Deontología médica: el médico ante el derecho
Gonzalo Herranz, Departamento de Bioética, Universidad de Navarra
III Curso de formación continuada para médicos de atención primaria
Zafra, 13 de enero de 1995
La necesidad del derecho estatutario y de la deontología profesional
La O.M.C., institución jurídica de autogobierno
Legislación y ética. Estatutos y código
El Código de Ética y Deontología Médica, protección contra la negligencia
Actitudes de los colegiados ante la ética institucional
La jurisdicción deontológica puesta en tela de juicio
Saludos y agradecimientos. Alegría por cooperación de Colegio y Universidad. Al Comité de Coloquios MQ de Zafra, Dr. Alberto Becerra, y Consejería de Bienestar de la Junta de Extremadura. Saber que esta tribuna va a ser ocupada por colegas y juristas para tratar de la creciente importancia del derecho en la práctica profesional de la Medicina.
El tema concreto que se me ha asignado -el derecho visto desde la deontología- podría incluir muchas ideas. Yo voy a centrarme en una: el conocimiento del derecho estatutario y de la deontología que le es anexa, con el propósito de sustentar una tesis: en el conocimiento y la práctica de la deontología y el derecho médico reside el mecanismo más seguro y eficaz de evitar el litigio por mala práctica. Repetiré esa idea como un estribillo a lo largo de mi intervención, para dejar en ustedes bien grabada la idea.
El médico necesita tener un mínimo de sensibilidad jurídica, ha de ser sensible, como mínimo, al derecho médico, a la regulación legal de su profesión. Ha de conocer los derechos humanos, y, en especial, esa variedad privilegiada de derechos humanos que son los derechos de los enfermos. Puede verse enfrentado a la ruda realidad de las implicaciones litigiosas de alguno de sus actos, víctima del creciente espíritu reivindicativo de muchos pacientes, ante la expansión de los conflictos por malapráctica. Y le interesa saber derecho.
Pero yo no soy experto en esos aspectos del derecho que, además serán tratados con mucha competencia por quienes se encarguen de las otras lecciones de este Curso.
Así pues, voy a tratar del círculo más íntimo de las relaciones entre la deontología y el derecho, que es el derecho estatutario de la corporación médica. Me gustaría hablar de él con mucho entusiasmo. Es lamentablemente poco conocido, cuando debiera ser asunto de frecuente conversación entre nosotros, de modo que tuviéramos una conciencia habitual de que la O.M.C., como Colegio Profesional, no es simplemente una lejana entidad de derecho público amparada por la ley, sino una realidad viva, con personalidad y carácter muy definido: el que le confiere la regulación legal que le es propia. Tiene la O.M.C. en sus Estatutos Generales una carta de derechos y deberes, que hay que mejorar evidentemente, pero que, si fueran plenamente ejercidos, podrían hacerla fuerte y sana, invulnerable en su defensa de la calidad profesional de la Medicina.
El primer punto que quiero presentar es el de la necesidad de ese derecho propio de la Corporación Médica, es decir,
La necesidad del derecho estatutario y de la deontología profesional
Que los médicos necesitamos una institución de autogobierno es cuestión universalmente aceptada. En 1987, la 39ª Asamblea de la Asociación Médica Mundial, reunida en Madrid, adoptó por unanimidad un importante acuerdo: la Declaración sobre la Autonomía y la Autorregulación Profesional, conocida como Declaración de Madrid. Ella puede servirnos para comprender la naturaleza y necesidad del derecho y la deontología corporativos.
El Derecho y la Deontología corporativos -nos dice la declaración- pretenden ser la respuesta colectiva que la profesión médica da a la necesidad de instituir reglas justas que equilibren la amplia libertad de actuación del médico con su obligada responsabilidad. Y añade que el elemento principal de la autonomía profesional es garantizar que el médico pueda emitir con toda libertad su juicio profesional acerca de la atención y el tratamiento que ha de dar a sus pacientes. Esta libertad debe ser siempre defendida y amparada, pues es, a la vez, un componente esencial de la atención médica de calidad y el primero de los derechos del paciente.
Pero, a renglón seguido, la Declaración establece que, junto a su autonomía profesional, los médicos contraen en corporación la responsabilidad pública y permanente de autorregularse. Aunque existan muchos otros preceptos legales aplicables a los médicos (en los códigos legales, en los reglamentos de los Sistemas Nacionales de Salud o de los cuerpos de médicos funcionarios, por ejemplo), la corporación médica está ineludiblemente obligada a regular la conducta y actividades profesionales de todos sus miembros. Sólo a cambio de la garantía que para la sociedad representa esa autorregulación responsable y públicamente proclamada, pueden los médicos reclamar legítimamente su libertad profesional.
El propósito primordial de todo sistema autorregulativo de las profesiones sanitarias, dice más adelante la Declaración, es garantizar la calidad humana y científica del servicio prestado a los pacientes, es decir, la competencia del médico, su buen juicio, su puesta al día, su actuación libre y en conciencia. Pero también incluye, además de las normas referidas a ese micromundo, una responsabilidad por el buen empleo de los recursos económicos, el uso apropiado de la tecnología, la educación sanitaria de la población, y la aspiración a la justicia social.
Tal función autorreguladora implica una constante actividad crítica y evaluadora. La Declaración recuerda a los Colegios y Asociaciones nacionales la necesidad de mantener al día un Código de Ética y Deontología profesional que todos los médicos deben conocer y al que ineludiblemente han de ajustar su conducta. Las violaciones de la ética profesional deben ser rápidamente corregidas y los médicos de conducta deficiente deben ser sometidos a un expediente disciplinario. Los médicos culpables no sólo han de recibir las penas establecidas, sino que la corporación tiene la responsabilidad de proveer a su rehabilitación.
