Farmacoterapia del anciano. Implicaciones éticas
Gonzalo Herranz, Departamento de Bioética, Universidad de Navarra
Simposio sobre Ancianidad y Familia
Blue Life + Centro de Extensão Universitária
São Paulo, 18 de junio de 1999
La peculiar biología del organismo anciano
La peculiar relación médico prescriptor/paciente geriátrico
La farmacoterapia del anciano es asunto complejo. Y muy adecuado para debatirlo en el contexto de esta reunión, pues no sólo exige la cooperación inteligente de sus dos elementos principales, el paciente anciano y el médico: muchas veces no podrá desarrollarse plenamente sin la contribución imprescindible de la familia del enfermo.
La complejidad proviene del hecho de que en la farmacoterapia del anciano confluyen elementos biológicos, médicos, económicos y socio-familiares, que han de ser armonizados para hacer frente tanto a los problemas que se plantean al médico en el tratamiento de cada anciano singular, como a los grandes dilemas con que se encuentran los programadores de la atención de salud. No creo necesario señalar que plantearé el problema desde la perspectiva de la ética profesional. Es obvio que sólo podré hacer unas pocas alusiones, breves e incompletas, al tema.
La peculiar biología del organismo anciano
A mi modo de ver, el respeto constituye el núcleo de la ética profesional de la Medicina. El respeto ético comienza por ser respeto a la realidad biológica del ser humano. Pues bien, todos sabemos que el hombre y la mujer en su edad avanzada presentan algunos rasgos biológicos peculiares que les confieren un perfil farmacológico especial1.
En primer lugar, son muchos los ancianos que están enfermos. La mala salud constituye en ellos una realidad casi permanente, lo que obliga a prescribirles muchos medicamentos. En consecuencia, los ancianos son grandes consumidores de medicinas2.
En segundo lugar, son muchos los ancianos que sufren, no una, sino varias enfermedades a la vez: es muy frecuente en ellos la comorbilidad. Más de un tercio de ellos se ven obligados a consumir varios medicamentos simultáneamente. Hay una polifarmacia propia del anciano, frecuente, fuerte y crónica, que les fuerza a consumir muchos fármacos durante meses y aún años3. Pero, lo sabemos bien: si la polifarmacia constituye una situación de riesgo para todos, es una amenaza muy especial en el anciano.
En tercer lugar, en el organismo de los mayores se producen importantes cambios que ejercen efectos muy significativos en el modo como se absorben, se distribuyen, se metabolizan y se eliminan los medicamentos. No sabemos si ese peculiar modo que tiene el organismo de los viejos de tratar los medicamentos depende de los cambios anatómicos y funcionales que induce al envejecimiento per se, o se debe a la acumulación histórica de las enfermedades padecidas anteriormente. Pero sabemos bien que la farmacocinética anómala del organismo senil puede causar una disminución de la eliminación del fármaco o un alargamiento de la vida media del medicamento, que favorecen la elevación de los niveles del fármaco en la sangre y en los tejidos, con la consiguiente aparición de efectos tóxicos o de interacciones indeseables. En los ancianos suele ser más elevada la frecuencia del daño yatrogénico de origen medicamentoso4.
En cuarto lugar, en el anciano se manifiestan con frecuencia perturbaciones farmacodinámicas. Los medicamentos pueden provocar efectos incrementados o disminuidos debidos a las alteraciones, cuantitativas o cualitativas, de la respuesta de los receptores específicos.
La biología especial del organismo anciano impone al médico el deber de conocer esas peculiaridades, de reconocerlas, de tenerlas muy en cuenta a la hora de proponer el plan terapéutico. Es esa una manera excelente de respeto ético.
La peculiar relación médico prescriptor/paciente geriátrico
Sobre ese fondo biológico peculiar, se desarrolla la acción terapéutica del médico. También como paciente, y no sólo como ser biológico, el anciano es especial. Suele ser, o tiende, más o menos pronto, a convertirse en un enfermo crónico, que nunca se recupera plenamente. Por el contrario, lo habitual es que acumule, a los ya existentes, nuevos problemas. A medida que pasan los años, crece su debilidad. Continuamente se le prescriben nuevos medicamentos para poner remedio a los nuevos achaques. Y esto lo sufren con más intensidad los más débiles de ellos: los viejos viejos, los mayores de 85 años.
