2. Certificando el origen 

Pero, ¿el contenido de esos documentos y proyectos es verdaderamente ético y, a la vez, genuinamente europeo? Esta pregunta nos obliga, antes de seguir adelante, a definir cuáles podrían ser los requisitos de genuinidad europea. No seré yo quien la conteste, aunque tengo la esperanza de que de nuestra discusión saldrá alguna luz. Este es un problema muy necesitado de estudio, de discusión, de tesis doctorales, de trabajo en equipo. No tengo noticia de que nadie, hasta ahora, haya intentado hacer una lista de esos requisitos. Y no simplemente porque nadie se haya propuesto determinar cuáles podrían ser los rasgos de una ética biomédica europea, para caracterizarla frente, por ejemplo, a la americana, sino porque nadie se ha planteado siquiera si conviene que exista una tal ética biomédica europea.

Tenemos en Europa, por ejemplo, una Asociación Europea de Institutos de Bioética, pero en ninguna de sus reuniones o publicaciones se ha planteado identificar la europeidad en ética biomédica. He hecho una búsqueda bibliográfica, con el desolador hallazgo de que, en lo que concierne a la reflexión teórica, no se ha publicado prácticamente nada sobre el particular. Hay informes sobre lo que ocurre, en la esfera de la Bioética, en cada uno de los países europeos, pero ni un solo informe sobre la Comunidad o sobre Europa en cuanto tal, como una unidad. En el último número de Medicina e Morale, Elio Sgreccia publica su discurso de apertura de curso en la Facultad de Medicina y Cirugía de la Universidad del Sacro Cuore, de Roma, titulado “El papel de la bioética en la formación del médico europeo”. En él, se plantea la estrecha conexión que existe, en Europa, entre Derechos humanos y bioética, revisa las iniciativas europeas en el campo de la bioética y concluye, no sin pesimismo, que caminamos hacia un futuro de ocaso de la ética personalista y a una implantación del “mínimo ético” en el que pudiera salvarse el “espíritu europeo”. Es un interesante proyecto, pero solitario.

Curiosamente, la búsqueda bibliográfica que hice tras lo genuinamente europeo en Deontología médica, me ha servido para constatar un hecho que, aunque vagamente intuido, se me muestra ahora como un dato confirmado y de una intensidad casi traumática: que, en el cultivo de la ética biomédica, Europa juega un papel de potencia de segundo orden. El liderazgo está en América. Puede incluso afirmarse que, en Bioética, Europa es una colonia americana.

A juzgar por el lugar de nacimiento de las ideas, por la procedencia de los autores que publican libros o artículos de revistas, por las ciudades donde se celebran las reuniones y congresos más influyentes, por la nacionalidad de los conferenciantes que son invitados a dar las lecciones clave en cursos o reuniones, la ética biomédica es una actividad primariamente americana. La materia prima y los productos terminados de la bibliografía éticomédica son géneros en su mayor parte “made in USA”. Quienes nos dedicamos al cultivo de la ética biomédica alimentamos nuestra mente con productos en gran parte importados de América, pensamos en gran medida según categorías americanas. La estructura estándar de los tratados y monografías de ética biomédica, hechos dentro y fuera del subcontinente americano, responde a un prototipo diseñado en los Estados Unidos. El lenguaje de la ética biomédica está plagado de préstamos y calcos del argot americano de la especialidad: aquí también las ideas siguen a las palabras, sobre todo cuando suenan a nuevo. Hay un mimetismo de lo americano muy difundido. De ordinario, el estilo, los temas y la discusión de los artículos publicados, la bibliografía citada, la exégesis de las sentencias judiciales, los principios bioéticos para el análisis de los problemas y la ulterior toma de decisiones, todo esto ha salido de los Departamentos de Bioética de las Escuelas de Medicina de los Estados Unidos y se ha enseñoreado de nosotros, nos ha colonizado. Y eso ocurre porque, en cuanto disciplina académica, la ética biomédica ha sido tomada en serio, mucho antes y con mayor intensidad, en los Estados Unidos que entre nosotros.

