Muerte cerebral y ética de los trasplantes

Antonio Pardo, 1997
Departamento de Bioética, Universidad de Navarra

I. Introducción

II. Muerte cerebral y muerte del hombre

a) Justificaciones teóricas

b) Razones para la crisis

c) Protocolos de donante a corazón parado

III. Presupuestos antropológicos

a) ¿Qué es vivir?

b) El hombre, unidad somato-espiritual

c) El respeto al cuerpo humano

d) La donación de órganos

IV. Presupuestos éticos

a) Análisis del acto moral

b) Intencionalidad y materialidad de los actos

c) Una aplicación práctica

V. Análisis ético de la donación

a) Donante sano

b) Donante en estado de muerte cerebral

c) Donante con lesiones cerebrales

d) Donantes a corazón parado

e) Venta de órganos

VI. Conclusión

Notas

I. Introducción

Desde comienzos de la presente década, son cada vez más frecuentes las referencias bibliográficas que recusan el concepto de muerte cerebral, introducido en los años 60, como equivalente a muerte del hombre. La consecuencia inmediata de este rechazo es plantearse dudas sobre la corrección ética de los protocolos habituales empleados para la obtención de órganos de los pacientes en estado clínico de “muerte cerebral”. Estas dudas han venido a sumarse a las suscitadas desde hace unos años por los protocolos de “donantes a corazón parado” (non-heart beating donors). El presente artículo pretende estudiar la ética de la toma de órganos de los pacientes en estado de muerte cerebral, aceptando que dicho estado no equivale a muerte del hombre, y realizará algunas consideraciones marginales sobre los donantes a corazón parado.

II. Muerte cerebral y muerte del hombre

El concepto de muerte cerebral como equivalente a muerte del hombre se formuló en los años 60 como consecuencia de los avances técnicos en el tratamiento de pacientes con lesiones cerebrales graves. Antes de la introducción de la respiración asistida y de las unidades de cuidados intensivos, estas lesiones se seguían inmediatamente de la muerte de los enfermos, debido a un mecanismo fisiopatológico bien conocido: la lesión provoca edema cerebral y aumento de la presión intracraneal; si ésta es muy elevada, termina impidiendo el riego sanguíneo al cerebro, y se produce un infarto cerebral total.

La supervivencia de estos pacientes gracias a los nuevos medios técnicos, aunque no fuera muy prolongada, planteó una redefinición del diagnóstico de muerte. Antes, la muerte se diagnosticaba al observar la parada cardiorrespiratoria y, al cabo de un tiempo, se confirmaba sin lugar a dudas por los signos de descomposición corporal. Ahora, se planteaba la necesidad de precisar cuanto antes el momento exacto de la muerte, sobre todo teniendo en cuenta la realización de los primeros trasplantes.

En ambientes médicos, se llegó pronto a un consenso pragmático: el infarto cerebral total, o muerte cerebral, de pronóstico infausto a corto plazo a pesar de todo tratamiento, era equivalente a muerte del hombre. Por tanto, los órganos de los pacientes en ese estado, supuestamente ya cadáver, podrían ser tomados para la realización de trasplantes, sin cargo moral alguno.

En ciertos ambientes se pretendió, años después, hacer equivaler la vida humana con la presencia o ausencia de manifestaciones de sensibilidad o racionalidad: fueron las diversas definiciones de “muerte cortical” y “muerte neocortical” que corresponden a la destrucción de la corteza cerebral, o de una parte especialmente significativa de ella; esta destrucción parcial del cerebro, con la consiguiente pérdida de las capacidades sensitivas e intelectuales, sería ya el criterio de muerte, y no la destrucción de todo el cerebro. Aunque la equivalencia muerte neocortical = muerte del hombre ha sido duramente criticada, y la discusión del problema ha hecho correr ríos de tinta, no será aquí objeto de consideración. Por la argumentación posterior quedará clara la razón que nos apoya para no aceptarla.

a) Justificaciones teóricas

La aceptación de la muerte cerebral como equivalente a muerte del hombre no quedó en una cuestión meramente pragmática. Desde el comienzo, se intentó una justificación teórica de esta convención clínica. Los que parecen más sólidos, de entre los esgrimidos en la literatura médica, son los tres argumentos siguientes.

a) El sistema nervioso central es un órgano integrador de todo el organismo. Cuando falla de modo completo, cosa que sucede en el infarto cerebral total, el cuerpo tiende espontáneamente a la desintegración, cuyo curso inexorable puede ser enlentecido con ayuda de medios técnicos. Pero lo que se tiene delante es un cadáver con una prolongación artificial de la funcionalidad de todos o de parte de sus órganos, no la vida de un hombre1. El estado de muerte cerebral, al destruir los mecanismos de integración somática, que corre a cargo del sistema nervioso central, sería equivalente a la muerte del hombre.

b) La muerte es la pérdida de las funciones corporales. Fisiológicamente, esto es lo mismo en el estado de muerte cerebral que en la muerte por otras causas, ya que el resto de las funciones corporales termina fracasando cuando existe infarto cerebral total. Por tanto, el estado de muerte cerebral puede considerarse muerte del paciente, aunque se mantengan funcionando artificialmente algunos de sus órganos con ayuda de aparatos. Esta postura, que Shewmon2 denomina somatocéntrica, sería la sistematización de la opinión médica común, mencionada al comienzo de este apartado.

c) La muerte es la pérdida de las funciones neuronales superiores. La muerte “normal” es tal porque incluye la muerte cerebral. Por tanto, la muerte cerebral, aunque no incluya la muerte de otros órganos, es muerte del hombre.

Teorías similares a esta última son las que hacen radicar la muerte en cuestiones más funcionales, como la que sostiene que la muerte sería la pérdida de la capacidad de conocimiento y relación. Las interpretaciones que asocian la muerte con lesiones solamente corticales o neocorticales no parecen sostenibles, como argumentaremos después, aunque sea marginalmente.

b) Razones para la crisis

Dentro del terreno científico, la equivalencia entre muerte cerebral y muerte humana comenzó a sufrir serias críticas cuando fueron apareciendo, poco a poco, casos clínicos en los que la “supervivencia del fallecido” se prolongaba meses o incluso años3. No era lógico que un cadáver pudiera permanecer tanto tiempo sin descomponerse. Una cosa era admitir un estado precario, de breve duración, entre la muerte del paciente y la descomposición del cadáver, siempre con ayuda técnica muy sofisticada. Y otra muy distinta pensar que se pueden mantener cadáveres con vida.

A esta cuestión se suman los casos clínicos de niños con hidrocefalia muy grave que, a pesar de la extrema atrofia cortical que este padecimiento produce, son conscientes, y mantienen una cierta relación con el medio circundante, con percepción y reacción coherentes, aunque muy limitadas4.

Aparte de las razones apuntadas, y de otras que han circulado en el ámbito de la bibliografía médica, la aceptación de la muerte cerebral como muerte de la persona, llevada hasta sus últimas consecuencias, implica aceptar una serie de conceptos antropológicos y filosóficos que parecen insostenibles. Me limitaré a exponer dos, que me han parecido decisivos.

Admitir la “muerte cerebral” como equivalente a la muerte humana implica aceptar algún tipo de dualismo. En efecto, si puede haber muerte del hombre (es decir, cese de la actividad vital de un cuerpo), sin que de hecho se manifieste el cese de muchas de las actividades vitales del cuerpo, en el fondo parece que se está admitiendo que el vivir humano es algo extraño al vivir corpóreo. El alma, la personalidad (personhood) o la autoconciencia (self), serían algo añadido al cuerpo, que, además, conectan con él mediante un órgano concreto, el cerebro. La persona sería realmente su alma (o espíritu o self). El fracaso del órgano de conexión a causa del infarto cerebral total separaría el alma del cuerpo. Es obvio el parecido de esta conclusión con la postura de Descartes: el hombre es una mezcla de res extensa y res cogitans, que estarían conectadas en la glándula pineal5.