Ese telón de fondo de precariedad, de debilidad irreversible, puede dejar una huella en la actitud ético-profesional del médico: puede debilitar su compromiso de calidad. Es curioso: los médicos hacen al anciano lo que no se permiten hacer a sus otros pacientes: prescriben sin haber establecido un diagnóstico. Recetan a veces con mentalidad empírica, no etiológica, pues tratan síntomas y no causas. No lo hacen siempre por pereza, sino por necesidad, pues las enfermedades pueden presentarse en el anciano de modo engañoso y atípico, se modifican unas a otras, o se manifiestan desfiguradas por efecto del tratamiento medicamentoso que ya están recibiendo por otras enfermedades.
La situación puede llegar a ser a veces muy compleja. Se ha descrito con el nombre de “cascada de prescripción” el fenómeno consistente en que una reacción medicamentosa adversa es mal interpretada como una enfermedad nueva. La hiperuricemia inducida por un diurético tiazídico es diagnosticada como gota y tratada en consecuencia; o las manifestaciones extrapiramidales del tratamiento con metoclopramida son tomadas por una enfermedad de Parkinson y tratadas con levodopa. Esos efectos farmacológicos secundarios llevan a prescribir un nuevo medicamento, con lo que puede reiniciarse un nuevo ciclo de enfermedad yatrogénica5. En algunos pacientes, el cuadro clínico puede resultar tan confuso, que el médico ya no pugna por la necesaria precisión diagnóstica. Pero, a pesar de que no faltan criterios para determinar cuando los fármacos, solos o en combinación, son potencialmente peligrosos o inapropiados en el anciano6, de hecho, muchos médicos prefieren correr riesgos y siguen prescribiendo en exceso.
Sucede, además, que muchas enfermedades del anciano no tienen curación. Entonces pueden darse dos actitudes contrapuestas pero que chocan con la ética. El médico puede dejarse caer en la pasividad o la indiferencia y subtratar a su paciente. O puede sucumbir a las exigencias irracionales del paciente, o de la familia, de aplicar un tratamiento agresivo, cuando, en realidad, ya nada agresivo conviene hacer. Se puede llegar así a indicar una terapéutica obstinada y deliberadamente inútil.
En suma, en Geriatría, el médico se debate, a la hora de prescribir, entre la austeridad y la complacencia: no es de hoy el dilema que se plantea al médico entre favorecer una cultura estoica de frugalidad farmacológica o fomentar una sociedad hipermedicada que encuentra en la química el sucedáneo del esfuerzo y la virtud7.
La relación médico/paciente anciano está también amenazada por la tentación de la deslealtad. Un paciente insatisfecho trata siempre de buscar remedio a sus males. Llamará a la puerta de varios médicos, hará incursiones a las medicinas dulces, seguirá los consejos que le da el farmacéutico u otros pacientes, compañeros de sufrimientos. Es una conducta imposible de impedir, pero que conlleva peligros. Abandonar la ideal proporción 1:1 de la relación médico:paciente, puede traer consecuencias farmacológicas poco favorables. Lo dice crudamente un viejo refrán español: “un médico cura; dos, dudan; tres, muerte segura”. En efecto, la consulta múltiple hace crecer el número de medicinas prescritas, que es lo mismo que decir de medicinas consumidas. No es inclinado el anciano a desechar medicamentos: los conserva todos, los alterna, los recombina. Algunas veces los omite, porque se olvida de tomarlos o los extravía, lo que, irónicamente, puede ser un modo excelente de prevenir interacciones o reacciones adversas8.
Todas estas circunstancias conducen a una polifarmacia anárquica, a veces de dimensiones alarmantes, en la que los problemas de incompatibilidades e interacciones, de efectos sinérgicos o antagónicos, todos igualmente indeseados, crecen en proporción al número de medicamentos consumidos. Ante una situación tan confusa, unos pacientes deciden suspender el tratamiento. Otros, en cambio, siguen adelante: son los candidatos típicos a tomar diuréticos por triplicado, o a combinar peligrosamente antiarrítmicos con hipoglucemiantes o tranquilizantes, con resultados que ni siquiera los programas de simulación por computadora son capaces de calcular.
