos y críticos sobre el tema, llevado a cabo por la Universidad de Zurich, y la Oficina Suiza de Información sobre el SIDA, que señala que: “El condón ha sido recomendado en varios países como el modo de protección más importante contra la infección por el VIH, (...) pero antes de la epidemia de VIH, el condón gozaba de poco prestigio como recurso para impedir la gestación o disminuir el riesgo de contraer ETS. Para impedir una infección mortal cual es el SIDA, es obligatorio emplear y recomendar sólo modos seguros de protección. Los estudios más recientes sobre la prevención del SIDA demuestran que la suposición de que los preservativos ofrecen una protección fiable ante el VIH es una ilusión peligrosa. En estudios cuidadosamente planeados se ha podido comprobar que el empleo del condón consigue disminuir el riesgo, pero persiste un riesgo residual que se fija del 13% al 27% o más”.
La responsabilidad es, pues, muy grave. No solamente porque el preservativo presente esa ancha ventana amplia, aunque mal cuantificada, a la infección por el VIH. Es que la evaluación científica de su eficacia nos está prácticamente prohibida. Nunca podremos diseñar experimentos prospectivos para medir su efecto protector frente a la transmisión del VIH. Ningún Comité de Ética de Investigación podrá aprobar nunca un experimento en el que se compararan dos grupos, uno que usara preservativo y otro que no lo usara, en el que sujetos inicialmente no infectados mantuvieran unas relaciones sexuales predefinidas con sujetos infectados durante un periodo de tiempo determinado, a fin de evaluar la tasa neta de protección conferida por el preservativo. El asunto se agrava además por el hecho de que un experimento de ese tipo no es sustituible por otro simulado que pudiera hacerse in vitro.
En unas relaciones verdaderamente humanas entre médicos y pacientes, podrán darse, en ocasiones, desacuerdos, pero no debería darse lugar nunca al engaño o al abuso, en ninguna de las dos direcciones. El ser experto en epidemiología no autoriza a practicar una ética de engaño o de ocultación de datos éticamente significativos, a no ser que se esté poseído de una noción zoológica, no humana, del hombre.
El error de las campañas del preservativo no consiste solo en la falsificación o en la presentación sesgada de los datos científicos. Consiste también en muchos millares de vidas truncadas por una enfermedad incurable y cruel. Consisten, finalmente, en la pérdida del inmenso beneficio moral y biológico que podría haberse derivado de haber inspirado esas campañas una visión verdaderamente humana del hombre.
Pero, en España, no parece que la violencia se limite a la manipulación de los consejos epidemiológicos del CDC. El Gobierno, en una demostración de política muscular, anunció igualmente su propósito de no tolerar la objeción de conciencia de médicos y farmacéuticos que no colaboraran en su campaña y que se negaran a prescribir o a dispensar preservativos. No creo que fuera una decisión seria o firme, sino sólo un gesto para reblandecer la resistencia moral de algunos, o para gratificar el exhibicionismo de poder de unos pocos. Pero, de haberse llevado a cabo, hubiera sido un error tremendo, tanto en el terreno de la convivencia civil, como en el plano de la política sanitaria y científica. Constituiría, en el primer caso, una muestra de intolerancia, impropia de un estado moderno, respetuoso de las libertades individuales y que consagra, además, en nuestra Constitución la intangibilidad de las conciencias. Sería, además, una imposición violenta de una opinión moral particular que, a falta de argumentos, se anticipa a tachar de intolerantes a los no colaboradores. Nadie, incluidos los médicos o los farmacéuticos, puede ser obligado, en un Estado de derecho, a desconectar sus convicciones morales de sus acciones técnicas, a practicar una moral pública diferente de sus convicciones íntimas, a actuar, en fin, contra conciencia. Nunca, y mucho menos después del Juicio de Nuremberg, nadie que haya actuado contra su propia conciencia puede invocar, en su justificación, que lo hizo cumpliendo órdenes de los superiores: tal razón carece de validez tanto en el plano ético como en el jurídico. ¡Qué necesidad tiene todo el mundo, en especial los políticos, de meditar a fondo la Veritatis Splendor!
Constituye, por otro lado, una intromisión del poder político en el terreno de la discusión científica, impropia de una sociedad verdaderamente libre y moderna. Si un médico o un farmacéutico juzgan, basados en datos científicos fiables, que el preservativo no da una protección aceptable frente al VIH, pueden, el médico y el farmacéutico, decidir no recomendarlos o dispensarlos. Más aún, están moralmente obligados a no recomendarlos ni dispensarlos. Su decisión está basada en serias razones científicas y morales, y así los darán a entender a sus pacientes o clientes. Deberán informarles serenamente de que, aunque los preservativos ofrecen una protección relativa -la tasa de riesgo está entre el 25 y el 15 por ciento, es decir, fallan en uno de cada cuatro a seis contactos sexuales- mientras el SIDA siga siendo una enfermedad mortal, la protección es insuficiente y el riesgo, abrumador. “Que, usando preservativo, se pueda tener sexo verdaderamente seguro con una pareja VIH-positiva es una ilusión peligrosa”, esa es la conclusión de un estudio danés sobre la no equivalencia de los términos uso del condón y sexo verdaderamente seguro.