La segunda dificultad filosófica puede enunciarse como sigue: el cuerpo del paciente en estado de muerte cerebral sigue teniendo una actividad orgánica integrada, aunque sea con alguna, o mucha, ayuda técnica, de modo análogo a cómo otros enfermos siguen manteniendo su vida orgánica con ayuda de medicamentos o aparatos. Pero todo ser vivo pertenece a alguna especie. El paciente en estado de muerte cerebral, si está muerto, no es hombre (un hombre es, por definición, un hombre vivo; un cadáver no es un hombre, sino los restos de lo que fue un hombre). Entonces, ¿a qué especie pertenece? Todos los datos biológicos apuntan a que pertenece a la especie humana. Luego la deducción más plausible es que es un hombre vivo, y que el estado de muerte cerebral no equivale a muerte del hombre6.

Debajo de todas estas discusiones, parece ocultarse un error en el concepto de vida. Mientras que para los demás seres vivientes admitimos sin dificultades que vivir es actividad orgánica integrada, vivir orgánico en suma, en el caso del hombre, el concepto de muerte cerebral rompe esa equivalencia, estableciendo numerosas dificultades conceptuales insalvables7.

c) Protocolos de donante a corazón parado

Los protocolos de donante a corazón parado vienen a suscitar problemas éticos similares. Estos protocolos fueron introducidos a comienzos de los años 90 para conseguir un mayor número de órganos para trasplante, pues los donantes en estado de muerte cerebral no dan abasto para las necesidades de quienes esperan un trasplante como única solución a su problema de salud. Esta nueva técnica pretende obtener inmediatamente órganos de pacientes que acaban de experimentar parada cardíaca secundaria a otra enfermedad, y conseguir así que los órganos tomados (normalmente los riñones) no se deterioren, cosa que sucedería en caso de emplear los protocolos usados con los donantes en estado de muerte cerebral.

Una de las dificultades éticas que se han planteado a estos protocolos es la duda acerca de la muerte real de los donantes pues, según se admite generalmente, sólo se puede realizar el trasplante de manera éticamente correcta si existe certeza de la muerte del donante. Esta certeza es más que dudosa en el caso de los protocolos que dejan transcurrir sólo dos minutos desde el momento de la asistolia hasta el comienzo de la extracción de los órganos. Quienes se decantan por la licitud del protocolo afirman que, tras dos minutos de asistolia, las lesiones cerebrales son totales, y existe una equivalencia con el estado de muerte cerebral, aunque, por imperativos de tiempo, no se puedan llevar a cabo las pruebas pertinentes que determinarían si esto es así. Otros, por el contrario, afirman que estos pacientes serían recuperables si se intentaran maniobras de reanimación pero que no se llevan a cabo porque no tienen sentido en su caso (se han dado órdenes médicas de no reanimación). Como, no obstante, podrían dar resultado si se realizaran, se ha de concluir que realmente están vivos, por lo que se viola la regla básica: el donante debe estar muerto8. Como consecuencia, parece razonable exigir un periodo más prolongado de asistolia (veinte minutos al menos), periodo que, con una modificación del protocolo, también permite obtener órganos en buen estado y ofrecer buenos resultados clínicos.

Aunque no es el tema principal de este estudio, que versa sobre la ética de la extracción de órganos de los pacientes en estado de muerte cerebral, los protocolos de donante a corazón parado muestran muchas similitudes con él, especialmente el protocolo de Pittsburgh, en que se esperan sólo dos minutos antes de la extracción de órganos. Por esta razón, mencionamos esta técnica, e incluiremos posteriormente su estudio ético, aunque sea somero.

III. Presupuestos antropológicos

Antes de introducirnos en el estudio ético de la cuestión, es necesario precisar una serie cuestiones antropológicas previas, que sirvan para encuadrar correctamente el problema que estamos estudiando. Concretamente, precisaremos qué es vivir y morir, cómo está constituido el hombre, y las consecuencias iniciales que se derivan para las donaciones y los trasplantes.

a) ¿Qué es vivir?

Para responder de modo completo a esta pregunta, sería necesario todo un tratado de filosofía. Sin embargo, aunque sea de modo muy resumido, y por tanto incompleto, conviene apuntar algunas ideas maestras tomadas de la filosofía aristotélica.

Vivir es el modo de ser que caracteriza a determinados seres, que llamamos vivientes. Estos seres se identifican por moverse a sí mismos; aquí tomamos “moverse” en sentido amplio, no sólo en el sentido de locomoción: nutrirse, crecer, reproducirse, etc. Algunos seres vivientes tienen muchos tipos de actividades propias (los animales, especialmente los más altos en la escala filogenética), mientras que otros tienen muy pocas (los vegetales).

Aun en el caso de que un ser viviente no esté desarrollando ningún movimiento aparente (no se está alimentando, creciendo, etc.), sigue teniendo una actividad interna, como los fisiólogos conocen sobradamente. Su organismo desarrolla un conjunto de procesos activos, con consumo de energía, que conservan su estructura y el equilibrio dinámico de su medio interno, manteniéndolo con una cierta independencia y diferenciación de su ámbito exterior. Un ser vivo se caracteriza porque mantiene la homeostasis9. Este proceso es activo porque el medio externo le supone obstáculos que deben ser superados activamente y de manera continua. Cuando estas dificultades desbordan la capacidad del organismo para contrarrestarlas, el ser viviente muere; pierde entonces la identidad del medio interno, cuyas condiciones se igualan con las del medio exterior: se igualan sus temperaturas, se descomponen las proteínas, se disuelven y homogeneizan los diversos compartimentos orgánicos y el contenido de éstos con el medio externo, etc.

El conjunto de procesos orgánicos que mantienen la homeostasis no se realiza aisladamente en una parte del organismo: depende de muchas funciones de diversos órganos, que interaccionan entre sí para conseguir el resultado final, sea por medio de conexiones nerviosas, sea por medio de productos vertidos a la sangre, de procesos meramente físicos, etc. Por tanto, el mantenimiento observable de la vida (la homeostasis) se deriva de una actividad integrada de los órganos del viviente.

En un ser viviente puede fallar de modo parcial o total algún órgano sin que por ello se produzca la muerte. Esto sucede con la amputación de un miembro, o con la destrucción de algún órgano no imprescindible por una enfermedad. Estos fallos permiten que siga habiendo actividad integrada de los demás órganos que todavía son funcionales. Más aún, los médicos podemos suplir las funciones de órganos fundamentales cuando estos fallan cuando, por ejemplo, administramos la hormona que producen, o suplimos o paliamos de alguna manera su función, como sucede con la diálisis en los pacientes con insuficiencia renal. A veces se nos escapa que esta sustitución es mucho más frecuente de lo que parece, por fijarnos sólo en las sustituciones técnicamente más complicadas: también unas muletas o unas gafas son sustitución o ayuda a funciones orgánicas deficientes.

Como es obvio, todos los pacientes en que sustituimos alguna función orgánica están vivos mientras mantengan su homeostasis. Los enfermos en programa de diálisis o los que tienen un marcapasos no son cadáveres arreglados, sino enfermos con alguna función orgánica deficiente sustituida. De lo afirmado se sigue que los pacientes con muerte cerebral (infarto cerebral total) tienen destruido un órgano muy importante, muchas de cuyas funciones no podemos sustituir técnicamente (la sensibilidad, por ejemplo). Pero que, con una ayuda técnica, a veces nada complicada10, pueden seguir manteniendo su homeostasis durante largo tiempo. Los pacientes en estado de muerte cerebral están vivos, aunque estén gravemente enfermos.

El hombre es, entre de los animales, un caso particular. Pero el hombre es animal. Por tanto, el criterio de muerte que tiene vigencia en los animales vige también en el hombre: morir es la pérdida irreversible de la actividad orgánica integrada que mantiene la homeostasis. El problema inherente a esta definición resulta muy difícil de admitir para la mentalidad cientifista contemporánea: no se puede saber el momento exacto de la muerte. Sí puede efectuarse un diagnóstico de muerte. Pero saber el momento exacto de la muerte implicaría que sabemos, con exactitud, cuándo un organismo humano no puede recuperar la integración de unas funciones que se están disgregando. Sería muy interesante saberlo para determinar si debemos detener unas maniobras de reanimación; sin embargo, en situaciones de ese tipo, tenemos que guiarnos por la experiencia clínica, con toda su falta de certeza pronóstica: no es infrecuente que se recupere un paciente que dábamos por muerto, o que no se recupere otro que pensábamos reanimar sin problemas.

b) El hombre, unidad somato-espiritual

La actividad somática integrada de un ser viviente está directamente relacionada con lo que la filosofía llama alma. Nuevamente, los prejuicios cientifistas actúan en contra de esta afirmación. De alguna manera, los científicos suelen admitir que la actividad corpórea se explica con leyes físicas y químicas, y abandonan la cuestión del alma como una superestructura inútil.

