Ética médica y publicidad: sobre la influencia de la publicidad en el ethos profesional
Gonzalo Herranz, Departamento de Bioética, Universidad de Navarra
Intervención en el XII Congreso Iberolatinoamericano de Cirugía Plástica
Santo Domingo, 11 a 16 de octubre de 1998
Tipología ética de la publicidad médica
Las consecuencias para la Cirugía Plástica
Está muy difundida entre los médicos la idea de que la deontología de la publicidad es un capítulo periférico y poco relevante de la ética profesional. Dentro y fuera de la profesión, pero en especial entre los cultivadores de la Bioética, se tiende a relacionar la publicidad, no con el núcleo duro de la ética médica, sino con las normas, formalistas y casi ceremoniales, de la obsoleta etiqueta profesional.
No es ese mi parecer. Pienso que la publicidad ocupa un lugar importante, nunca secundario, en la problemática de la ética médica. Trataré de demostrarlo esta mañana. Las razones que abonan esta afirmación son fáciles de enunciar: la publicidad no sólo contribuye a dibujar la imagen que la sociedad se hace de los médicos, a definir como nos ven desde fuera; determina también el modo como los médicos nos vemos a nosotros mismos.
Porque la idea que la gente se forma de la medicina y de los médicos la obtiene, en parte, a través de lo que le revela la publicidad. La publicidad, esa es su función, hace pública a la medicina. Ofrece a la gente datos con los que nos juzga, datos que les dicen como somos y actuamos los médicos.
De como sea la publicidad médica depende que la medicina y, con ella, las especialidades médicas, sean tenidas o bien por una profesión genuina, que valora positivamente la veracidad, la sinceridad, el ideal de servicio y el reconocimiento de los límites; o, por el contrario, que la medicina y sus especialidades se manifiesten demasiado interesadas en las ganancias pecuniarias, en la incitación al consumismo sanitario, apenas diferentes de cualquier otro negocio (Leavey, 1989).
Dyer (1985, 1988, 1995) ha planteado la tesis de que, según sea la publicidad así será el grado de mercantilización de la medicina. En los códigos de ética de muchos países del continente europeo figuraba, hasta no hace mucho, un artículo que decía, con ligeras variantes: “La medicina es una profesión noble y elevada, que en ningún caso podrá ser ejercida como un comercio”. Tan breve y enjundioso artículo ha desaparecido en las más recientes revisiones de la mayoría de ellos: en España lo hizo en 1990. Es una pena, pues ese artículo nos recordaba el fondo vocacional y generoso de la vocación médica. Algo que deberíamos tener siempre presente, en especial cuando, como veremos en un instante, algunas legislaciones y sentencias judiciales del más alto nivel, han definido ya a la medicina como una actividad que debe regirse por las ideas y normas de los negocios.
Que la medicina sea una profesión y no un comercio es cosa particularmente importante para quienes estamos reunidos aquí esta mañana: son muy pocos los campos de la medicina que estén tan expuestos a ese cambio radical como la Cirugía plástica, en especial en su vertiente de la Cirugía estética.
Trataré, pues, en esta intervención de aportar datos en favor de la tesis que propone que el ethos de la profesión médica depende de como se conciba y se practique la publicidad profesional. Si mi argumentación fuera convincente, estaríamos en condiciones de llegar a una conclusión: que las asociaciones científicas y, en concreto, las que forman esta Federación Iberolatinoamericana de Cirugía Plástica, tendrán que asumir en el futuro un protagonismo permanente, activo y eficaz en la regulación y el control de la publicidad.
Tipología ética de la publicidad médica
La publicidad está para influir, para procurar ciertos efectos en el público: en primer lugar, informarle y educarle; frecuentemente también para crear en sus destinatarios la impresión de que lo anunciado es apetecible, más aún, necesario; y también a persuadirles de que lo anunciado es de algún modo diferente y mejor.