Que el safe sex es algo ilusorio, inalcanzable: ese debería ser el mensaje de la campaña ministerial, pues es el mensaje que deben transmitir los médicos, y también los farmacéuticos. La Ética médica moderna ha colocado en un lugar preeminente de las relaciones médico/enfermo la necesidad de que las decisiones que tomen conjuntamente han de ser libres e informadas. La libertad sólo puede ejercerse éticamente cuando se tiene la necesaria información, cuando se ha disipado la ignorancia, esto es, cuando se han comprendido los datos y conocimientos moralmente significativos para actuar en conciencia y libremente. No estamos ya en la época del paternalismo duro, cuando el paciente se limitaba a seguir pasivamente las decisiones que el médico, sabiamente, tomaba por él. El paciente no puede ignorar. Tampoco puede ser engañado. El consultorio del médico y el mostrador del farmacéutico son lugares de alta tensión ética, donde cada persona ha de ser tratada como un ser humano éticamente maduro. En unas relaciones verdaderamente éticas, podrán darse, con alguna frecuencia, desacuerdos. Pero no hay lugar al engaño, al abuso, en ninguna de las dos direcciones. Conviene que el desacuerdo sea educado, respetuoso con las personas, limitado al punto de discrepancia, y justificado. Por eso, no puedo dejar de pensar que la campaña en favor del preservativo fue fraudulenta, pues iba dirigida a provocar una falsa sensación de seguridad, ocultando fragmentos decisivos de información. Ha maltratado de modo particular a los jóvenes, pues les expropiaba lo mejor de su responsabilidad moral, banalizando el amor y reduciéndolo a la mera sexualidad.
No creo que la epidemia del SIDA pueda remitir nunca con el preservativo y el tipo de educación sexual que va en el mismo paquete. Es un parche muy débil para contener la enorme presión erótica, los hábitos de actividad sexual, que la pornografía desinhibida está creando en la sociedad. En contraste con su enérgica, aunque tardía, política de represión del narcotráfico, los gobiernos permanecen culpablemente pasivos ante esa peligrosa contaminación ambiental del sexo promiscuo o participan activamente en ella con sus medios de difusión. Es hipócrita pensar que la contención del SIDA pueda venir de la mano de la simple educación en fisiología sexual: el sexo es algo más que su mera biología.
Reconsideremos este aspecto de la ética médica, pues es materia sobre la que conviene reflexionar. El consultorio del médico es una agencia moral de mucha potencia, pues los consejos ejercen inevitablemente efectos morales. Él médico necesita, por ello, tener un agudo y crítico sentido moral, para decidir que mensajes transmite a sus pacientes, es especial cuando se trata de directrices de los expertos.
Ni los médicos ni los ciudadanos corrientes pueden olvidar un hecho fundamental: las normas que dictan los expertos en epidemiología, los políticos de salud, los técnicos en demografía, dependen directamente de la idea que ellos, los expertos, cada uno de ellos, tienen del hombre y de la humanidad. En el fondo de toda decisión política y, para el caso, de toda decisión de política sanitaria, subyace una antropología determinada, un modo específico de comprender al hombre, el que profesan el político, el sanitario, o los que en un momento determinado dirigen la OMS, la OPS, o el CDC. Y también, e inevitablemente, en toda decisión de política sanitaria subyace una moral, que puede ser tremendamente reduccionista y partisana. Lo grave del caso, lo que constituye un abusivo y degradante abuso de poder es presentar, en nombre de la ciencia, esa antropología y esa moral como la única ortodoxia aceptable, que margina, cuando no prohíbe o persigue, cualquier otra visión del hombre y de la vida buena. La Conferencia sobre Población y Desarrollo que las Naciones Unidas han convocado en El Cairo el mes que viene es un flagrante ejemplo de esta política monolítica y excluyente.
Lo estamos viendo en el trato despectivo hacia los ruegos del Papa, en los oídos sordos que se prestan a sus enseñanzas. Hemos visto cómo se da entre los agentes de la salud pública una creciente intolerancia al desacuerdo, hasta el punto de denegar la objeción de conciencia a quienes disienten de sus doctrinas y su praxis. Mientras nos imponen a la fuerza su ética minimalista y utilitaria, martillean en la mente de todos, como si de un mensaje del Big Brother se tratara, el eslogan de que, en una sociedad pluralista, nadie puede imponer a nadie sus convicciones. Es necesario adherirse, para convivir en paz, a su mínima ética civil, en la que todos estamos obligados a comulgar.
Pero tal conducta es inhumana, no se tiene de pie. Equivale a imponer a los demás, por la fuerza de la legislación o de la regulación administrativa, una opinión ética privada, que en el caso de la campaña del safe sex presupone, cuando menos, una idea meramente zoológica del hombre, una idolización de la liberación sexual, y una moral derrotista, que piensa que la mayoría de la gente joven es sexadicta, está programada para la promiscuidad, prefiere el amor erótico al amor casto, el goce banalizado al compromiso de fidelidad.
Termino ya. Verdaderamente el SIDA ha sido una especie de torbellino que ha recorrido el campo de Medicina. Ha dividido los corazones. Como hemos visto, ha provocado, entre los profesionales de la Medicina, reacciones sectarias y conductas discriminatorias. Pero también ha hecho surgir corrientes de entrega increíblemente generosas. Algunos llegaron a decir que era un azote de Dios: en realidad, es una gracia, una oportunidad. En los 12 años de epidemia, hemos podido ver, ante esta gran prueba, la formidable capacidad que la Medicina y la humanidad tienen de cometer errores, pero también la maravillosa fuerza que, con la gracia de Dios, tenemos los hombres para rectificar esos errores, para sacar de ellos unas veces heroísmo y santidad, otras una nueva comprobación de la sabiduría de la ley natural.
Muchas gracias.