Sin embargo, examinado el problema con más cuidado, se puede constatar que las leyes físicas y químicas establecen correspondencias morfológicas, mecánicas o cuantitativas entre los diversos fenómenos que acaecen, sea en el mundo inanimado, sea en el animado. Pero el hallazgo de una posible cuantificación eficaz a efectos de manipulación técnica, o de elaboración de modelos que casan razonablemente bien con la realidad observada, deja sin explicar una parte de la realidad: su actividad o movimiento, por otra parte obvio. Quizá tan obvio que los científicos de los últimos siglos no han sentido el prurito de intentar explicarlo.

Los filósofos, desde hace más de dos milenios y medio, sí han sentido esa curiosidad, y han explicado ese hecho en términos de acto o actividad: si algo muestra movimiento o actividad, es porque tiene en su interior una fuente de actividad que produce ese movimiento, que se denomina alma en el caso de los seres vivientes11. Por supuesto, esta actividad está unida a la materia, no como una especie de realidad inmaterial distinta y enganchada a ella no se sabe cómo, al modo vitalista, sino de modo íntimo e inseparable: un viviente es materia con actividad intrínseca, materia animada, con alma. De ella derivan toda actividad y movimiento. En el caso de los vivientes, el mantenimiento de la homeostasis, los procesos nutritivos y de crecimiento, la locomoción, las diversas sensaciones externas y su integración interna, que permite captar el movimiento, la figura, sentir agrado o desagrado, etc.

El alma del hombre, además de las actividades mencionadas, comunes con los animales, es responsable de otras, peculiares suyas: conocer intelectualmente y decidir. Las operaciones reseñadas en el párrafo anterior se realizan de modo material: por ejemplo, se ve con los ojos. Ver es una actividad física que tiene lugar en el ojo, pero ver es también una actividad —y, por tanto, no explicable sólo en términos de modelos físicos, químicos o biológicos—. El hombre realiza muchas de estas operaciones materiales, del mismo modo que el animal. Sin embargo, no entiende y quiere con órganos corporales: la inteligencia humana es algo “separado” del cuerpo12.

Que esta actividad se realice “separada” del cuerpo no significa que el alma del hombre no sea el acto del cuerpo. El alma humana es espíritu (conoce y decide) pero existe unida al cuerpo, pues es, a la vez, la actividad del cuerpo. Esta doble faceta del alma humana (“parte superior” y “parte inferior” del alma) nos permite afirmar que el hombre es un espíritu encarnado o, valga la expresión, un “cuerpo espiritualizado”. Y lo mismo sucede desde el punto de vista de los actos que desarrolla: aunque quizá sea simplificar demasiado, se puede decir que el hombre entiende en su sentir, y actúa con su querer. No tiene sensaciones puras, sino sensaciones entendidas (los hombres no vemos “verde”, sino que vemos, por ejemplo, “un cedro” —la especie entendida con la sensación—), y no tiene decisiones puras, sino decisiones actuadas y sentidas pasionalmente. Indudablemente, la interacción de los aspectos animales con los espirituales es mucho más compleja de lo que acabamos de mencionar13. Pero este esbozo permite hacer una afirmación básica: aunque podamos distinguir aspectos materiales, psicológicos y espirituales, el hombre es una realidad unitaria.

Por tanto, si existe en él actividad orgánica integrada, existe alma, y ésta es, como toda alma humana, una realidad espiritual integrada con el cuerpo. Y el criterio para determinar la salida del espíritu fuera del cuerpo humano no es el cese aparente de las operaciones espirituales, sino la desaparición de la actividad orgánica integrada, es decir, el diagnóstico médico de muerte, según la definición de muerte mencionada en el apartado anterior. De esta afirmación se deduce fácilmente que todos los intentos de definir la muerte humana por los actos psicológicos (desaparición de la autoconciencia o de la capacidad de relación, etc.) o por lesiones orgánicas concretas que se asocian a su pérdida (muerte cerebral, cortical o neocortical) carecen de sentido e incurren en contradicciones graves.

c) El respeto al cuerpo humano

El hecho de que el hombre sea una realidad compleja y unitaria a la vez no implica que todos sus elementos sean del mismo tipo o valor. Sus distintas “partes” guardan una relación mutua, en la que unas están al servicio de otras. Así, el cuerpo está al servicio del espíritu, es su instrumento; de aquí se deriva que denominemos “órgano” a los conjuntos de tejidos con una función concreta; en griego, esta palabra significa precisamente instrumento: las piernas son los órganos (o instrumentos) de la locomoción, etc. El cuerpo es un conjunto de órganos, un organismo, que es instrumento del espíritu, pero formando una unidad con él. No es un instrumento separado, como pretendía Platón (el hombre sería entonces el alma, y el cuerpo solamente la cárcel del alma), sino instrumento unido. El hombre es cuerpo, alma (actividad corpórea) y espíritu (actividad incorpórea), que forman una unidad14. Estos “componentes” guardan una relación jerárquica, en la que el cuerpo y su actividad están al servicio de la actividad espiritual.

Por su actividad espiritual, denominamos a los hombres personas. Esta actividad interior puede o no desarrollar actos concretos, dependiendo de las circunstancias (vigilia o sueño, salud o infarto cerebral, estado de coma, etc.); pero existe siempre: como acabamos de ver, todo hombre vivo tiene espíritu. La presencia del espíritu establece una diferencia radical entre los hombres y los animales. Un animal se limita a vivir su vida orgánica con las operaciones instintivas propias de su especie, y cualquier animal es equivalente a otro ejemplar de su especie. El hombre, por el contrario, tiene una originalidad individual por su espíritu, pues gracias a él puede realizar actos libres, no completamente condicionados, como sucede en el caso de los animales. Así, aunque, para algunas funciones o trabajos, un hombre pueda ser reemplazado, nunca puede ser reemplazado en su originalidad personal: un hijo o un esposo fallecido no pueden sustituirse.

De aquí se deriva15, al menos en parte16, el principio moral básico del respeto a la persona individual: la originalidad personal merece un reconocimiento proporcionado por las demás personas. No es adecuado querer que desaparezcan las personas y, junto con ellas, sus actuaciones originales; al contrario, la actitud adecuada ante ellas debe ser el respeto, es decir, el reconocimiento de unas obligaciones naturales que surgen ante la presencia de los demás. Este respeto es el motivo de todo el trabajo médico: ayudar a quien está afectado por la enfermedad a seguir viviendo su vida original, personal17.

El polo opuesto a la actitud de respeto a la dignidad personal es el deseo de hacer desaparecer la originalidad vital de la persona, cosa que se consigue interrumpiendo su vida orgánica, dado que el hombre es una unidad. El quinto precepto del Decálogo, “no matarás”, significa realmente: no querrás voluntariamente la desaparición de las actuaciones de otras personas en el mundo, porque merecen tu respeto, porque poseen una dignidad (o valor) intrínseca superior a cualquier otra criatura. Es más, existe la obligación de fomentar esa actuación personal, original e irrepetible, de los demás: la sociabilidad, y la ayuda mutua para el enriquecimiento personal, es la faceta positiva del precepto que prohíbe matar.