Y eso sucede de ordinario sin que lo sepan el médico o el farmacéutico9. Y sin que lo recuerden los mismos pacientes: es, a veces, imposible esclarecer en la entrevista clínica qué medicinas está tomando un paciente anciano. Para llegar a saberlo, hay que pedirle que las traiga todas al consultorio, mejor con la ayuda de un familiar para asegurar el cumplimiento del encargo: entonces queda claro que están consumiendo, sin que lo supiera su médico, muchos, hasta 10, 15 o más medicamentos10. Otras veces, puede ser muy eficaz la visita del médico al domicilio del paciente y descubrir verdaderos arsenales terapéuticos11. Será necesario entonces disponer las medicinas, ordenadas por familias, sobre la mesa, identificar los riesgos de interacción y, según las prioridades clínicas, separar las que conviene mantener de las que es necesario desechar.
La relación médico-paciente anciano no es sencilla. Exige, como vemos, que el médico se pregunte de vez en cuando: Los diagnósticos, ¿son correctos? ¿Necesitan, o siguen necesitando, una terapéutica medicamentosa? ¿No estará este paciente tomando más medicinas de las que es capaz de tolerar? Dios premia ese esfuerzo: a veces, un buen reajuste de dosis y la supresión de ciertos fármacos producen una mejoría espectacular del cuadro clínico.
La reducción del exceso de medicación ha de hacerse sin violencia. La vinculación afectiva del paciente con sus queridos fármacos es, en ocasiones, mucho más intensa que la relación que pueda tener con su médico. La ayuda de un familiar puede resultar entonces muy eficaz. Y no conviene olvidar que tan importante como suprimir medicamentos es no añadir otros nuevos para tratar síntomas banales que se pueden superar con un poco de paciencia o ascetismo.
La primacía del principio bioético de autonomía, por un lado, y, por otro, la escasez de tiempo del médico para informar, no ayudan a construir una ética ponderada de la prescripción, uno de los capítulos de mayor densidad de la ética médica. Se ha hecho tanto hincapié en la libertad de elección del paciente y en la fuerza decisoria de su autodeterminación que no se ha reflexionado a fondo sobre la ética de las obligaciones del paciente. No ha madurado una doctrina propia de la diada complementaria que forman prescripción y seguimiento del tratamiento, en la que se conjuguen armónicamente, por parte del paciente, la libertad de decidir y consentir con el deber de cumplir del plan terapéutico; y, por parte del médico, la obligación de ofrecer sólo tratamientos validados y efectivos junto con la determinación del ámbito de prudencia y discreción terapéutica.
En nuestro tiempo de medicamentos casi milagrosamente eficaces, la prescripción se ha convertido en el gesto profesional básico, diferenciador, del médico. Éste es ahora menos doctor que antes, es decir, ya no educa en la salud. Hoy, son pocos los pacientes que se contentan con una explicación sobre el carácter autolimitado de su enfermedad, que se cura espontáneamente, que no necesita de ninguna medicina. La explicación, la persuasión, la psicoterapia se han puesto muy caras, porque exigen muchas horas/médico. Y el médico trabaja con los minutos contados. Lo expeditivo es rellenar una receta. La consulta se reduce a pocos minutos, pero lo hace a costa de abusar del efecto placebo. Pero los medicamentos recetados como placebo contribuyen, como cualesquiera otros, a la polifarmacia. Y, curiosamente, los pacientes se aferran con tenacidad a los placebos, en cuya eficacia se les ha hecho confiar.
La falta de tiempo del médico y, a veces también, su falta de energía, han contribuido a crear el hábito social del derecho al medicamento: los pacientes van a la consulta del médico poseídos de la idea de que habrán fracasado si vuelven a casa sin una receta. Curiosamente, en el umbral del tercer milenio, el gesto de recibir una prescripción sigue, en todos los ámbitos culturales, cargado de resonancias mágicas.
Hay, en la farmacoterapia del anciano, varios mundos económicos, que van de la extremada superabundancia a la extremada escasez, ambas igualmente peligrosas. El gasto farmacéutico que originan los ancianos es, de unos países a otros, enormemente diverso.