Hay, pues, varios tipos de publicidad -informativa y educadora, por un lado; incitativa y diferenciadora, por otro- que presentan tonalidades éticas muy dispares
La publicidad informativa no plantea, si se realiza en sus justos límites, problemas éticos sustantivos. La información da a las personas datos que necesitan para tomar decisiones racionales, esto es, informadas. Los datos que la publicidad informativa del médico da al público en diferentes soportes (anuncios de prensa, membretes de cartas y recetas, placas de las puertas, guías y anuarios profesionales) han de ser presentados de modo veraz y discreto. Se limitarán, por tradición deontológica, al nombre del médico, la dirección del consultorio, el número del teléfono, el horario de consultas, el centro o grupo en que trabaja, la especialidad practicada, los títulos oficialmente reconocidos y legítimamente poseídos, y otros datos admitidos por las costumbres locales o las normas nacionales.
La segunda variante de publicidad, la educativa, es un producto colateral y benéfico de la divulgación, oral, audiovisual o escrita, de comentarios o artículos sobre temas de salud; del patrocinio de actividades de educación sanitaria y de participación en ellas. Para que realmente merezca el marchamo de educativa, la divulgación debe estar libre de cualquier contaminación promocional o de cualquier inducción al consumismo médico.
La publicidad incitativa va ligada a graves riesgos éticos. Mediante el reclamo llama la atención de clientes potenciales, y les ofrece más de lo que puede darles (Hyman, 1990). Halaga los deseos inconscientes de los pacientes, y manipula sus fantasías y caprichos, pues siempre habrá gentes que sucumben a las ofertas imposibles de belleza, esbeltez, juventud, atractivo erótico o fuerza física que les presenta este tipo de publicidad. El lenguaje incitativo se dirige a provocar urgencia, persuade a no perder la ocasión, o arrulla con esperanzas gratuitas. Sobre todo, la publicidad incitativa se vale de la persuasiva retórica de la imagen. Recuerdo un catálogo de intervenciones estéticas, difundido en España hace años a través de un diario de gran difusión, en el que la manipulación de la vulnerabilidad de quien tiene imperfecciones corporales llegaba al rango de una de las bellas artes.
Por último, la publicidad comparativa. Se basa en alusiones explícitas a la calidad diferente, y diferenciadora del producto, del precio, de la personalidad o las destrezas superiores de la persona que ofrece sus servicios, a su posesión de habilidades, competencias o tecnologías exclusivas que colocan a su titular por encima de los demás. Nunca ha sido aceptado este tipo de publicidad en el campo médico (Geist, 1978). Persiste entre los profesionales una especie de repugnancia casi instintiva a declararse uno superior a los demás. Aunque, hay que reconocerlo, no escasean los colegas que no se oponen a que se les haga objeto de esa variante de la publicidad comparativa que es la publicidad laudatoria (Rodning y Dacso, 1987).
Sin embargo, en este tiempo nuestro del nuevo complejo médico-industrial (Relman, 1980), los hospitales y entidades de seguros médicos no sienten repugnancia en utilizar las técnicas más agresivas de la mercadotecnia para competir con sus rivales y dominar el mercado. Aunque Engelhardt y Rie (1988) de modo muy audaz y, más moderadamente Agich (1990) han esbozado una teoría, más que liberal, neocapitalista de la medicina como negocio, hay que reconocer que está por hacer la ética crítica de las organizaciones de mantenimiento de salud, en concreto, una ética para los economistas y planificadores que lideran las empresas de servicios y tecnologías médicas, que incluya los valores fuertes de la ética médica clásica. De momento, la ética obliga a las instituciones de atención de salud a una publicidad libre de afirmaciones infundadas, falsas, engañosas, o que omitan información necesaria (American Medical Association 1996, American College of Physicians, 1998).
En Europa, la tradición profesional que prohíbe la publicidad comparativa ha recibido un reciente respaldo por parte de las autoridades comunitarias. Una Directiva del Parlamento Europeo y del Consejo de la CE, que regula la publicidad comparativa, da su respaldo a que “se mantengan o establezcan las prohibiciones o limitaciones al uso de comparaciones en la publicidad de servicios profesionales, incluidas las impuestas por un organismo competente para la regulación de una actividad profesional”.