Para lo que seguirá después, es importante reseñar que el respeto debido a la vida física de los demás, a su cuerpo (o, con otras palabras, la dignidad del cuerpo humano), es un respeto (o dignidad) derivado: lo que merece respeto en y por sí mismo es la persona por su actividad espiritual y, derivadamente, merece respeto el cuerpo del hombre por su unidad con el espíritu. El cuerpo humano no es por sí mismo un valor máximo, sino que lo es por ser el cuerpo de una persona, ser espiritual, original e irrepetible. Esta precisión será fundamental posteriormente para realizar el análisis ético que pretendemos.

d) La donación de órganos

Una persona puede, por su deseo de hacer el bien a un enfermo, expresar su voluntad de donar alguno de sus órganos. Esta donación no es entrega de una cosa que se posee, pues el cuerpo humano es parte constitutiva de la persona. Es, más bien, entrega de sí mismo. Esta entrega es completamente distinta a los servicios laborales o de otros tipos que el hombre pueda prestar; los servicios se pueden contratar y, hasta cierto punto, su valor se puede medir con dinero, y este valor se intenta reflejar en el contrato laboral18. Sin embargo, el valor de la persona no puede medirse con dinero y, por tanto, la parte de su cuerpo, es decir, de su persona, que entrega como donación no puede tener valor de mercado. El cuerpo humano o sus partes no pueden ser objeto de compraventa. La donación es un gesto de altruismo.

De aquí se siguen dos consecuencias. En primer lugar, las donaciones deben ser siempre gratuitas, pues sería siempre una injusticia pretender compensarlas económicamente: siempre el donante habrá entregado más de lo que recibe. Ello no obsta a una compensación por el tiempo perdido, por las molestias sufridas con motivo de la donación, o para intentar paliar sus efectos. Así, es frecuente y razonable la entrega de algún alimento y bebida a los donantes de sangre para que se recuperen pronto, que los donantes de otros órganos (por ejemplo, de médula ósea o de un riñón) tengan pagados los gastos hospitalarios que la donación suponga, etc. Por esta razón, en los países europeos está prohibido el pago de las donaciones de sangre y otros órganos, cosa que, por desgracia, no sucede en otros países.

En segundo lugar, la decisión de donar debe partir siempre del donante, es intransferible. No puede existir la donación delegada. Cuando se pregunta a los familiares acerca de una donación, se pretende saber si el posible donante había expresado anteriormente su voluntad de donación; ellos, que son quienes mejor le conocen, son las personas más adecuadas para informar de este punto. No se les está pidiendo a ellos que donen a otra persona. La persona no es propiedad de nadie, y no puede ser empleada al arbitrio de otros. De aquí se deduce también que ni los embriones, ni los fetos, ni los incapaces deben ser donantes: no pueden expresar su voluntad de donación, y no cabe la apropiación de sus personas por muy buena voluntad que exista. A la toma de órganos de embriones, fetos o niños anencéfalos cabe hacerle más objeciones, que veremos más adelante.

Muchas veces, sin embargo, siguiendo solamente lo exigido por el derecho, se pide a los familiares que donen el cuerpo del paciente, y sólo se toma en cuenta la voluntad del enfermo si éste expresó su rechazo a donar órganos; por la razón expresada en el párrafo anterior, parece conveniente modificar el procedimiento de obtención del consentimiento para la realización de trasplantes, arbitrando quizá, a la vez, un sistema que permita registrar la voluntad de donación aprovechando la entrevista médica necesaria para alguna otra intervención sanitaria.

Como es obvio, este modo de argumentar no tiene nada que ver con el equivalente en apariencia que se puede encontrar en la bioética anglosajona que sigue los principios de autonomía, beneficencia y justicia. Según estos principios, si no ha habido expresión de la voluntad de donación, no se respetaría la autonomía del paciente y estaría ausente el consentimiento informado; por tanto, sería incorrecto realizar el trasplante. Este argumento, de corte liberal, no tiene en cuenta que el cuerpo humano es cuerpo personal, unidad somato-espiritual; piensa, más bien, que el cuerpo es una materia, propiedad de la persona, que puede disponer de él a su antojo, cuestión que, a la luz de los presupuestos vistos, no es aceptable. Además, admite el consentimiento dado por terceros para el caso de donantes incapaces (donación de embriones, por ejemplo); aunque veremos esta cuestión con más detalle, con lo que llevamos visto queda claro que esta pretensión carece de sentido, pues nadie puede ser dueño de otra persona.

Normalmente, para evitar incluso la apariencia de aprovecharse del paciente en estado de muerte cerebral, se suele solicitar también a los familiares más cercanos (esposo o esposa, hijos, padres) el permiso para la realización del trasplante, y éste no se realiza si existe oposición por parte de ellos. La legislación de algunos países, como España, pretendiendo fomentar la realización de trasplantes, establece que toda persona es donante salvo que conste su voluntad en sentido contrario. Los médicos, a pesar de esta normativa, siempre preguntan al paciente —si por su estado es posible— o a los familiares, y no realizan el trasplante si no existe voluntad expresa de donación. Muestran así más sensatez que la legislación.

IV. Presupuestos éticos

Una vez vistos los presupuestos antropológicos de la donación de órganos, y las primeras consecuencias éticas, nos toca examinar el método de evaluar éticamente las acciones humanas para, posteriormente, aplicarlo a la actuación del donante y del médico que realiza el trasplante en las distintas situaciones que se pueden plantear en la práctica clínica.

a) Análisis del acto moral

Para analizar la bondad o maldad de los actos humanos, se admite desde hace siete siglos, a partir de la sistematización realizada por Tomás de Aquino, que deben examinarse los siguientes factores: objeto moral, fin y circunstancias. Para que una acción sea buena, el objeto moral (qué se hace) debe ser bueno, el fin (qué se intenta) debe ser bueno, y las circunstancias no deben convertir en malo lo que se hace. Sin embargo, este método de análisis, fácil de aplicar en situaciones sencillas, se vuelve complicado en situaciones con muchas circunstancias y efectos no intentados; para complementarlo, aparecen reglas accesorias, como puede ser, sobre todo, el principio de la acción de doble efecto.

Aquí, en aras de la sencillez y claridad, abandonaremos el método clásico de análisis, para emplear un equivalente más cómodo de aplicar. Su equivalencia detallada con el método clásico, y sus mejores virtudes para el análisis de las acciones, han sido objeto de una publicación anterior19. Según este nuevo método, para que una acción sea buena, debe existir previsión suficiente, intención buena, decisión-acción buena, los efectos tolerados (si los hay) deben ser proporcionados con lo que se intenta, y los efectos secundarios morales (si los hay) o bien deben ser proporcionados con lo que se intenta, o deben intentar reducirse al mínimo, siguiendo la normativa que exista al respecto. La coincidencia de todos estos factores sólo puede darse si la voluntad del agente es buena y, por tanto, ha actuado bien.

Como la buena previsión es un factor previo, relativamente independiente de los demás, la supondremos sin más suficiente en todos los casos, para ayudar a la simplificación del análisis ético. Aunque no lo mencionemos más adelante, esto implica que tanto los médicos como los donantes deben informarse adecuadamente de los extremos fundamentales del procedimiento que se va a emprender, sus riesgos, posibilidades de éxito, etc. Y, en el caso de los médicos, éstos deben conocer suficientemente los diversos aspectos de la técnica que van a emplear, la variante más eficaz en ese caso concreto, las soluciones a las complicaciones habituales, etc.

b) Intencionalidad y materialidad de los actos

Es importante reseñar que el análisis del acto moral se fija en sus aspectos intencionales, es decir, en los actos de la voluntad en cuanto que se refieren o apuntan hacia realidades externas20. El estudio moral no versa sobre dichas realidades externas. El análisis de la materialidad de una acción no puede proporcionar resultados morales definitivos, pues no proporciona necesariamente información sobre los actos interiores del agente. Cuando se habla de intención, decisión-acción y efectos, no se habla de “el resultado que se persigue”, “la materialidad de lo que se hace” o “la materialidad de los efectos”. Se habla de los actos internos de la voluntad que ligan intencionalmente (del latín in-tendere, apuntar hacia) con esos hechos físicos: el acto interior de intentar, el acto interior de decidir o el acto interior de tolerar. Es más, los hechos físicos, tomados aisladamente, ni siquiera se pueden describir como acciones humanas: sólo en combinación con los actos de la voluntad puede alcanzarse una descripción razonable de ellas. Así, pasear no es ir poniendo un pie, luego otro, etc., sino hacer físicamente eso junto con la decisión de solazarse. Ver andar a una persona no permite saber si está paseando, yendo a comprar algo, etc.: los aspectos voluntarios de la acción no se manifiestan necesariamente junto con sus aspectos físicos.