Esta función disciplinaria y rehabilitadora es una responsabilidad grave que, al margen de cualquier otra jurisdicción, compete a las organizaciones profesionales, que la llevarán a cabo pronta, efectiva y eficientemente.
Termina la Declaración diciendo que es necesario que el público sepa de la existencia de ese sistema efectivo y responsable de autorregulación y que adquiera confianza en él como recurso justo, honesto y objetivo, para dirimir los conflictos y problemas relativos al ejercicio de la Medicina y a la atención que se da a los pacientes. De este modo, se podrá asegurar el derecho del médico a tratar a su paciente sin que su juicio y discreción profesionales sufran interferencias indebidas.
Vemos, pues, que es opinión aceptada y norma recibida, que el médico, individual y corporativamente, ha de contrapesar libertad con responsabilidad, derechos con deberes, posibilidad de error negligente con disciplina profesional.
Se espera que la corporación profesional sea una institución seria de autogobierno, de autodisciplina, en la que todos nos ayudemos a mantener la calidad ética y profesional de nuestra profesión. Ese es el mejor antídoto contra la malapráctica y los juicios que la acompañan.
Justamente es de la potestad jurídica de la O.M.C. de lo que trato en el segundo punto de esta charla.
La O.M.C., institución jurídica de autogobierno
La O.M.C. es nuestra institución de autogobierno. La Constitución confiere a nuestra Corporación profesional carta de naturaleza en la sociedad española, indicándonos que nuestra estructura interna y nuestro funcionamiento han de ser democráticos, y que debemos seguir la legislación que se nos marque por las Cortes. Nos quejamos, y nos asiste en ello toda la razón, del retraso injustificable de nuestro legislativo en promulgar la Ley de Colegios profesionales. Es una pena grande vivir en una situación legalmente precaria, valiéndonos de residuos insuficientes de legislaciones anteriores, al tiempo que se va produciendo una progresiva fragmentación de normas al promulgarse, sin un marco común que les confiera una mínima identidad, los estatutos autonómicos de Colegios profesionales. Todo esto es, con razón, motivo de preocupación.
Es mucho lo que aun en estas circunstancias podemos hacer con lo que hay: somos una organización vertebrada por una estructura interna y un funcionamiento democráticos.
Este mandato constitucional debería ser por sí solo una inagotable fuente de inspiración, pues ahí radica la legitimación de todo nuestro derecho estatutario y de nuestra Deontología codificada. Recordemos que el punto 1 del Artículo 1º de los Estatutos Generales dice que la Organización Médica Colegial se integra por los Colegios Provinciales Oficiales de Médicos y por el Consejo General, que son corporaciones de derecho público, (...) con estructuras democráticamente constituidas, carácter representativo y personalidad jurídica propia (...).
Preguntémonos: de hecho, ¿los médicos nos gobernamos a nosotros mismos? ¿Sabemos vivir responsablemente nuestra organización interna democrática? ¿Tratamos de tener personalidad también ética, y no sólo jurídica? ¿Ayudamos a los Directivos a realizar una gestión verdaderamente conforme a la ética profesional? Son estas unas preguntas importantísimas, pues nos llevan a la fuente de donde mana nuestro derecho interno, el que nos es más próximo y el que más debiera informar nuestra conducta.
¿Qué quiere decir que la O.M.C. tiene naturaleza democrática? No es esta una pregunta retórica, sino una cuestión propedéutica ineludible. Es, para nosotros los médicos, una de esas cosas que no podemos dar por supuestas, y sobre las que nos es necesario recapacitar de vez en cuando. Porque, si supiéramos de verdad lo que la O.M.C. es, entonces ocurriría algo que no sucede: que nos importaría muchísimo más a todos los Colegiados, nos importaría de modo personal e inmediato, y no sólo, y a su manera, a los directivos que elegimos.
A mi modo de ver, la fuerza moral y legal de la O.M.C. como institución brota de su carácter representativo, es decir, de su estructura y su función democrática. Y, considerados los Estatutos Generales desde una perspectiva ética -estamos esta tarde aquí para comprender las relaciones entre deontología y derecho- se echa pronto de ver que son dos los puntos en que se apoya el armazón democrático-representativo de la O.M.C. Uno, menor y meramente funcional, es el mecanismo electoral por el que se cubren los cargos directivos de los Colegios y del Consejo General. El otro, sustantivo y fundamental, es la atribución de la soberanía suprema de la Organización a las Asambleas Generales, a las de cada Colegio y a la del Consejo General. En uno y otro aspecto, en elecciones y asambleas, todos los colegiados están llamados a participar, es decir, tienen a la vez el deber y el derecho de participar, directamente en unas, a través de compromisarios y representantes elegidos en otras.
La O.M.C. es democrática porque todos los colegiados somos iguales. Todos somos eligibles para los cargos propios de la Junta Directiva si cumplimos los requisitos básicos (ser español, ahora ser ciudadano de la Unión Europea, estar colegiado, ejercer la profesión y no estar incurso en prohibición o incapacidad legal o estatutaria). Todos tenemos igual derecho a participar en las Asambleas Generales correspondientes: las de cada Colegio o las del Consejo General. Tales Asambleas generales son, en su respectivo ámbito, los órganos supremos de la representación corporativa, que toman sus acuerdos por mayoría de votos. Y esas decisiones, si son correctas desde el punto de vista procedural y conformes a los Estatutos Generales, son vinculantes para todos por igual, para directivos y colegiados. En la corporación médica, el pueblo es soberano. Los directivos son sus delegados para cumplir un doble mandato: hacer que se observen las normas estatutario-deontológicas, y desarrollar y cumplir los acuerdos de las Asambleas.