En los países en desarrollo y en los estratos sociales pobres de los países ricos, los ancianos constituyen un grupo desprotegido, cuando no marginado, lo cual es, a su vez, causa de graves problemas. El difícil acceso a la atención médica regular en muchos países en desarrollo fuerza a los ancianos a practicar una forma muy precaria de autoprescripción y automedicación. Sorprende saber que, en Latinoamérica, en contraste con lo que sucede en Europa, los ancianos consumen menos del 8% de las medicinas12, muchas de las cuales pueden ser de calidad más que cuestionable13. En los Estados Unidos, los ancianos de economía pobre pasan del tercer mundo al primero cada vez que se ponen seriamente enfermos. Reciben, en virtud de una extraña política de ahorro, ayuda económica para los medicamentos sólo cuando están ingresados en un hospital, pero no cuando están en casa. Con frecuencia tal proceder es de consecuencias deplorables, pues por no invertir unos pocos dólares en el cuidado ambulatorio de esos pacientes, se gastan enormes cantidades de dinero cuando son atendidos en el hospital14.
En el primer mundo, el de los países industrializados, los mayores de 65 años son el grupo de edad que causa el renglón más cuantioso de la factura farmacéutica: En Europa, los mayores de 65 años, que representan el 18% de la población, consumen casi la mitad de todas las medicinas prescritas por el médico2; en Norteamérica, los mayores de 65, que son el 12% de la población, son los destinatarios del 35% de las recetas15.
Pero con respecto al anciano, lo importante económicamente no es sólo lo que gastan en medicinas. Tan importante o más es lo que se gasta en tratar los efectos indeseados de esas medicinas. El problema del costo, en vidas, salud y dinero, de la patología derivada de la medicación en el anciano ha sido objeto de tremendas exageraciones, tanto en el mundo académico como en el del periodismo amarillo16. Pero no puede negarse que es asunto preocupante, entre otras razones por su astronómico costo económico.
Poseemos datos parciales sobre el costo de las reacciones adversas a los medicamentos que sufren los pacientes hospitalizados, calculado sobre la base del alargamiento de la estancia en el hospital y de las atenciones médicas exigidas para atender esas reacciones. No hay datos específicos sobre los ancianos, pero son ellos los principales destinatarios de la patología yatrogénica. Por ejemplo, en el estudio de Bates y col17, llevado a cabo en dos hospitales de Boston, el costo de eventos adversos debidos a medicamentos ascendió a 5.250 dólares por cama y año. Uno de cada tres eventos podía haber sido prevenido.
Los datos sobre daño medicamentoso en el contexto ambulatorio son meramente conjeturales. En un cálculo, elaborado sobre el modelo de costo por enfermedad, Johnson y Bootman18 estimaron que la morbididad y mortalidad debida a medicinas originan un costo anual en los Estados Unidos de la astronómica cifra de 76.600 millones de dólares, superior al gasto farmacéutico inicial total de aquella nación. Aunque hay otras estimaciones más moderadas, no faltan razones para pensar que, en muchos casos, el remedio puede ser peor que la enfermedad.
Ignoro el impacto que en la conducta individual del médico pueden ejercer estos datos macroeconómicos. Pero sería deseable que la relación entre la economía y la ética de la prescripción de medicamentos influyera más intensamente en la conducta del médico prescriptor. En una reciente Declaración de la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial de España19, se dice que: “La libertad de prescripción implica también tener en cuenta los aspectos económicos de las decisiones médicas. Hay un deber deontológico de prescribir con responsabilidad y moderación [...]. El médico no puede olvidar que los recursos con que se pagan sus prescripciones no son suyos, sino del paciente o de las instituciones, públicas o privadas, que las toman a su cargo. El médico está, por ello, particularmente obligado a prescribir con racionalidad y buen sentido económico. No es conforme a la ética la prescripción, a veces incentivada, de productos de baja o nula utilidad terapéutica o de remedios de precio más elevado cuando su eficacia es idéntica a la de otros de costo inferior”.
No cabe duda que la conducta prescriptora del médico puede verse comprometida por presiones económicas que crean conflictos de intereses entre servir al paciente o acceder a incentivos que no siempre son éticamente correctos20.