Podemos obtener datos clarificadores para el análisis ético del trasplante aplicando este mismo razonamiento a una acción que cause la muerte física de una persona. El mero hecho físico de la muerte como consecuencia de la acción no implica necesariamente ni bondad ni maldad moral del agente. Ésta depende de lo que haya en su voluntad. Si lo que hay en su voluntad es la decisión de matar, esa muerte será un homicidio, y será una mala acción, pero sólo porque hay una decisión mala, no porque el hecho físico de la muerte califique moralmente mal al agente. Si lo que hay en su voluntad es, por ejemplo, la decisión de resistir activamente contra una agresión injusta, la acción puede ser buena: la intención sería evitar la muerte, la decisión sería oponer resistencia activa y el efecto tolerado sería la muerte del agresor; si la amenaza era realmente mortal, este efecto tolerado es proporcionado con la intención, y la actuación, globalmente considerada, es buena aunque, como es obvio, sea muy dura de tomar, pues se acepta voluntariamente (se tolera) la muerte del agresor.

Esto mismo se puede expresar de otra manera: los preceptos morales son preceptos que atañen a la voluntad, no a la realidad material de la acción. La prohibición de matar no prohíbe “provocar físicamente la muerte de otra persona”. Establece que está prohibido “querer directamente la muerte de otra persona”; es decir, prohíbe intentar o decidir (y consiguientemente ejecutar) la muerte de otro. Este precepto permite tolerar la muerte de una persona, siempre que haya una intención proporcionada, como hemos visto. La razón se deriva del distinto tipo de conexión de los diversos actos voluntarios con la realidad. Los actos voluntarios de intentar o decidir se refieren directamente a lo querido; por tanto, para ellos, la prohibición es siempre absoluta. Sin embargo, el acto de tolerar no se refiere a la realidad de ese modo directo, y puede darse en una voluntad buena si la intención es de un bien mayor, como hemos mostrado anteriormente.

De lo dicho se deduce que las prohibiciones “materiales” admiten excepciones, como saben bien los juristas, pues el derecho se refiere a las acciones externas. Las prohibiciones morales, por el contrario, no admiten excepción: siempre será malo querer ciertas cosas.

c) Una aplicación práctica

El triage en Medicina de urgencias es un ejemplo de la aplicación de este modo de razonar en la praxis clínica habitual. Básicamente, esta práctica establece que, en caso de catástrofe o accidente con muchos afectados, el médico debe, en primer lugar, hacer un balance rápido del estado de los pacientes para, a continuación, tratar aquellos que, necesitando ayuda especializada, puedan ser salvados con el empleo de los recursos disponibles, y dejando sin tratar otros que también podrían ser salvados, pero que consumirían muchos recursos o casi todo su tiempo disponible. Esta práctica puede parecer muy dura, pero está éticamente bien fundada.

Si el médico atiende, sin más, a los primeros pacientes que encuentra, si estos son los más graves, consumirán todo su tiempo disponible, con lo que no podrá atender a otros que serían fácilmente recuperables. El resultado es que fallecen muchos de los afectados. El análisis ético de su actuación sería el siguiente: tiene la intención de salvar a los pacientes que atienda (buena); para ello, trata los primeros que encuentra, estén en el estado en que estén (decisión buena), a costa de dejar fallecer otros que podría haber tratado si hubiera dejado morir a los más graves (efecto tolerado no proporcionado, pues pierde muchas vidas para salvar unas pocas); su actuación, globalmente considerada, sería mala.

Si, por el contrario, selecciona los pacientes con más esperanzas antes de empezar a actuar, sobrevivirán más. El análisis ético de su actuación será el siguiente: tiene la intención de salvar al mayor número posible de pacientes (buena); para ello, selecciona y trata los pacientes más recuperables (decisión buena), a costa de dejar fallecer los más graves (efecto tolerado proporcionado21), con lo que su actuación, globalmente considerada, sería buena.

Esta práctica es manifestación del respeto a las personas que debe presidir su actuación, como vimos anteriormente. Todos los heridos merecen una actitud de ayuda por parte del médico; pero éste elige tratar a algunos y dejar a otros, porque va a producir más rendimiento: se debe no a los primeros que encuentra, sino a todos. Ese dejar de tratar a otros no es querer su muerte (no lo intenta ni lo decide, cuestión prohibida por un precepto moral absoluto), sino tolerarla por buscar el bien de más pacientes a quienes puede sacar adelante con más facilidad.

V. Análisis ético de la donación

Una vez vistos los presupuestos antropológicos y éticos, estamos en condiciones de pasar al análisis de la realización de los trasplantes. Veremos sucesivamente, la donación de órganos impares en el caso de donante sano, en estado de muerte cerebral, en el caso de otras lesiones cerebrales no totales, en el caso de los protocolos de donante a corazón parado, y la venta de órganos, bastante discutida en la literatura especializada, que ha levantado notable perplejidad desde el punto de vista ético.

a) Donante sano

Una persona puede expresar su deseo de donar órganos impares para, por ejemplo, un ser querido (padres a hijos o viceversa): no es infrecuente encontrar esta propuesta cuando se dan vínculos afectivos muy fuertes. Desde el punto de vista ético, su acción es donar algo de sí misma (decisión buena), para la salud de su familiar (intención buena), pero a costa de su muerte (efecto tolerado no proporcionado). Por tanto, el donante que actúa así, obra mal. El médico que accediera a realizar dicha operación, pretendería salvar la vida del receptor (intención buena), realizando el trasplante (decisión buena), a costa de la muerte del donante (efecto tolerado no proporcionado), por lo que también actuaría mal. En primera instancia, puede parecer que sí existe proporción, pues se equiparan dos cosas equivalentes, la vida del donante y la del receptor. Sin embargo, no es así, ya que es seguro que el donante perderá su vida con motivo de su donación, mientras que no es seguro que el receptor salve la suya; por así decir, se intenta un 80% de posibilidades de la vida de una persona (o la cifra que sea aplicable al caso, según las posibilidades de éxito de la técnica), y se tolera la pérdida segura de la vida de otra: no existe proporción22.

No sería así en el caso de órganos no vitales: donación de sangre, de médula ósea, de un solo riñón —tomando las numerosas precauciones necesarias—, etc. El análisis ético, en este caso, sería igual al anterior, pero los efectos tolerados (molestias para el donante, posibles complicaciones de la intervención, etc.) serían proporcionados, y sería buena la voluntad que los tolera para salvar la vida del receptor.

Este segundo caso es una muestra más de que las lesiones físicas no implican contravención del precepto moral absoluto de no provocar daño a los demás. De hecho, cada vez que operamos a un paciente, la apariencia es que le infligimos lesiones físicas. La realidad (desde el punto de vista moral, no material) es que estamos curándole (decisión buena), aun a costa de unos días de molestias, y quizá riesgos vitales, en el postoperatorio y la convalecencia (efecto tolerado proporcionado).

b) Donante en estado de muerte cerebral

Como vimos anteriormente, para aceptar la donación por parte de un paciente en estado de muerte cerebral (infarto cerebral total), es necesario que conste su voluntad previa de donación. Ésta puede conocerse, sea porque la ha expresado mediante “testamento vital”, sea interrogando a sus familiares o allegados. Como mencionamos en el apartado sobre presupuestos antropológicos, el donante en estado de muerte cerebral está vivo, aunque gracias a la ayuda de los medios técnicos necesarios (respirador, medicamentos, etc.). Por tanto, el análisis ético de la realización del trasplante en este caso será exactamente igual al caso del donante sano que dona un órgano vital: de la realización del trasplante se sigue la muerte del donante como efecto tolerado; sin embargo, existe una diferencia: este efecto tolerado sería proporcionado en el caso de que el donante estuviera en estado de muerte cerebral.