Voy a ofrecer un testimonio tangible de lo que vengo afirmando. Y es éste: el flujo de las ideas es unidireccional, es decir, las ideas viajan de América a Europa. He revisado los volúmenes correspondientes al quinquenio 1985-1989 de tres revistas de Bioética y  Ética Médica de reconocido prestigio (una americana, el Hastings Center Report; una internacional, el Journal of Medicine and Philosophy; y una europea, el Journal of Medical Ethics) y he clasificado al autor principal de cada artículo, según su lugar de trabajo, en uno de tres grupos: americano (si la institución en que trabaja está situada en los Estados Unidos o Canadá), europeo (si en Europa, incluido Israel) y resto del mundo (si radica en países no comprendidos en los dos grupos anteriores). He excluido del recuento, aparte de las recensiones bibliográficas y las cartas al director, los artículos pertenecientes a suplementos o números especiales dedicados a dar cuenta del panorama bioético internacional, pues no son propiamente artículos de doctrina o investigación, sino sólo descriptivos. Los resultados de esa revisión hablan por sí mismos:

En otras palabras, la contribución americana a la bibliografía bioética es casi tres veces mayor que la europea. Sucede, además, que mientras los trabajos de autores americanos suponen el 20% de los publicados en la revista europea, los trabajos de autores europeos aparecidos en la publicación americana importan menos del 4%, y en la internacional no llegan al 9%.

Todo esto podría interpretarse como una más de las manifestaciones del dominio americano en la investigación y aplicación de la ciencia en general, y en concreto de la Medicina. Al igual que la mayoría de los avances científicos y tecnológicos se gestan en los Estados Unidos y los aceptamos de buen grado, también en el campo de la Medicina y de la ética médica la Gran República nos precede a buena distancia y hemos de quedarnos con la que ellos producen y nos ofrecen. Del mismo modo que importamos de América nuevos fármacos y más eficientes instrumentos y tecnologías; lo mismo que, para estar al día, consultamos libros y revistas que nos vienen del otro lado del Atlántico, no podemos extrañarnos de que estemos también siguiendo los dictados de la influyente ética biomédica americana.

3. ¿Nos conviene americanizarnos? 

Esta situación de dependencia es aquí bien llevada por todos: no parece ni irritante ni siquiera incómoda. En fin de cuentas, ellos y nosotros pertenecemos a la misma cultura occidental y la adaptación a sus costumbres, la americanización de la ética, no parece inquietar a nadie. Podríamos seguir sometidos indefinidamente a este proceso de igualación osmótica.

Pero ocurre que entre su sociedad y la nuestra hay marcadas disparidades. Entre la manera de profesar la Medicina que tienen los médicos americanos y la que tienen nuestros médicos se dan diferencias marcadas, no en cuanto al contenido científico o a las técnicas, sino en la dimensión social. Hay marcadas desemejanzas entre lo que nuestros enfermos esperan de sus médicos y lo que los pacientes americanos esperan de los suyos. Para ilustrar este punto nos conviene considerar un par de ejemplos cargados de significación ética: la autonomía hipertrofiada del paciente americano y el papel sofocante que el derecho está jugando en la configuración de la ética biomédica en Estados Unidos.

La hipertrofia de la autonomía del paciente

En Europa, casi la totalidad de la población disfruta de Seguro de Enfermedad. La Medicina está ampliamente socializada y, aunque varían mucho de un país a otro los modelos de estructura y funcionamiento de los respectivos Sistemas Nacionales de Salud, el médico suele trabajar en régimen asalariado o en estrecha vinculación con tales Sistemas. Aunque puede tener, y de hecho tiene, problemas con los organismos gestores del correspondiente servicio nacional de salud, puede casi siempre decidir con ecuanimidad el tipo de tratamiento que da a su paciente y puede permanecer hasta cierto punto indiferente ante cuales puedan ser los resultados de sus intervenciones, pues no le va en ello ninguna ventaja económica. En Europa, la Medicina es predominantemente una profesión de servicio, no de resultados. Esto no genera, per se, indiferencia o descuido, al menos en lo que se refiere a la atención primaria, pues la relación médico-enfermo puede alcanzar un alto grado de permanencia y familiaridad. Es el médico quien suele determinar el grado de atención médica que el paciente ha de recibir, y lo hace unas veces según un patrón paternalista y autoritario, a la vieja usanza, preferido todavía por la mayoría de los pacientes europeos y sus familias, y, otras veces, obteniendo el consentimiento informado del paciente, tal como lo recomienda la postura más moderna y congruente con la mentalidad de los derechos de los enfermos.