Por fortuna, en este simposio se trata a fondo del contexto socio-familiar del paciente geriátrico. Me limitaré a señalar los aspectos éticos de las dificultades con las que puede tropezar el anciano en el cumplimiento del plan terapéutico. Merece la pena, por tanto, tratar del papel que la familia puede jugar para superarlas. El tema es importante, pues ancianidad y dependencia socio-familiar van juntas.
Aunque, por fortuna, son muchos los ancianos que se valen por sí mismos, que son autosuficientes para administrarse la medicación, llega un momento en el que casi todos los viejos viejos y muchos de los que todavía no lo son no pueden sobrevivir sin el auxilio de otros. Para sobrevivir en la dignidad, los hombres nos necesitamos y nos ayudamos unos a otros. La solidaridad entre las generaciones es el principal cemento que mantiene unida a la humanidad. Cuando falla ese vínculo, y puede hacerlo por el egoísmo de los allegados o por el individualismo exasperado de los mayores, las consecuencias pueden ser patéticas. Hoy, en los Estados Unidos, la razón más frecuentemente invocada para solicitar el suicidio médicamente asistido es el rechazo de la dependencia: no valerse por sí mismo y depender precariamente de otros es considerado por algunos como una degradación indigna, como una vida carente de valor y dignidad.
La medicación es uno de los elementos básicos de la agenda de ayuda al anciano inválido21. Y lo es, como es bien sabido, por motivos diferentes. Unas veces la dificultad es cognitiva: el anciano no distingue unos medicamentos de otros, no recuerda cómo y cuándo ha de tomar la medicación (si todos los días, si una o dos veces al día, si con las comidas o fuera de ellas). Otras veces, la dificultad es manual: el anciano es incapaz de abrir los recipientes de medicamentos, de aplicarse un colirio, de inyectarse insulina. Se está trabajando muy activamente en sistemas, mecánicos y posológicos, para favorecer al cumplimiento de la medicación22. Algunos de esos sistemas exigen la participación diligente de un cuidador que ha de adquirir en la farmacia las medicinas, ha de llenar diaria o semanalmente los numerosos compartimentos de las bandejas o de los sistemas monitorizados de dosificación. Algunos farmacéuticos ven con cierta preocupación que una persona lega pueda equivocarse al cargar y marcar los compartimentos, lo que plantea cuestiones de responsabilidad desde la normativa ética y legal de la Farmacia23. Pero ello no obsta para desaconsejar el uso de procedimientos que facilitan el seguimiento. Es necesario siempre simplificar los regímenes posológicos, mediante la prescripción de medicamentos que exigen menos tomas o de preparados de liberación controlada. Sin embargo, se han hecho algunas críticas a la idea de que una sola dosis al día es mejor24. Un familiar puede ser también un agudo observador de los efectos colaterales y el más experto negociador de los cambios del tratamiento.
Conviene que el entrenamiento del allegado que se cuida de administrar la medicación (del care partner) debe comenzar ya cuando el paciente está en el hospital, siguiendo un programa especial25.
Puede llegar un momento en la vida del anciano y en la de sus cuidadores en que, inevitablemente, se plantea la cuestión de qué es mejor: si vivir y ser atendido en casa o residir y ser atendido en una institución geriátrica. Obviamente, la casa es preferible mientras sea posible vivir en ella. Incluso, desde el punto de vista farmacológico. Irse el anciano a una residencia no es siempre una ventaja indiscutible: se han observado asimetrías cuantitativas y cualitativas en el tratamiento farmacológico que reciben ambos tipos de ancianos. Los que son atendidos en instituciones de atención prolongada, son medicados con mayor intensidad, y no siempre para su ventaja, con uso excesivo de medicamentos psicotrópicos, una situación que ha dado origen tanto a críticas radicales26, como a legislación que trata de corregir tales abusos27.
La farmacoterapia del anciano es, en el fondo, además de un fascinante capítulo de la farmacología clínica, enriquecido por desafíos biológicos y clínicos, un problema humano de alta densidad, en el que se infiltran factores económicos y sociales, en espera de soluciones. Éstas vendrán un día, si no olvidamos que la farmacoterapia del anciano es, en el fondo, desde el principio al final, una intensa lección de ética médica que hemos de estudiar con cariño y dedicación.
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