Para aclarar este punto, debemos remitirnos a los presupuestos antropológicos examinados anteriormente. En el apartado correspondiente, vimos que la razón del valor peculiar de la vida corporal del hombre, y del respeto que se le debe, es que forma unidad con una actividad espiritual, original e irrepetible en sus actos. El cuerpo es el instrumento unido que permite a los actos espirituales tener presencia en el mundo material. El respeto a esta originalidad espiritual nos lleva a respetar la vida corporal, pues una y otra están indisolublemente unidas.

Sin embargo, el paciente en estado de muerte cerebral, debido a sus lesiones, no puede realizar ningún acto espiritual nuevo. La lesión de los órganos sensitivos impide entender y decidir pues, como vimos, las operaciones espirituales, aunque “separadas” del cuerpo, se dan en íntima unidad con él. Si no hay sensación, tampoco hay intelección ni volición. Por lo tanto, la ausencia de toda reacción neurológica a los estímulos, asociada a la destrucción neuronal correspondiente (el infarto cerebral total), nos garantiza que esa persona ha perdido toda posibilidad de vida racional efectiva. Sigue teniendo espíritu, pero éste, debido a las lesiones corporales, no puede realizar sus actos propios.

Por esta razón, la realización de un trasplante empleando los órganos donados no priva al donante de las operaciones intelectuales, su bien más elevado y causa principal del respeto que se le debe a su persona y, por tanto, a su cuerpo. Éste se ha convertido en un instrumento que su espíritu ya no puede utilizar; al donante ya no le sirve para nada: de hecho, si no hubiera voluntad de donación, la actitud médica correcta, salvo alguna otra circunstancia, consistiría en detener el respirador que le mantiene con vida y dejarle morir23. La muerte corporal que se sigue de la realización del trasplante no le supone daño en los bienes que son la causa principal del respeto a la vida. Por consiguiente, sería un efecto tolerado proporcionado al intento de prolongación de la vida (con operaciones racionales) en el receptor del trasplante.

Vista esta misma cuestión desde el punto de vista cristiano, podríamos decir que las posibilidades del donante como viator han terminado. Ya no puede realizar actos ni meritorios ni no meritorios de cara a la vida eterna. Una vez recibida la Unción de enfermos, que consigue el fruto sobrenatural de un posible último acto de arrepentimiento, no le aportamos nada manteniéndole vivo más tiempo. Por tanto, son correctas tanto la acción de quitar el respirador si no ha habido voluntad de donación de órganos, como la acción de realizar un trasplante con ellos si había decidido donarlos.

Como es evidente, esto no implica que el cuerpo de estos pacientes sea materia disponible: como vimos anteriormente, aunque los actos espirituales son la razón más poderosa del respeto al cuerpo humano, el espíritu sigue en el cuerpo, aunque no pueda ejercer sus actos propios. De hecho, por esta unión con el espíritu, ni siquiera después del fallecimiento consideramos el cadáver como una materia cualquiera: para su empleo científico necesitamos una voluntad específica de donación; desde la antigüedad pagana, tributamos al cuerpo del difunto honras fúnebres24; además, los cristianos, depositamos en lugar sagrado ese cuerpo, que ha sido templo del Espíritu Santo, en espera de su resurrección para la vida.

Cuando se realizan trasplantes con los órganos de pacientes en estado de muerte cerebral, la actitud de respeto con la vida humana no desaparece, pero el respeto por el cuerpo vivo del donante se ve superado por otro, el respeto a la vida de quien espera el trasplante. La actitud adecuada ante quien sufre y tiene un donante al que sus órganos ya no le sirven es tomar los órganos del donante, por mucho respeto que éste último nos merezca.

c) Donante con lesiones cerebrales

La situación es bastante distinta en el caso de donantes con lesiones cerebrales más o menos graves pero que no se pueden calificar de muerte cerebral (infarto cerebral total). Para mayor claridad, podríamos distinguir en este tipo de pacientes los que presentan lesiones o alteraciones agudas probablemente recuperables (coma), de los que presentan lesiones o alteraciones irrecuperables (demencia avanzada, estado vegetativo persistente) sin manifestaciones exteriores de racionalidad.

En el primer caso (lesiones recuperables), sería aplicable, sin más, el análisis ético realizado a propósito del donante sano. El estado de enfermedad que, de modo transitorio, dificulta la realización de actos racionales, no convierte en proporcionada la muerte del donante con motivo de la realización del trasplante. Es una vida como la de cualquiera, con un horizonte de actos personales después de la recuperación de su estado de enfermedad. Ni la donación por parte de estos pacientes, ni la realización del trasplante, serían actuaciones correctas desde el punto de vista ético.

En el segundo caso (lesiones parciales irrecuperables), especialmente en el caso de los pacientes en estado vegetativo persistente, se ha argumentado con frecuencia que, al dejar de existir manifestaciones de conciencia, autonomía o personalidad en ese tipo de pacientes, ya no serían dignos de respeto o, al menos, no con la misma intensidad que personas que mostraran una plenitud de facultades. Por tanto, según este modo de argumentar, en estos casos estaría justificado el empleo de los órganos del paciente para la realización de trasplantes, pues su estado sería equiparable al de muerte cerebral.

Este punto de vista no es tan descabellado como parece. En efecto, el término “persona” viene del griego “prosopon”, que designaba la máscara con que los actores de teatro representaban en la acción dramática. De alguna manera, el concepto de persona implicaba, en su origen histórico, la manifestación externa de la racionalidad. Pero no podemos olvidar que, desde esos orígenes históricos, la filosofía ha descubierto que, tras esas manifestaciones personales externas, se oculta una fuente de actos internos, el espíritu, con sus actos “separados” de la materia. Aunque la personalidad social o jurídica dependa de las manifestaciones externas, éstas son posibles gracias a que existe una fuente interna de actos espirituales originales. Por esta razón, aunque las personas con lesiones graves no puedan comunicar su intimidad, o no puedan ser sujetos activos de contratos, etc., continúan siendo personas, pues continúan realizando actos personales, aunque sólo internamente, y de modo más o menos recortado.

Cuando hoy se considera que ser persona está necesariamente ligado a la manifestación de actos externos, se suele aceptar una versión muy fisicista del ser humano, pues se olvida el espíritu, fuente de operaciones propias que, en cuanto tales, se dan “aparte” del cuerpo, como vimos en el apartado de fundamentos antropológicos. La imposibilidad de manifestación externa de los actos espirituales no hace que éstos no existan: simplemente, el hombre tiene lesionados los órganos por los que dichas operaciones se manifiestan como acciones voluntarias. Y basta un resto mínimo de sensibilidad para que dichos actos racionales puedan darse. Estos actos racionales, singulares e irrepetibles, son de por sí más valiosos que toda la realidad material, también si se trata de unos actos muy pobres; y esto es así incluso sin considerar su faceta sobrenatural.

La realización de un trasplante tomando como donante un paciente en estado vegetativo persistente o con demencia avanzada hace desaparecer del mundo su originalidad racional (que no tiene manifestaciones externas, pero es extremadamente valiosa en sí misma). El análisis ético de dicha acción sería, por tanto, igual a la realización de un trasplante tomando órganos de un donante sano: lo que se intenta no sería proporcionado con lo que se tolera.

Otra línea de razonamiento, similar a la anterior, considera a los hombres que no han llegado a manifestar ninguna actividad racional como equivalentes a quienes la han perdido. Se plantea así la posibilidad de tomar órganos de un embrión, feto, o recién nacido anencéfalo para realizar trasplantes. Ya expusimos anteriormente una primera dificultad ética a todas estas posibilidades: donde no hay voluntad de donación, no puede haber dominio del cuerpo de otro hombre. Por lo tanto, como en estos casos no puede haber dicha voluntad, la realización de trasplantes con sus órganos es incorrecta éticamente.