Existe, pues, una legitimación institucional y pública de los acuerdos tomados por esas instancias supremas. Pero la experiencia cotidiana nos convence de que, de hecho, los mecanismos de representación democrática no funcionan de modo satisfactorio en muchos Colegios. Hay en el Código de Ética y Deontología Médica un artículo, el 39.2, que señala al colegiado su obligación moral de "prestar su cooperación a la vida corporativa y contribuir a las cargas correspondientes". Es paradójica la manera de asegurar el cumplimiento de esta cláusula. La cooperación a la vida corporativa ha quedado, muy democráticamente como veremos, en el vacío normativo. La obligación de pagar la cuota colegial, por el contrario, ha sido dotada de un eficiente aparato de seguridad: en ninguna otra materia, se muestran los Estatutos más enérgicos. Su artículo 43,b) impone a los colegiados el deber de estar al corriente en el pago de las cuotas colegiales, a la vez que el 51 detalla las medidas que se aplicarán a los colegiados morosos, medidas que, si bien incluyen la concesión del aplazamiento de su pago, establecen igualmente la posibilidad de suspender del ejercicio profesional al colegiado que se negare a satisfacerlas.
Eso está muy bien para ayudar a los colegiados a cumplir sus responsabilidades económicas para con la Organización. Pero parece que, por desgracia, no se pueden tomar medidas tan drásticas para incitar a la participación de los colegiados en la programación y gestión de las actividades colegiales. En los países avanzados, democráticamente maduros, se reconoce al ciudadano la libertad de abstenerse de participar en las elecciones y, por supuesto, la de desinteresarse de la cosa política. Sólo algunas sociedades, en su adolescencia democrática, obligan a votar y castigan la abstención electoral. La O.M.C. es, en este sentido, una institución madura y deja a sus miembros plena libertad -mejor sería poder decir plena responsabilidad- a la hora de decidir su participación en la vida corporativa. La decisión de participar o no no puede, moralmente, nacer de la indiferencia o el descuido, sino de una decisión reflexiva, pues hay una obligación moral de cooperar a la vida corporativa. Todos los colegiados están afectados por el deber moral de participar activamente en los asuntos de la corporación: dada la estructura democrática de ésta, los puntos de vista de cada uno, tan diversos y, a veces, tan irreconciliables, interesan a la colectividad, deben entrar en el juego de pesos y contrapesos que tan importante es para llegar a decisiones sabias y equilibradas.
La indiferencia de tantísimos colegiados hace un daño patente a la O.M.C., la debilita hasta casi apagarla como institución. Como toda entidad de régimen democrático, la O.M.C. y, para el caso los Colegios, tienen vida y fuerza en la medida en que se las prestan sus miembros. Sus fines estatutarios son extraordinariamente atractivos, pero sólo se los puede alcanzar a través de la participación activa de los colegiados, de su esfuerzo y del esfuerzo de los directivos que ellos eligen. Un modo irreemplazable de colaborar los colegiados con la O.M.C. es participar en la elección de los directivos. Y de modo especial mediante si presencia activa en las Asambleas Generales de los Colegios. Son éstos, deberes que emanan de la misma naturaleza democrática de la O.M.C. y de la lealtad que se le debe como institución que nos es propia. Si la participación en las elecciones o en las Asambleas es baja, se inicia un círculo vicioso que mata lenta pero inexorablemente la vida corporativa. Cuando es una sola la candidatura que se presenta y baja la participación del cuerpo electoral, el vigor democrático se mustia. Es inevitable entonces que los directivos se sientan subjetivamente carentes de representatividad y de la necesaria autoridad moral, por lo que tanto su gestión directiva, como el control deontológico del ejercicio profesional, tienden a debilitarse. Es muy fácil entonces caer en la inacción. Pero una gestión de gobierno carente de dinamismo y de autoridad moral difunde y afianza la conciencia de que los Colegios y, en último término, la O.M.C. son poco operativos, lo cual genera mayor indiferencia y un descenso ulterior de la tasa de participación en las siguientes elecciones.
Lo grave es que, de modo inevitable, el vacío creado por la escasa participación de los médicos en la gestión colegial es ocupado por las instancias políticas, burocrático-sanitarias o sindicales, legítimas ciertamente en su campo propio, pero invasoras del nuestro abandonado.
Y ese desánimo llega al público: la instancia deontológica, por poner un ejemplo, es abandonada y su función es transferida en directo a los tribunales ordinarios de justicia. Se crean así las circunstancias ideales para que esos poderes extraños -el político, el sindical y el judicial- invadan de modo creciente el espacio propio de la corporación profesional. Eso podría significar la muerte a largo plazo de la institución colegial.
Recapitulando lo dicho en este segundo punto de mi charla, se puede afirmar que la O.M.C., su función autorreguladora, su capacidad de crear derecho interno y de hacerlo valer, es lo que los Colegiados libremente deciden que ella sea y valga. Sigue en esto el destino de las instituciones democráticas: vivir una vida floreciente o mustiarse en un estado vegetativo persistente.
Pasemos, pues, a analizar el tercer punto, que me parece el central de esta charla:
Legislación y ética. Estatutos y código
La respuesta que la corporación da a la sociedad como contraprestación por la potestad de ordenar en exclusiva el ejercicio de la profesión médica, comprende dos áreas, diferentes, pero estrechamente relacionadas. Una marcada por el derecho; la otra determinada por la ética profesional. La primera está contenida en los Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial; la segunda, en el Código de Ética y Deontología Médica.