En América, el médico suele ser su propio empresario. Aunque la preocupación por proporcionar acceso a todos a una Medicina de calidad es allí cada vez mayor, sucede todavía que las transacciones económicas juegan un papel demasiado prevalente en la relación médico-enfermo. Hay allí, por ello, increíbles bolsas de pobreza médica, de la que forman parte más de 30 millones de americanos que carecen de cualquier forma de seguro médico. En América, el médico es mucho más dependiente que su colega europeo del “éxito” que logre entre su clientela, de los resultados de su actuación. Si quiere ganar enfermos ha de ofrecer más seguridades o más ventajas económicas que sus colegas, ha de competir con ellos, para lo que a veces se acude a niveles de publicidad que, entre nosotros, resultan escandalosos. Todavía, en 1980, las Opiniones Vigentes del Consejo Judicial de la Asociación Médica Americana, ofrecía el siguiente comentario: “No sólo es ética, sino que debe recomendarse, la competencia entre médicos y entre médicos y otros profesionales de la salud cuando se basa en factores tales como la calidad de los servicios, la habilidad, los resultados obtenidos, la experiencia y otras ventajas ofrecidas a los pacientes, tales como pago a plazos, cuantía de los honorarios, etc.” El médico ya no presta servicios, garantiza resultados. Y esto trastorna de modo radical el ethos de la profesión. La relación médico-enfermo, si los resultados esperados no se producen, se vuelve frágil y, lo que es peor, amenazadora. La necesidad de ofrecer más que los otros colegas, de satisfacer las expectativas del paciente, de hacer un trabajo que guarde proporción con el elevado precio que se exige por él, de alcanzar los resultados, si no garantizados, prometidos, ha hecho que la relación médico-enfermo se haya vuelto en los Estados Unidos muy tensa y exigente. Además, la necesidad de evitar a toda costa cualquier demanda judicial por negligencia o por error le ha dado un sesgo antagónico, potencialmente litigioso. Ha llevado, por un lado, al desarrollo de la Medicina defensiva: el médico quiere cubrirse las espaldas ante cualquier posible acusación de negligencia o incompetencia y recurre muchas veces a lo que, entre nosotros, sería calificado de encarnizamiento diagnóstico. Para amansar al paciente y hacerle partícipe en la responsabilidad de las consecuencias indeseadas, el médico le incorpora al proceso de toma de decisiones, le concede un ilimitado crédito de autonomía y se pliega a cumplir su voluntad. La consecuencia a breve plazo es convertir al paciente en un consumidor que escoge una de las diferentes prestaciones que el médico le oferta. El médico mismo se convierte a sí mismo en un proveedor que recibe y ejecuta encargos: es la Medicina del deseo, la Medicina por demanda: del aborto sin razón médica, de la esterilización hedonista, de la administración de hormona de crecimiento para que los padres se enorgullezcan de la talla alta de sus hijos, de la cirugía estética y la medicina cosmética, o de la gratificación psicofarmacológica.

En resumen: En Europa, en general, el paciente acude confiado a su médico. Espera de él competencia y buen trato, pero tiene una amplia tolerancia para con las deficiencias del sistema público de salud y comprensión para los eventuales errores del médico o del sistema sanitario. Todavía se conserva la idea de que el médico es un ser humano, que puede equivocarse. En América, el paciente considera que a cambio del dinero que paga le corresponde el derecho a elegir la calidad y las características de la “mercancía” que desea obtener. En el contexto éticomédico, el paciente americano acude a su doctor armado de una autonomía que, juzgada a nivel europeo, parece arrogante.

La ética biomédica de la relación médico-paciente es, pues, muy desemejante a un lado y otro del Atlántico. No podemos olvidar que el ethos de la profesión está determinado en gran medida por las decisiones profesionales que se tomen sobre asuntos en apariencia periféricos o poco relevantes, tales como los relacionados con la cuantía y significación de los honorarios profesionales, el monto de las primas de seguros de responsabilidad civil, la publicidad para ganar clientes, la concesión al consumidor de poderes discrecionales para obtener “Medicina por demanda” o la aceptación del riesgo que conllevan las conquistas del progreso diagnóstico y terapéutico.

No deberíamos en Europa sacrificar el tesoro de la solidaridad social en aras del autonomismo duro del paciente, ni trocar nuestra noción de la Medicina como servicio al hombre por la de la Medicina como mercancía, que deja económicamente satisfecho al médico y éticamente vencedor al consumidor. Hay aquí una gran tarea de reflexión para fundamentar las tradiciones de nuestro modo de concebir la Medicina y traducirlas a normas operativas. Es por eso por lo que hemos de seguir con interés expectante el experimento británico de la reprivatización y empresarización del National Health Service.

El derecho como definidor de la ética biomédica

Según la interpretación más difundida, es parte nuclear del concepto de profesión la idea de que los miembros de ella quedan éticamente obligados por un compromiso mutuo a garantizar la calidad moral y técnica de sus servicios. Así pues, forma parte del “contrato social” establecido entre la sociedad y las profesiones que éstas tienen que autorregularse y que esta autorregulación no se establece para ventaja propia, sino para beneficio de la sociedad. Los Códigos de Deontología o de Conducta Profesional son la respuesta que las organizaciones profesionales dan a esa exigencia pública.