Además, se pueden aplicar otros razonamientos que refuerzan este juicio ético. En primer lugar, aunque los embriones y fetos jóvenes no puedan ejercer actos racionales antes de tener un mínimo desarrollo de la sensibilidad, tienen por delante todo un panorama de vida personal, que destruiríamos si tomamos sus órganos para trasplante. El efecto tolerado de la realización del trasplante no sería proporcionado con el intento de salvar la vida del receptor. Y, en segundo lugar, por lo que respecta a los niños anencéfalos, en ellos sí existe sensibilidad coordinada25 (y, por tanto, actos racionales), aunque sea en un grado mínimo y rudimentario. Por tanto, desde el punto de vista ético, tomar sus órganos para trasplante sería prácticamente equivalente a tomarlos de un donante sano cualquiera. En este punto he cambiado mi opinión anterior26, que no consideraba todos los presupuestos antropológicos expuestos en este trabajo.

d) Donantes a corazón parado

Como mencionamos al comienzo, las ideas de este apartado son solamente una contribución preliminar al problema ético de la toma de órganos de este tipo de donantes. En este estudio parece que se pueden distinguir dos situaciones, dependiendo del tiempo que se espere desde el momento de asistolia hasta la extracción de órganos: una, en la que se espera muy poco tiempo, para garantizar el buen estado de los órganos y otra en la que se espera más tiempo para garantizar la irreversibilidad de los procesos orgánicos y asegurar el diagnóstico de muerte. A efectos del análisis ético, es irrelevante la diferencia entre los casos en que se esperó un tiempo de asistolia y aquellos en que no se esperó a que hubiera asistolia total para la extracción y sólo se esperó un tiempo de apnea27.

Si, como en el protocolo de Pittsburgh, se esperan sólo dos minutos para la extracción de órganos, el análisis sería el siguiente: para intentar salvar la vida del receptor (intención buena), se realiza el trasplante (decisión-acción buena), pero con dos efectos tolerados, que serían los siguientes:

En primer lugar, con dos minutos de asistolia, no está garantizado el cese completo de la sensibilidad: es frecuente que pacientes recuperados tras mucho tiempo de parada cardíaca refieran haber estado oyendo todo lo que sucedía a su alrededor; por tanto, tampoco es seguro el cese de las operaciones racionales, y el trasplante se realiza a costa de anular un periodo de vida racional del donante, y es, por esto, un efecto desproporcionado, como vimos anteriormente. Aplicando el principio de la acción de doble efecto, un estudio realizado sobre esta situación da un resultado opuesto28, pues considera, a nuestro parecer erróneamente, que el efecto tolerado sería solamente el acortamiento de la vida biológica, sin hacer referencia al acortamiento de la vida racional ni al valor máximo de ésta. Sin embargo, como vimos en los prolegómenos antropológicos, la vida biológica del hombre, y el consiguiente respeto a su cuerpo, se apoya en el valor de la vida espiritual; si se hubiera considerado este extremo, el resultado del artículo habría sido distinto.

En segundo lugar, el protocolo de extracción rápida de órganos obliga con frecuencia a detener el respirador que mantiene al paciente con vida en el propio quirófano donde éstos se van a tomar; y siempre impide un mínimo duelo de los familiares. El efecto que causa este protocolo sobre los familiares y el personal auxiliar es penoso: se deja la impresión de que se desguaza al paciente, que puede quedar sin el adecuado tratamiento sedante y analgésico, puede descuidarse el apoyo a la familia29 y las enfermeras y el personal auxiliar pueden tener la impresión de que están aplicando la máquina del Dr. Kevorkian30. Es posible que estos efectos disuadan de posibles donaciones futuras, con lo que se neutralizaría la posible ventaja de obtener algunos órganos más a partir de estos donantes a corazón parado31. De todos modos, para poder valorar esta cuestión con más detalle, sería necesaria más experiencia clínica; los datos disponibles, especialmente después de las modificaciones del protocolo destinadas a asegurar el bienestar del fallecido en sus últimos momentos y el correcto apoyo a sus familiares, no parecen indicar muchas reticencias al procedimiento32.

Sin embargo, aunque los efectos mencionados en segundo lugar se puedan evitar (cuestión todavía dudosa) permanece el primero, el adelantamiento de la muerte del paciente, que no parece proporcionado, y hace de dicho protocolo una acción éticamente incorrecta.

La solución a este problema es relativamente sencilla: adoptar una segunda forma de protocolo de donante a corazón parado que garantice que la extracción de órganos no hace que el paciente pierda ninguna posibilidad de actos racionales. El protocolo alargado a 20 minutos parece así éticamente adecuado, pues evitaría los dos efectos tolerados del protocolo más rápido.

Resulta interesante hacer constar que, en ambos casos, el paciente está vivo, igual que en los pacientes en estado de muerte cerebral. En los donantes a corazón parado no se realizan maniobras de reanimación porque el estado clínico hace que éstas sean un tratamiento fútil. Pero, si se realizaran, probablemente conseguirían reanimar al paciente, aunque éste quedaría con lesiones cerebrales graves debidas a la hipoxia prolongada; de hecho, existen protocolos que, tras un tiempo de parada cardíaca, reaniman al paciente, que pasa a ser un donante en estado de muerte cerebral33. De todos modos, lo importante de la cuestión no es si el paciente puede o no ser reanimado (que probablemente puede serlo), sino el análisis ético de la actuación: si ésta priva o no de actos racionales. El momento de la muerte del paciente es una cuestión secundaria y, como vimos anteriormente, casi imposible de saber.

e) Venta de órganos

Aunque sea a título de mera orientación, podemos aplicar también el mismo procedimiento de análisis ético a la compraventa de riñones para trasplante. Si un paciente tiene como último recurso para su salud la compra de un riñón, ¿estaría moralmente justificada su acción? Es una situación que provoca opiniones encontradas34. Igualmente se puede plantear la venta de un riñón como único procedimiento disponible de obtener unos ingresos necesarios para un tratamiento caro para un hijo, por ejemplo, y no han faltado las argumentaciones a favor de esta opción35.

Teniendo en cuenta las precisiones antropológicas realizadas, el análisis ético muestra que la actuación del donante y del receptor son incorrectas en ambas circunstancias: tanto el que compra como el que vende, aunque tengan buena intención, y se aseguren de que no van a producirse lesiones irreparables en el donante, equiparan la persona con un valor monetario. Esta equiparación es siempre injusta. La persona, al donar un órgano, se dona a sí misma, y la persona no puede ser objeto de compraventa. Y no cabe propiamente hablar de “compraventa voluntaria”, en el sentido de donación libre que luego recibirá dinero: es precisamente la necesidad del dinero lo que fuerza la decisión de donar, que no es entonces donar, sino venderse. Y, en el caso de la compra, la decisión de comprar cosifica la persona del donante, que queda reducida a un objeto con valor de mercado, por mucho agradecimiento que posteriormente le tribute el receptor.

VI. Conclusión

La praxis actual de realización de trasplantes asume, por un principio ético aparentemente evidente, que el donante debe estar muerto. Esto exige una definición de muerte que contradice la reflexión filosófica básica sobre la naturaleza de la vida y de la muerte: la muerte cerebral como equivalente a muerte del hombre.

En este trabajo hemos tratado de mostrar que los donantes en estado de muerte cerebral están vivos, y proponemos que el principio ético de no causar la muerte debe interpretarse de modo intencional, no material. Visto de este modo, resulta éticamente correcto realizar el trasplante con sus órganos, si han manifestado previamente voluntad de donación. La praxis actualmente vigente sobre la realización de trasplantes es éticamente correcta, pero sus bases teóricas nos parecen erróneas.

Los recientes protocolos de donantes a corazón parado caen dentro del mismo error de planteamiento: muy probablemente, estos donantes también están vivos. Pero, bajo ciertas condiciones, se pueden tomar sus órganos para trasplante, siempre que exista voluntad previa de donación.

Pensamos que la confusión teórica contemporánea acerca de la naturaleza de la muerte debe mucho, al menos inconscientemente, a la regla ética del donante muerto, pues resulta difícil ver, en primera instancia, la corrección ética de una acción que provoca, como efecto seguro, la muerte del donante.

Dado que el análisis ético planteado en estas páginas podría hacer creer que es correcto emplear embriones, fetos, anencéfalos, enfermos en estado vegetativo persistente o con lesiones cerebrales graves como donantes, hemos extendido el análisis a dichas situaciones, que son inequívocamente inéticas siempre.