Aunque la redacción de los Estatutos Generales queda confiada a la propia corporación, a la que se le ha de suponer en posesión de la madurez institucional, la responsabilidad ético-social y la competencia técnica necesarias, ocurre, sin embargo, que, para recibir validez, se requiere que los Estatutos sean sometidos a la aprobación, no de las Cortes, sino del Gobierno. Promulgados entonces con el rango de Real Decreto, entran a formar parte del ordenamiento jurídico de la Nación. Es obvio que, tal como están las cosas, los Estatutos entran en el extraño campo de gravitación del poder político, lo cual puede tener implicaciones negativas: de hecho, desde hace años se hace sentir en el seno de la corporación médica la necesidad de una profunda reforma estatutaria, reforma que no se ha llevado a cabo por el temor a que la ocasión sea utilizada por el ejecutivo para incrementar su influencia y control sobre la O.M.C. Quizás sea necesario esperar a que se cumpla el mandato constitucional de promulgar la tan esperada Ley de Colegios Profesionales para que se den las condiciones propicias para la reforma estatutaria.
De momento, hemos de valernos de los vigentes Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial, aprobados por el Real Decreto 1018/1980, de 19 de mayo. (En años recientes, tras la promulgación, por parte de las Comunidades Autónomas, de normas sobre Colegios Profesionales, se ha abierto el camino para el desarrollo de las Deontologías de ámbito autonómico, como ha sucedido, según mis noticias, en Cataluña, Canarias y Galicia). Los Estatutos tienen un contenido muy abundante y no fácil de describir. Es tradición que sean entregados al médico en el momento de inscribirse en el Colegio. Deberían ser objeto de estudio por todos los médicos, jóvenes y no tan jóvenes, pero, hay que reconocerlo, son, en general, ampliamente desconocidos.
Describen la naturaleza jurídica de la O.M.C., su carácter representativo y la obligatoriedad de la colegiación para quienes ejerzan la profesión en cualquiera de sus modalidades. Esta obligatoriedad, puesta en tela de juicio años atrás, puede darse hoy por cosa juzgada. Así lo señalan las legislaciones y la jurisprudencia a nivel de las Comunidades Autonómicas, del Estado y de la Unión Europea. Por estatutos, la O.M.C. no puede quedar ajena a la cosa pública.
Está, por el contrario, llamada a establecer una íntima relación cooperativa con el Estado y las Comunidades Autonómicas, en la promoción del bien común de la Nación, en la información experta de los proyectos legislativos, y, cooperando con la Administración pública y las autoridades sanitarias, en la protección de la salud y en la más justa, eficiente y equitativa regulación de la asistencia sanitaria.
Tiene como fines pugnar por la más correcta ordenación de la profesión médica, la legítima defensa de los intereses profesionales de los colegiados, la representación exclusiva de la profesión; la salvaguardia y observancia de los principios deontológicos y ético-sociales que han de regirla; y la promoción de la constante mejora de los niveles científico, cultural, económico y social de los colegiados, con el desarrollo de sistemas de educación continuada, y de previsión y promoción social.
El régimen es territorial, con organismos de ámbito nacional, autonómico y provincial.
Lógicamente los Estatutos dedican mucha atención a la estructura y funciones de los órganos y cargos de gobierno, y al sistema de elección de los colegiados que han de desempeñarlos. Se trata, con respecto a este último, de un régimen muy abierto, democrático, y transparente. Se reconoce a las Asambleas Generales el carácter de órganos supremos de la representación colegial, a nivel provincial y general, y ante ellas deberán dar cuenta de su gestión la Junta Directiva o el Consejo General.
Creo que merece la pena recordar el denso contenido jurídico-deontológico del Título IV de los Estatutos, que trata de la Colegiación. Junto con su obligatoriedad, se sienta el principio de igualdad de derechos de todos los Colegiados, aunque se admiten varias clases de ellos (con o sin ejercicio, honoríficos). Hay un sólido sistema de garantías para asegurar el derecho a la colegiación, pero se restringe la doble colegiación a casos de necesidad justificada, pero se sanciona al médico que ejerce la profesión sin estar inscrito en el Colegio.
El artículo 42 de los Estatutos enumera los derechos de los Colegiados: a la participación activa en la gestión corporativa, con potestad de ejercer el derecho de petición, el de voto y el de acceder a los puestos y cargos directivos; a ser defendidos en caso de ser vejados o perseguidos con motivo del ejercicio profesional; a ser representados y aconsejados por el Colegio y su Asesoría Jurídica con ocasión de conflictos judiciales o administrativos; a no ser limitado en el ejercicio profesional, salvo en caso de que éste no discurra por los debidos cauces deontológicos; a no soportar otras cargas que las válidamente acordadas conforme a los Estatutos; a obtener los beneficios y subsidios previstos en los planes de previsión institucional.
Hay, entre esos derechos, algunos que sufren atrofia por falta de ejercerlos. Y es una pena: estamos viviendo un tiempo en que el estudio y desarrollo de esos derechos podría hacer más esperanzado el futuro.
Describen también los Estatutos los deberes de los Colegiados para con la Corporación, deberes que son expresión de la lealtad, la solidaridad, la atención a los detalles de control administrativo y de publicidad, y la disponibilidad para participar en la gestión colegial.
Contienen también los Estatutos una lista de prohibiciones, que se añaden a las que contiene el Código de Ética y Deontología, y que se refieren sobre todo al mantenimiento de la dignidad científica y humana del ejercicio profesional. Constituye esa lista un inventario variopinto en el que figuran codo con codo actos delictuosos, corruptelas pecuniarias, irregularidades administrativas, gestos de charlatanismo, y el ejercer la profesión bajo el efecto de alteraciones orgánicas o psíquicas incapacitantes.
Merece un comentario especial el Régimen disciplinario tratado en el Título VIII. Todos los Colegiados deberíamos conocerlo a fondo, pues podemos ser designados Jueces instructores de un procedimiento disciplinario o tener que defendernos si somos expedientados. Sólo quiero destacar aquí algunas ideas, para incitar a todos a estudiar esas seis páginas de nuestros Estatutos.