La historia de la autonomía y de la autorregulación profesional se ha visto inquietada con frecuencia por las intervenciones judiciales. Es lógico que, si algún profesional falta a su compromiso social, si quebranta sus obligaciones éticas, debe ser sometido prontamente a un procedimiento disciplinario por parte de la Organización médica competente. Si su conducta equivaliera a una falta o delito previsto en la ley, la autoridad judicial deberá intervenir y podrá desposeerle temporal o permanentemente del ejercicio profesional. Esta intervención judicial está plenamente justificada: el médico es un ciudadano corriente sujeto, como los demás, a las leyes comunes del país.

Puede ocurrir también, y de hecho así ha sucedido, que, para promover cambios radicales del modelo de sociedad o de la función que los médicos desempeñan en ella, el poder judicial intervenga con sus sentencias, o que el poder político lo haga con su legislación. Estas intervenciones externas pueden, según su rango, aniquilar o modificar sectores más o menos grandes de la ética profesional.

La interferencia de los jueces y legisladores con la práctica y la ética de la Medicina es un fenómeno universal, pero en los Estados Unidos ha alcanzado una extensión y una profundidad sin paralelo. Constituye un antecedente que hemos de observar con mucha cautela.

Los revolucionarios avances científicos de la Medicina, su incidencia en capas cada vez más profundas de la vida y de la conducta humanas, el costo económico masivo que en las sociedades avanzadas ha alcanzado la salud: todo esto provoca primero la curiosidad admirada de las gentes de la calle y de los políticos, de los economistas y de los hombres de leyes. Pero, muy pronto, la admiración se cambia en incertidumbre o sospecha, pues es inevitable preguntarse qué se va a hacer con esos avances, o cómo se va a gastar tanto dinero. Nace así el interés público por la ética biomédica, que no es un interés teórico y contemplativo, sino instrumental y utilitario. La Bioética no les interesa en sí misma: les interesa para hacer política, para crear derecho. La ética biomédica es, desde un punto de vista sociológico, la especie inteligible que hace accesible ciencia biomédica a los no expertos, lo que permite a la gente corriente opinar sobre los complejos progresos de la Medicina. Y, en último término, es gracias a la Bioética como los periodistas, los políticos y los jueces pueden entrar en la crítica y regulación de la Medicina.

La ética médica americana no viene definida sólo por los siete Principios de Ética Médica de la Asociación Médica Americana ni por las Opiniones Vigentes del Consejo de Asuntos Éticos y Judiciales de la misma Asociación, sino, y sobre todo, por las sentencias de la Corte Suprema de la nación o de los Tribunales de los Estados. La sumisión de la ética a la Ley es prácticamente absoluta. En el epígrafe 1.02 de la Opiniones Vigentes (1989), se dice acerca de las relaciones del Derecho y la ética: “Las normas éticas de conducta y responsabilidad profesionales pueden exceder, pero nunca pueden ser menos que, o contrarias a, las exigidas por la ley”. Se impide así a los médicos tener una conducta ética e ilegal, como son la de negarse a declarar ante un tribunal sobre un asunto confidencial que, en conciencia, estiman que no puede ser revelado u objetar en conciencia ante ciertas operaciones médicas impuestas por el sistema judicial (ejecución de la pena capital, esterilización eugénica o penal).

De hecho, las sentencias judiciales (desde la de Roe vs Wade, sobre el aborto, hasta la de Cruzan vs. Director, Departamento de Salud de Missouri, sobre alimentación de pacientes en estado vegetativo crónico) no son sólo sentencias judiciales: son pequeños tratados de ética, donde se establecen conclusiones morales que adquieren rango de precepto legal, que consagran derechos exigibles delante del médico. La ética biomédica no es creada o desarrollada por el organismo profesional. Los jueces se encargan de ello con celo creciente.

Empezamos nosotros a experimentar este mismo proceso: las legislaciones sobre aborto o esterilización, sobre trasplantes, sobre reproducción asistida, están teñidas de opciones éticas. Imponen al médico y a la profesión, bajo capa de una minimalista ética civil, un inevitable sometimiento a ciertas opciones morales.