Sin embargo, no es esa la actitud de todos los legisladores con respecto a la publicidad médica. La maquinaria jurídica ha irrumpido con mucha fuerza en nuestro campo. Primero, con violencia incluso, en los Estados Unidos, y después más suavemente en el Reino Unido, los jueces han sentenciado que la publicidad médica ha de emanciparse del dominio de las corporaciones médicas y entrar en el campo de la libre competencia propio de la publicidad comercial. La Corte Suprema de los Estados Unidos dio en 1982 plena validez a una decisión de la Oficina Federal de Comercio que anulaba las restricciones profesionales sobre publicidad. Las condenó porque, a su juicio, se basaban en intereses corporativistas, perpetuaban una situación monopolista, encarecían la atención médica y limitaban la libertad de los pacientes de buscar y comprar lo que más le conviniera. De hecho, la sentencia concluyó que la medicina puede prestar al público servicios más ventajosos si se la somete a las normas rigen los negocios y no a las que regulan las profesiones. Y así, casi de la noche a la mañana, la medicina quedó comercializada (Reade y Ratzan, 1987).
Una historia, en cierto modo paralela, se desarrolló en el Reino Unido en los años 80. Una decisión del Comité de Monopolios y Fusiones relajó las normas, fuertemente restrictivas, hasta entonces allí imperantes. La evaluación ética de esa decisión fue considerada por los médicos como equivalente a una comercialización indeseable de la medicina (Irvine, 1991; Gillon, 1989).
En contraste con lo ocurrido en el área anglosajona, en muchos otros países la ley sigue imponiendo restricciones a la publicidad médica. En España, lo hacen la Ley 14/1986, general de sanidad, y el Real Decreto 2827/1977 que creó las Comisiones de Visado de la publicidad médico-sanitaria. La Ley 34/1988, general de publicidad, asigna también un carácter especial a esta publicidad médica. La Organización Médica Colegial ha publicado recientemente una detallada normativa sobre publicidad (1996).
¿Cuánto durará esta situación? Al parecer, los vientos corren a favor de eliminar obstáculos a la libre competencia. La revolución jurídica, iniciada en Estados Unidos, al cambiar los límites legales de la publicidad médica, ha introducido cambios de mucho porte en el ethos profesional. Ya no cabe hablar hoy sólo de médicos y pacientes, sino también de proveedores y clientes; no sólo de atenciones de salud, sino de consumismo sanitario; no sólo de administrar el doctor servicios médicos, sino igualmente de vender las firmas del complejo industrial médico ítems de catálogos de prestaciones que elige el comprador. Mucha información y no pocas ofertas y demandas se tramitan ya a través de internet. Desaparecen las fronteras nacionales arrasadas por los nuevos modos de comunicación. El acto médico queda cosificado (Sabatini, 1987) y el tradicional pacto de confianza y lealtad entre médico y paciente es absorbido en un contrato que el cliente concierta con empresas que compiten por la hegemonía del mercado sanitario. Se crea así una nueva atmósfera: la relación médico/paciente tiende a formularse en términos más económicos que éticos, más electrónicos que empáticos (Mandel, 1998).
La cosa no queda limitada a las organizaciones de mantenimiento de salud o a las multinacionales de los servicios médicos integrados, o a los holdings sanitarios en que se alían las industrias médica y farmacéutica. La mentalidad comercial es contagiosa e impregna el conjunto entero de la medicina: muchos médicos, en todas partes, y no sólo en el mundo anglosajón, quieren tener su parte en el dinero generado por el nuevo contexto de la medicina empresarial.
Las consecuencias para la Cirugía Plástica
“El abuso de la libertad de publicidad socavará la tradicional relación médico/paciente y conducirá a una pérdida de confianza en la profesión médica por parte de los pacientes”. Eso dice un documento de la British Medical Association (1991). ¿Se trata de una exageración o es una predicción que empieza ya a cumplirse?
Probablemente, el área de la Medicina donde esa disyuntiva se hace más perentoria es en el de la Cirugía plástica. Por ello, a mi modo de ver, esta especialidad está llamada a jugar un papel inspirador en el futuro de la publicidad médica. Porque la gente y, especialmente, los jueces son muy conscientes de la peculiar situación de la Cirugía estética en el conjunto de la Medicina. Se han producido recientemente en España una serie de sentencias atáxicas, pendulares, en torno a la naturaleza de las intervenciones de cirugía estética. Para unos jueces, esta es un acto médico estándar que, si bien exige una diligente aplicación de medios y un plus de responsabilidad, no entraña sino una ordinaria obligación de servicios. Para otros, este tipo de operaciones que, en principio, no tienen una finalidad curativa, son intervenciones en las que prima la obligación de obtener un resultado. Esta visión desplaza las intervenciones estéticas hacia el área de las transacciones, de los contratos comerciales (Asensi, 1998).