Notas


(1) Colomo J. Muerte cerebral, biología y ética. Pamplona: Eunsa, 1993; 153. Aunque en la obra distingue, al menos inicialmente, la muerte cerebral como situación clínica de la muerte del hombre, en una comunicación personal, el autor reconocía la equivalencia de ambos conceptos, debido a la función integradora del sistema nervioso central.

(2) Véase el excelente resumen aportado por A. Shewmon. Recovery from “Brain death”: A Neurologist’s Apologia. Linacre Quarterly 1997; 64: 30-96.

(3) Véase la recopilación de casos clínicos en el artículo de Shewmon (nota 2), pp. 67-9.

(4) Ibídem, pp. 57-8.

(5) Pardo A. ¿Muerte cerebral? Revista de Medicina de la Universidad de Navarra 1992; 37: 95-96.

(6) Esta crítica, y otras muchas, sistemáticas e incontrovertibles, pueden verse en Seifert J. Is “Brain Death” Actually Death? A Critique of Redefining Man's Death in Terms of “Brain Death”. En: White RJ, Angstwurm H, Carrasco de Paula I, eds. Working Group on the Determination of Brain Death and its Relationship to Human Death. Roma: Pontificia Academia Scientiarum, 1989: 95-144.

(7) Ibídem.

(8) Arnold RM, Youngner SJ. The dead donor rule: should we stretch it, bend it, or abandon it?. Kennedy Institute of Ethics Journal 1993 Jun; 3(2): 263-278.

(9) Choza J. Manual de antropología filosófica. Madrid: Rialp 1988, pp. 96 y ss. y especialmente pp. 112-118.

(10) Véanse algunas precisiones técnicas interesantes en el artículo Shewmon (nota 2), p. 69.

(11) El alma es el acto de un cuerpo orgánico que tiene la vida en potencia. Cfr. Aristóteles. Del alma, 412a. Aunque es más tradicional emplear el término “acto” para ese primer acto, preferimos emplear en el texto el término actividad para evitar la equivocidad con su empleo para designar actuaciones concretas, y mantener su significado de dinamismo. De hecho, el alma es también causa de la actividad de los vivientes. Cfr. Aristóteles. Del alma, 415b.

(12) Aristóteles. Del alma, 429b.

(13) Una exposición muy completa de la explicación que la filosofía clásica da sobre la percepción humana y su complejidad unitaria puede encontrarse en la obra de Cornelio Fabro “Percepción y pensamiento” (Pamplona: Eunsa, 1978; 645).

(14) Es la distinción clásica entre soma, psiqué y nous: cuerpo, “parte inferior” del alma y “parte superior” del alma. Como es obvio, el resumen realizado es demasiado abrupto y se impondrían una serie de precisiones filosóficas que omitimos por resultar tangenciales al argumento del trabajo. Normalmente, como efecto de la influencia de la filosofía escolástica platonizante, del dualismo cartesiano y de la simplificación que impone la pastoral cristiana, estamos más acostumbrados a la división dicotómica cuerpo/alma, que es, sin embargo, menos acorde con la realidad.

(15) Juan Pablo II. Encíclica Evangelium vitæ, 34-36.

(16) Habría que añadir otra razón, de mucho más peso: el hombre no sólo es criatura racional, imagen de Dios, digna de respeto, sino que, sobre todo, está llamado individualmente a la comunión con Él por el amor. Para no extender demasiado el trabajo, enunciamos simplemente el tema, que merecería un amplio desarrollo por sí mismo. Cfr. Juan Pablo II. Encíclica Evangelium vitæ, 37-38.

(17) G. Herranz. El respeto, actitud ética fundamental de la Medicina. Pamplona, Universidad de Navarra. 1985. 135 pp.

(18) Una excepción importante es la prestación de servicios en las profesiones liberales, en las que el “precio” del servicio no es propiamente tal, sino un honorario. El servicio que presta el profesional liberal no se puede medir con dinero, porque se dirige a procurar el bien de la persona en cuanto tal, no a proporcionarle una cosa que le pueda ser de utilidad, y cuyo valor sí se puede medir con dinero.

(19) Antonio Pardo. Análisis del acto moral. Una propuesta. 21-I-97.

(20) “Para poder aprehender el objeto de un acto, ... hay que situarse en la perspectiva de la persona que actúa”: Veritatis splendor, n. 78. Esta idea se encuentra tratada con más extensión en el texto citado en la nota 19.

(21) Aunque hablemos de proporción de un efecto tolerado con la intención, hemos de insistir en que este modo de hablar no se refiere a los hechos externos, tal como pretende el utilitarismo o consecuencialismo. Al hablar de proporción entre lo que se intenta y lo que se tolera intentamos analizar si la voluntad del agente es buena y, por tanto, además de querer de modo directo sólo cosas buenas (intención y decisión buenas), también globalmente quiere cosas buenas. Esto sólo se puede averiguar estableciendo la proporción entre lo que se intenta y lo que se tolera; pero esta proporción o desproporción se da entre los actos voluntarios de intentar y de tolerar y, por tanto, en la voluntad del agente, no en los efectos.

(22) Véase nota anterior.

(23) El análisis ético de este “dejar morir” sería el siguiente: con la intención de detener un gasto médico inútil (intención buena), se retira el respirador (decisión buena), con lo que el paciente fallece (efecto tolerado proporcionado, pues es irrecuperable la razón de ser del cuerpo del enfermo: los actos intelectuales). Por desgracia, la expresión “dejar morir” se emplea con asiduidad pero desconectada de los actos de la voluntad del agente, pues no se especifica si “dejar morir” es decisión o acto de tolerar; queda así preñada de una ambigüedad que impregna casi toda la discusión ética sobre esta cuestión, muy abundante en la literatura bioética estadounidense.

(24) Sófocles. Antígona.

(25) A diferencia de lo que sucede en los adultos, la falta de desarrollo de hemisferios cerebrales no se sigue de la situación clínica de estado vegetativo persistente (que se produciría en un adulto con lesiones similares), debido a que el tejido del tronco cerebral, muy plástico a esa edad, asume funciones de coordinación, fenómeno que no se da en los adultos. Cfr. Shewmon AD. Anencephaly: selected medical aspects.         Hastings Center Report 1988 Oct/Nov; 18(5) 11-19.

(26) Cfr. nota 5.

(27) DeVita MA, Snyder JV. Development of the University of Pittsburgh Medical Center policy for the care of terminally ill patients who may become organ donors after death following the removal of life support. Kennedy Institute of Ethics Journal 1993 Jun; 3(2): 131-143.

(28) Childress JF. Non-heart-beating donors: are the distinctions between direct and indirect effects and between killing and letting die relevant and helpful? Kennedy Institute of Ethics Journal 1993 Jun; 3(2): 203-216.

(29) Campbell ML, Weber LJ. Procuring organs from a non-heart-beating cadaver: commentary on a case report. Kennedy Institute of Ethics Journal 1995 Mar; 5(1): 35-42.

(30) Spielman B, McCarthy CS. Beyond Pittsburgh: protocols for controlled non-heart-beating cadaver organ recovery. Kennedy Institute of Ethics Journal 1995 Dec; 5(4): 323-333.

(31) Este efecto sería, propiamente hablando, un efecto secundario moral.

(32) DeVita MA, Vukmir R, Snyder JV, Graziano C. Non-heart-beating organ donation: a reply to Campbell and Weber. Kennedy Institute of Ethics Journal 1995 Mar; 5(1): 43-49.

(33) UNOS Update. 1994. Reanimation May Play a Role in Increasing Donor Supply. (November): 11-12. Citado en Fox RC, Christakis NA. Perish and publish: non-heart-beating organ donation and unduly iterative ethical review. Kennedy Institute of Ethics Journal 1995 Dec; 5(4): 335-342.

(34) Guttmann A, Guttmann RD. Attitudes of Health Care Professionals and the Public Towards the Sale of Kidneys for Transplantation. Journal of Medical Ethics 1993; 19: 148-153.

(35) Richards JR. Nephrarious Goings On. Kidney Sales and Moral Arguments. The Journal of Medicine and Philosophy 1996; 21: 375-416.