El régimen disciplinario estatutario es autónomo, es decir, se aplica exclusivamente en los supuestos señalados en los Estatutos. Es independiente de los otros regímenes -laboral, administrativo, civil o penal- en que puedan incurrir los colegiados. Se rige por un sólido principio de seguridad jurídica, que abomina de cualquier situación de indefensión o de uso caprichoso y arbitrario del procedimiento disciplinario: no podrán imponerse sanciones sino en virtud de expediente instruido al efecto, a no ser que se trate de faltas leves y, aun entonces, es obligatorio conceder audiencia al interesado. La potestad instructora y sancionadora corresponde a las Juntas Directivas, no a las Comisiones de Deontología, cuya función es la de comprobar, junto con la Asesoría Jurídica del Colegio, que el expediente es conforme a derecho en todos sus extremos. El régimen disciplinario es universal: los Directivos de los Colegios y los del Consejo General no son inmunes de responsabilidad estatutaria: la potestad instructora y sancionadora corresponde, en su caso, a la Asamblea de Presidentes.
Los Estatutos contienen una breve lista de faltas disciplinarias tipificadas, en sus grados de leve, menos grave, grave y muy grave. Confieren los Estatutos significación penal a las faltas descritas en el Código de Ética y Deontología Médica al señalar en su art. 64.5 que el incumplimiento de las normas del Código Deontológico que no estén especificadas en los números 1, 2, 3 y 4 [se refiere a los cuatro grados de faltas antes aludidos] serán calificadas por similitud a las incluidas en los números citados de este artículo. Es decir, el Código recibe esta especie de refrendo legal, no muy brillante por cierto, mediante el mecanismo de interpretación por similitud. Es bien conocida la reticencia que muchos juristas, aferrados a la exigencia de tipificación explícita, sienten por el empleo de la analogía y la similitud como normas para determinar la punibilidad de ciertas conductas. De todos modos, el punto 5 del artículo 64 establece una atadura de firmeza indeterminada entre Estatutos y Código, entre legislación y ética.
Paralelamente, al cuadro de faltas existe el de las sanciones disciplinarias. Señalan también los Estatutos los modos de extinción de la responsabilidad disciplinaria, regulan la competencia sancionadora y, finalmente, establecen los recursos que pueden elevarse, ante la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, contra las resoluciones que los Colegios o el Consejo General hayan dictado a los expedientes.
Pero nuestra mayor riqueza deontológica no está en los Estatutos Generales, sino en el Código de Ética y Deontología Médica. A diferencia de lo que sucede, por ejemplo, en Francia, el Código no ha recibido en España reconocimiento legal. El Código no carece, sin embargo, de significación jurídica. La doctrina deontológica es de referencia obligada en muchos estudios de derecho médico y de investigación jurídica general. Recibe una cierta consagración pública cuando sus artículos son citados en sentencias de los Tribunales ordinarios de Justicia o también en preámbulos de piezas legislativas. Esto realza ciertamente la significación jurídico-legal de la deontología codificada.
Existe, por último, la validación legal, indirecta y discutida, del Código a la que aludí hace un momento: el vertido del contenido del Código al régimen disciplinario estatutario que hace el punto 5 del Art. 64 de los Estatutos Generales de la O.M.C.
El Código de Ética y Deontología Médica, protección contra la negligencia
Como responde a su diferente naturaleza, la normativa de los Códigos es mucho más abundante y fina que la de los Estatutos. La capacidad del Código de guiar e inspirar la conducta del médico es, potencialmente, muy grande. Pero, en realidad, su autoridad es más moral que legal. Predomina en la conciencia profesional la idea de que, entre Estatutos y Códigos, hay una fuerte asimetría, pues se tiende a considerar que las normas estatutarias tienen cierta fuerza vinculante, la de la ley, mientras que a los artículos del Código se les tiene, más bien como reglas de cortesía, meros consejos morales, o invitaciones a actos voluntarios o supererogatorios. Pero de una cosa estoy seguro: es altamente improbable que un médico que observe con detalle las normas deontológicas se vea alguna vez involucrado en un juicio por malapráctica.
¿Cuál es el contenido general del Código? Cabe distinguir en el Código algunos grandes sectores que se refieren a los Deberes generales, a los Deberes hacia los enfermos, a las Relaciones con los colegas, a los Deberes corporativos, a las Responsabilidades sociales, y, finalmente, a cuestiones de Publicidad y Honorarios.
El Código hace hincapié en el respeto hacia la persona humana, que se especifica en el reconocimiento de la dignidad peculiar del hombre enfermo; en la condena de cualquier tipo de discriminación hacia el paciente en razón de su nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o condición personal o social; en la prioridad de los intereses del paciente sobre los de sus cuidadores; en la afirmación del deber de no dañar intencionadamente al enfermo; en el deber altruista de atender en caso de urgencia, epidemia o catástrofe, aun a costa de arriesgar la propia vida; en el empeño de obtener el mayor rendimiento de los medios que la sociedad pone a su alcance; en la promoción de la salud comunitaria. Pacientes y médicos deben respetar mutuamente la libertad de elección, han de colaborar en la búsqueda de la mejor calidad de la asistencia sanitaria y están obligados a denunciar sus deficiencias.