Una publicidad de tipo comercial daría un apoyo firme y público a la noción de que la cirugía estética se desgaja del tronco ético común de la medicina, para devenir un campo sometido a las normas de los negocios, donde vale la regla del caveat emptor! Esa sería una evolución éticamente empobrecedora (Havard, 1989). Viene, por ello, como anillo al dedo una de las cláusulas de las recientes normas que la institución británica de disciplina profesional: “La información que usted publique no puede contener afirmaciones acerca de la calidad de sus servicios ni puede incluir comparaciones con los servicios prestados por otros colegas. No puede, en modo alguno, ofrecer garantías de curación, no puede explotar la vulnerabilidad de los pacientes o su falta de conocimientos médicos” (General Medical Council, 1997).
El análisis de la publicidad que, en los medios de comunicación, en internet, en programas de TV, insertan individualmente algunos cirujanos plásticos, o colectivamente algunas asociaciones de medicina estética, revela tendencias preocupantes. En revistas femeninas o de difusión general, aparecen anuncios en los que se prometen belleza, esbeltez, elegancia, que aseguran resultados, con indicación del costo en tiempo y dinero de cada intervención, y, lógicamente, el teléfono y la dirección del cirujano. El objeto de esta publicidad no es primariamente el de ofrecer datos que faciliten a los pacientes y posibles usuarios la necesaria, y difícil, tarea de tomar decisiones con la información debida. Se proponen más bien crear demanda, minimizar riesgos, asegurar resultados, incrementar las expectativas, llegando hasta convertir los deseos en necesidades primeras o en derechos irrenunciables.
Sólo es aceptable, desde el punto de vista de la ética profesional, la publicidad meramente informativa. Es la única cuyos elementos son objetivos, comprobables e inmunes a la exageración. La publicidad educativa no está libre del riesgo de inducir en algunos la apetencia de servicios innecesarios y de crear un estado de ansiedad o insatisfacción con el propio cuerpo.
Una buena perspectiva para determinar lo que ha de hacerse en el futuro es conocer nuestras carencias. Si se revisan las normas profesionales sobre publicidad que aparecen en los códigos de ética médica de los países iberolatinoamericanos (he podido estudiar los de 17 países: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, España, Guatemala, Honduras, Paraguay, Perú, Portugal, Uruguay y Venezuela) se percibe una situación fuertemente deficitaria. Muchos necesitan ser puestos al día, pues se han quedado congelados en el pasado. La larga, detallista y ya octogenaria enumeración de prohibiciones del Código de Moral Médica, el Código de Razetti, de 1918, persiste casi literalmente en muchos Códigos (Argentina, Bolivia, Costa Rica, Ecuador, Guatemala, Honduras, Paraguay y Venezuela), a pesar de que la publicidad ha cambiado mucho desde entonces. Son pocos los que se abren a la problemática que hemos tratado hoy aquí: el Código de Ética Médica del Colegio Médico del Perú, de 1970, señala que no siendo la medicina una mercadería, debe ser ejercida con mesura, honestidad y ponderación. Y el Código de Ética Médica del Sindicato Médico del Uruguay, de 1995, califica, en su artículo 17, de falta ética grave toda publicidad engañosa, manipulativa o desleal con fines de conquistar clientes.
Pero los códigos de ética de las asociaciones nacionales de médicos son, en América Latina, muy parsimoniosos. No son instrumentos que ágilmente acepten el cambio.
No cabe, quizás, otro remedio que apelar a la vitalidad de la Federación Iberolatinoamericana de Cirugía Plástica para que se proponga redactar y aprobar un código de ética modelo que inspire el trabajo profesional de sus asociados. Un código humano e inteligente, que, por colocar el respeto a las personas en un lugar preeminente y por recordar a todos que no hay sucedáneo para la competencia y la humanidad del médico, que es el patrimonio ético del médico; y que, en el necesario capítulo sobre la ética de la publicidad, advierta ésta debe ajustarse siempre al clásico principio de no dañar.
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