4. La difícil búsqueda de la unidad 

A mi modo de ver, el factor que más contribuye a que sea tan escaso el empeño por buscar los rasgos de identidad europea para la ética biomédica consiste en que, en Europa, tanto el médico individual, como la profesión en su conjunto, han sido sometidos a un largo proceso de debilitación de la personalidad, de depauperación ética. En España, y lo mismo ocurre, aunque en menor medida, en algunos otros países comunitarios, no se da a los estudiantes de Medicina ni a los jóvenes graduados una enseñanza seria y formativa de ética biomédica. Las administraciones públicas parecen haber llegado a la pesimista conclusión de que cuanto más pobre e inarticulada sea la capacidad de juicio ético de los médicos, más fácil es someterlos a las políticas ministeriales de racionamiento de servicios y de utilitarismo social.

Además, las Organizaciones profesionales agotan sus energías en la lucha por mejorar las condiciones laborales y salariales de los médicos y desatienden otras tareas fundamentales en el campo de la ética biomédica, como son la educación éticomédica continuada y la aplicación, templada pero firme, de la disciplina profesional. En esta situación, es lógico que una empresa de proporciones continentales, cual es la armonización de la ética biomédica en el seno de la Comunidad Europea, quede pospuesta.

Voy a mostrar una prueba bien reciente de ello. En la última reunión de la Subcomisión de Ética del Comité Permanente de los médicos de la CE, celebrada el mes pasado en Barcelona, planteé, como un ejercicio de armonización, la conveniencia de tomar una postura concordante entre las Asociaciones Médicas de la Comunidad acerca de la huelga de hambre. No hacía mucho, el tema había alcanzado en España una actualidad dramática. En septiembre de 1989 se había aprobado por la Asamblea plenaria del Comité Permanente la llamada Declaración de Madrid, sobre Ética Médica y Tortura. En ella se instaba a las Organizaciones nacionales que no lo hubieran hecho a ratificar la Declaración de Tokyo de la Asociación Médica Mundial sobre la participación del médico en la tortura y otros tratamientos inhumanos, crueles o degradantes. En el Preámbulo y en 5 artículos de la Declaración de Tokyo se contiene una excelente doctrina, compartida por todos los médicos civilizados, sobre el rechazo de toda intervención del médico en la tortura. Sin embargo, hay en la Declaración un artículo sobre la conducta del médico ante el preso que rechaza alimentarse. Se establecen en él las obligaciones del médico, que consisten en informar al preso sobre las consecuencias médicas de la huelga de hambre; de comprobar, con la colaboración de un colega, que el preso ha tomado su decisión de modo consciente y debidamente informado acerca de las consecuencias de la continuación de su conducta, y, finalmente, de respetar hasta el fin la voluntad del huelguista. El médico no puede forzar al preso a alimentarse.

El texto de la Declaración de Tokyo fue propuesto a la Asociación Médica Mundial por la Asociación Médica Británica que, lógicamente, patrocina ese modo de actuar entre sus asociados. La Orden de los Médicos de Portugal y la Asociación Médica Danesa siguen esos mismos criterios. Pero en los Códigos de Deontología Médica de Italia, España y Francia, por ejemplo, se establece, con leves diferencias de matiz, que el médico debe informar al preso que se abstiene de alimentarse, que debe ponerse constantemente a su disposición para cuidarle, y que procederá a hospitalizarle y realimentarle en el momento en que su vida o su salud queden seriamente amenazadas. Prevalece, en este conflicto de deberes, el de respetar y preservar la vida, sobre el obsequiar la autonomía. Esa me parece una solución más “europea” que su contraria.

Yo quise conocer las opiniones de mis colegas europeos acerca de una y otra solución: bien la aceptación por todos de la doctrina de Tokyo y la necesidad de modificar los códigos disidentes, bien su rechazo y la consiguiente armonización de los Códigos consagrando la función bifásica del médico: respetar, mientras sea posible, la actitud del huelguista de hambre y tratarle en el momento en que a juicio del médico su vida o su salud entran en serio peligro.

La reacción de la Subcomisión de ética, después de una prolongada deliberación, fue la de no tocar la Declaración de Madrid y dejar a cada Organización Médica nacional la responsabilidad de adaptar o no adaptar su Código de deontología a lo que en la declaración de Tokyo se establece sobre el particular. Se reiteró por algunos de los miembros de la Comisión de Ética que no interesa por ahora una Deontología médica concordada para la Europa comunitaria.

En resumen: no parece que haya una intención sincera de crear una base deontológica común que podría ser el primer paso para una ética biomédica europea. Hay en el fondo de esta actitud renuente una obvia intención defensiva: la diversidad deontológica ha de conservarse no sólo en obsequio de las tradiciones médicas locales, determinadas por el pasado religioso, jurídico y profesional, sino como un útil laberinto que facilitará la defensa de los intereses profesionales ante el poder político de las instituciones supranacionales.

 5. Concluisón