El respeto profesional tiene una multitud de manifestaciones que están detalladas en los Códigos: la confianza mutua que se logra mejor gracias a la libertad de elección; la abstención de imponer las propias convicciones a la otra parte; el deber de respetar la intimidad personal y corporal del paciente, que no puede ser invadida gratuitamente; el compromiso de dar continuidad a los cuidados iniciados; satisfacer el derecho de los pacientes a recibir información sobre el diagnóstico, el tratamiento y, en la medida de lo posible, el pronóstico de la enfermedad; la obtención del consentimiento informado del paciente para la práctica de intervenciones diagnósticas y terapéuticas de cierto riesgo; la obligación de certificar verazmente; la de llevar al día las historias clínicas y de protegerlas contra la curiosidad de extraños. La dignidad de los pacientes ha de ser respetada mediante la pulcritud del hospital y el consultorio, su buen equipamiento, y la puntualidad con que el enfermo es atendido. Hay toda una deontología de las cosas pequeñas, pero significativas, de la relación cotidiana de los médicos con los enfermos. Esa deontología es el mejor antídoto frente a las conductas altaneras o despectivas, de las que el paciente se venga llevando al médico ante el juez.
A las normas clásicas sobre la custodia del secreto profesional y sus derogaciones legales y éticas, se añaden hoy las derivadas de la complejidad de la asistencia médica hospitalaria, el desarrollo de los mecanismos administrativos de control y las posibilidades derivadas de la informatización de datos y protocolos clínicos.
El Código prescribe normas sobre la calidad técnica y humana de la atención médica. Impone al médico el deber de ciencia, de estar al día, mediante el estudio y la educación continuada. Le obliga a disponer de las condiciones técnicas y morales para que le sea posible actuar con independencia y responsabilidad. Establece normas acerca de las llamadas prácticas alternativas, y obliga a los colegiados que las aplican a evaluar con objetividad los resultados obtenidos con ellas, a fin de discernir el grado de efectividad que poseen. Condena lógicamente el Código el charlatanismo, los modos falsificados de practicar la Medicina y la asociación de médicos con curanderos o con quienes, sin ser médicos, ejercen ilegalmente la profesión.
Las normas sobre el respeto a la vida y a la dignidad de la persona se contienen en un denso y heterogéneo capítulo en el que se engloban principios de gran trascendencia. Se declara que no hay ningún periodo de la vida humana que no merezca el respeto del médico. La vida del hombre ha de ser respetada desde su mismo comienzo: al ser humano embriofetal enfermo se le ha de tratar de acuerdo con los mismos criterios que se trata a los restantes seres humanos. El médico informará a los pacientes que lo soliciten sobre los problemas relacionados con la transmisión de la vida humana, a fin de que puedan decidir con suficiente conocimiento y responsabilidad. Se destaca la dignidad ética del médico que se abstiene de practicar el aborto, pero se reconoce la anulación de los mecanismos disciplinarios ante el aborto legal. Se condena la eutanasia, pero, al mismo tiempo, se desaprueba enérgicamente el encarnizamiento terapéutico y se destaca la dignidad profesional y ética de la Medicina paliativa. Se dan normas sobre la realización ética de los trasplantes. Se prohíbe la participación del médico en actos de tortura o malos tratos y se le impone la obligación de denunciarlos. Se dan normas para compaginar, cuando entran en conflicto, los deberes de respetar la libertad de los pacientes y el de preservar sus vidas en casos de intento de suicidio, huelga de hambre o rechazo de tratamiento. Se consagran también las normas sobre investigación biomédica contenidas en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.
Se desarrolla con cierta amplitud la deontología de las relaciones de los médicos entre sí, en torno a los conceptos fundamentales de confraternidad e igualdad: el trato mutuo deferente, respetuoso y leal; la defensa del colega injustamente injuriado; la abstención de criticar despectivamente al compañero; el modo de dirimir las diferencias de opinión científica o profesional; la obligación de denunciar al colega que quebranta las normas deontológicas o que es incompetente; la obligación de sustituir al colega impedido; o el carácter ético de las relaciones jerárquicas. Se fijan criterios deontológicos para la constitución de grupos o equipos de médicos e impedir los abusos de unos sobre otros. Se trata también de las relaciones de los médicos con los miembros de las otras profesiones de salud, relaciones basadas en la mutua estima y respeto, tanto de las personas como del ejercicio independiente y competente de las correspondientes funciones.
El Código prescribe normas sobre la publicidad para que sea conforme a la dignidad de la profesión y no degenere en reclamo comercialista. Dedica un capítulo a la ética de las publicaciones científicas y profesionales, pues juegan un papel decisivo en la educación continuada de los colegas y en la promoción profesional y académica de cada uno. Condena la criminalidad en publicación científica.
Por primera vez, se incluyen en el Código normas sobre la conducta ética del colegiado en relación con la Corporación médica y sobre el comportamiento de los Directivos de los Colegios y del Consejo general. Se insiste en la obligación moral de participar en asambleas, elecciones y comisiones.
El Código da criterios de actuación ética para los colegiados que trabajan en situaciones especiales: médicos asalariados, funcionarios, o peritos. Y se cierra con unas normas sobre la ética de los honorarios profesionales.
El artículo final obliga a la revisión periódica del Código para hacerlo más actual y eficaz en la promoción y desarrollo de los principios éticos que han de informar la conducta profesional. La Comisión Central de Deontología de la O.M.C. ha propuesto, y la Asamblea General ha aprobado, que la actualización del Código se haga en el futuro, más que a través de la revisión bianual de su texto, por medio de declaraciones sobre temas necesitados de normativa nueva o de puesta al día de la ya existente, declaraciones que entran en vigor una vez que han sido aprobadas por la Asamblea General.
Esta es la riqueza del Código. Todos deberíamos conocerlo y reflexionar sobre él. Y, sin embargo, no son muchos los colegiados que lo han estudiado. ¿Qué es lo que piensan los médicos del Código? Creo merece la pena hacer una breve referencia a las
Actitudes de los colegiados ante la ética institucional
A mi juicio, el grado de adhesión y reconocimiento de las normas de la Deontología profesional no se correlaciona tanto con la respuesta que se dé a las cuestiones teóricas en torno a la legitimidad de códigos, instituciones y jurisdicciones -asunto ciertamente interesante-, sino con la actitud psicológico-moral de los colegiados y los directivos.
¿Cómo reaccionan los médicos ante el Código y la gestión deontológica? No se ha estudiado seriamente esta cuestión en España. No faltan indicios, sin embargo, para suponer que, entre los profesionales sanitarios, se dan unas pocas actitudes típicas, que pueden describirse en cuatro trazos.
Predomina la actitud de respeto distante, de aceptación poco entusiasta: la Deontología profesional es, para la mayoría de los colegiados, algo marginal y difuso, algo que se da por supuesto y que, por supuesto, se puede ignorar. De ella se habla sólo ocasionalmente. El Código y los Estatutos que, junto con el carné, nos entregó el Secretario del Colegio, están perdidos por algún rincón remoto de la biblioteca personal.
Entre los Colegiados de más edad, predomina esta actitud de benigna ignorancia. Son muchos los colegiados que piensan que lo que realmente vale, y sobra, es tener buen sentido moral, el deseo de ser buena persona. Basta con eso y con la prudencia y experiencia que dan los años para llevar una vida justa. El Código, piensan, no nos puede enseñar nada.
Otros profesionales, y no son pocos, son escépticos acerca del valor de la Deontología corporativa. Hay un escepticismo pesimista, que niega al Código su función de guía e inspiración. Piensan que los buenos profesionales son buenos por instinto y no necesitan Código, les vale su competencia técnica. Y que los malos, si realmente los hay, son unos pillos sin remedio, por los que la Deontología nada puede hacer.
Hay otro escepticismo más epistemológico, el de quienes piensan que la deontología es asunto muy subjetivo, que sus normas escritas pueden cambiar de la noche a la mañana bajo la influencia de la política o de la legislación, que la expropiación de responsabilidad al médico es un proceso inexorable ante la presión y en el contexto del sistema sanitario, y que, en cualquier caso, la vida profesional encallece la conciencia, endurece el corazón. Además, en eso de la deontología -piensan- hay no poco de hipocresía y otro tanto de corporativismo: según conviene, las normas se olvidan o se traen a colación.
Hay, por último, colegiados que rechazan sin matices el orden deontológico. Sus razones, más que éticas, son políticas. Y están en los dos extremos del espectro ideológico. Unos pretenden la derogación de la Deontología como camino para un libertario laissez-faire moral. Otros postulan esa derogación como vía hacia el sometimiento de la Medicina a un rígido sistema sanitario de monopolio estatalista. La Deontología se presenta para unos como un obstáculo a la amoralidad comercialista; para los otros, como un escollo para la proletarización del médico.
Sin embargo, me parece observar, a lo largo de los años en que vengo participando en la cosa deontológica, que la Deontología va ganando espacio en la estimación de los profesionales sanitarios. Ello ha de atribuirse, quizá, a la más intensa sensibilidad social para las cuestiones de Ética sanitaria, al crecimiento de los litigios por mala práctica, a la preocupación de los medios de comunicación por los problemas de la Bioética -que, para el hombre de la calle, es Ética médica-, y a la presencia mucho más activa de la Ética clínica en la vida de los hospitales y de los mismos médicos.
Por corresponder a ese interés sincero de la gente, deberíamos interesarnos más por la Ética y el derecho médicos. Porque la coyuntura que vivimos no es para sentirse muy tranquilos. Ha surgido un movimiento en la sociedad europea que conviene conocer y analizar.
La jurisdicción deontológica puesta en tela de juicio
No se puede decir que las Organizaciones médicas disfruten pacíficamente de los derechos que la sociedad les ha conferido para la autonomía y la autorregulación. Desde fuera de la profesión, y ocasionalmente, desde su interior, se dan voces que denuncian como abusivo el sistema de autorregulación y se pide su supresión o reforma. No es, por fortuna, muy fuerte el vocerío, ni ha provocado de momento grandes estremecimientos en la opinión pública. Pero hay grupos que acusan de inoperancia y corporativismo al sistema deontológico colegial. La verdad es que este no tiene mucho prestigio. Ahora, la gente prefiere ir a exponer sus quejas al Juzgado, ya no va al Colegio.
La situación empieza a alarmarnos, más por el crecimiento de los juicios por malapráctica, que por la amenaza de ruina del sistema deontológico institucional. Pero perder éste, sería una pérdida irreparable.
La Medicina es vista por algunos como una cuestión de política general. Figura muy alto en la lista de prioridades del electorado y todavía más alto en la de presupuestos del Estado. Desde el poder político se considera a la Medicina como una de las inversiones más rentables para obtener la adhesión del electorado. Los políticos no ignoran que el control de la clase médica proporciona una gran capacidad de manipulación social. La independencia de los médicos es vista por algunos políticos como un molesto escollo para la ejecución de sus planes. Y algunos políticos clarividentes han empezado a tomar medidas para debilitar el aparato deontológico, pues ven en él la principal fuerza de las Organizaciones médicas.
En 1988, el Parlamento Europeo aprobó, a iniciativa de los diputados Kuijpers y Vandemeulebroucke y a pesar de la oposición de algunos diputados médicos, una resolución relativa a la Ética médica en Europa. En la Resolución se establecía como imperativa, a la vista de la proximidad del mercado único y del consiguiente crecimiento de la libre circulación de los médicos y pacientes, la armonización de las normas médico-éticas vigentes en los países comunitarios. Armonización que debería unificar no sólo los dispares Códigos nacionales de ética médica, sino también los dispares procedimientos disciplinarios. Invocando la necesidad de aplicar las normas de la Convención europea de Derechos humanos, la Carta Europea de derechos de los pacientes, y llamando la atención sobre los problemas suscitados por el envejecimiento de la población, la conveniencia de fomentar estilos de vida saludable, de contener el consumo de fármacos, de encauzar el uso de la alta tecnología médica, y de aplicar soluciones unitarias a los problemas suscitados por el progreso científico; a la vista de la complejidad alcanzada hoy por la atención de salud, en la que el médico ya no ocupa una posición exclusiva o dominante, sino que es un miembro más de un equipo interprofesional en el que participan dentistas, psicólogos, farmacéuticos, enfermeras, paramédicos y trabajadores sociales, la Resolución del Parlamento Europeo, además de señalar que la nueva codificación ética de la Medicina quedaría incluida en un Código común a todas las profesiones sanitarias y se redactaría con la participación activa de los diferentes grupos sociales interesados, establecía que la disciplina colegial debería pasar, para los asuntos de más importancia, esto es, los que conllevaran suspensión, a manos de los tribunales ordinarios de justicia, y, para los de menor cuantía, a comisiones disciplinarias, que actuarían a puerta abierta, y de las que deberían formar parte representantes de los pacientes.
Como ocurre con tantas decisiones de los organismos comunitarios, esta Resolución del Parlamento Europeo corrió, al parecer, el destino de ser archivada y olvidada. Los organismos médicos de los países comunitarios y el mismo Comité Permanente de los Médicos de la CE le hicieron oídos de mercader. Ni siquiera la comentaron en sus reuniones. Nadie tomó iniciativa alguna para impugnarlo, ni siquiera para refutarlo. Fue tomada como una simple reprimenda por la conducta errática y caprichosa de la jurisdicción deontológica en ciertos países comunitarios. Su elemento más positivo, la preparación de un Código de Deontología común, ha sido objeto de un rechazo radical.
Pero eso no significa que, durante estos cinco últimos años, sus promotores se hayan quedado de brazos cruzados o que sus ideas no sigan fermentando. El Parlamento holandés ha aprobado una Ley de las Profesiones de Salud que ha cambiado radicalmente las normas sobre el ejercicio profesional y la jurisdicción médico-deontológica. La nueva ley permite a los pacientes escoger el tipo de atención de salud que deseen y decidir de quien lo van a obtener. Se apoya la ley en la idea de que la estructura monopolista de la Medicina hasta ahora vigente y que permitía sólo a los médicos ejercer la profesión de curar está periclitada, pues, a lo largo de muchos años, la sociedad holandesa, a pesar de que era delito prestar atención médica por parte de quien no fuera médico, venía usando libremente de modos alternativos de terapéutica. La nueva ley ha regularizado tal situación de hecho. Ya no hay, en consecuencia, restricciones para ejercer la Medicina. Quienes se consideren capacitados podrán ofrecer sus servicios, aunque no se les permitirá realizar actos médicos que conlleven un riesgo alto (cirugía, anestesia, obstetricia). Todos, médicos o no, en caso de denuncias por daño a los pacientes, serán juzgados conforme a los mismos criterios. Esto con respecto a la anulación del monopolio médico.
El otro aspecto importante de la ley holandesa se refiere a los cambios introducidos en los procedimientos disciplinarios de la nueva situación profesional. Serán comunes las reglas y los tribunales para médicos, farmacéuticos, enfermeras, psicólogos clínicos, dentistas, comadronas, y titulados de medicinas alternativas. Los juicios serán tenidos en público.
La Real Sociedad Holandesa de Medicina, la O.M.C. de los Países Bajos, ha manifestado que la reacción general de la profesión médica a la nueva ley ha sido positiva, y que los cambios de procedimiento disciplinario son muy positivos.
No sé si el ejemplo holandés será imitado en otros sitios. Pero en Europa las ideas circulan con mucha más libertad que las mercancías o los servicios. Basta un pequeño grupo de pacientes resentidos o de consumidores exigentes, para que tengamos un debate nacional sobre la anulación del monopolio profesional médico, la derogación del requisito de colegiación, o la expropiación de la jurisdicción deontológica.
Para hacer frente a una situación así será necesario aprender a argumentar con razones jurídicas y políticas serias, y, sobre todo, con una seria rehabilitación de la actividad deontológica.
Creo que la Deontología sanitaria está muy viva, muy activa. Y lo estará mientras trate de responder a los requerimientos que le vienen de la sociedad. Ese es el más firme fundamento de la Deontología profesional: si ésta existe, si los Códigos están vigentes, es porque lo reclama, lo exige, la sociedad. Esta quiere que sus miembros enfermos sean tratados por médicos y enfermeras competentes y rectos, es decir, con ciencia, para tratar la enfermedad, y respeto, para tratar a las personas. Y cuanto más universal y social se hace la atención médica, más compleja, más consumidora de recursos y más ambiciosa en sus tecnologías, tanto más necesaria y rica de contenido se hace la Deontología profesional, pues esas nuevas circunstancias crean y amplifican conflictos éticos de enorme envergadura.
De hecho, en toda nación moderna y mínimamente organizada, cada profesión tiene su Código de Deontología. Pueden variar, de unos países a otros, en tamaño y contenido, pueden tener carácter de ley pública o de reglamento privado, pueden consistir en un mínimo núcleo de principios en torno al cual se va disponiendo una normativa deontológica exuberante y fugaz, o ser un documento cerrado, hecho para durar años. En cualquier caso, los Códigos de Deontología médica existen por las mismas razones y en la misma medida por las que existen el Código Civil, el de Circulación o el de Comercio: porque responden a una profunda necesidad de los hombres. Y por ello, nosotros hemos de tener en mucho aprecio estos dos pequeños libros en que se contienen nuestra ley propia y nuestra Deontología corporativa. Conocerlos a fondo puede ser uno de los más fecundos resultados de este Curso. Con la añadidura de que nuestro trabajo profesional sería no sólo mucho más satisfactorio, sino también mucho más seguro.
Muchas gracias.