Las píldoras contraceptivas modernas ¿incluyen en su mecanismo de acción un efecto abortifaciente?
Gonzalo Herranz, 1994.
1. La cuestión principal sobre la que se pregunta es la siguiente: si los mecanismos de acción de los contraceptivos orales (píldoras 'contraceptivas') modernos implican un efecto abortivo precoz.
2. Los contraceptivos orales modernos más usuales se caracterizan por presentar un contenido muy bajo de estrógenos sintéticos, a fin de evitar el conjunto de efectos indeseables, debidos a su elevado contenido en estrógenos, propio de los contraceptivos orales usados en los primeros años de contracepción oral. (Por contraste, las píldoras del día después contienen cantidades muy elevadas de hormonas).
3. La revisión de la bibliografía médica, publicada en el último decenio, no proporciona demasiados datos sobre el tema. A diferencia de lo que ocurre con otros aspectos de la farmacodinámica de los contraceptivos orales, sobre los que abundan los trabajos de investigación muy detallados y precisos (acerca de, por ejemplo, la tasa de eficacia contraceptiva o sobre la intensidad de ciertos efectos indeseados -tales como el impacto metabólico sobre lípidos y glúcidos, trastornos de la coagulabilidad sanguínea, curso clínico de la diabetes, alteraciones del aparato cardiovascular, cambios endocrinos, trastornos neurológicos, enfermedades de transmisión sexual- y sobre los efectos beneficiosos no contraceptivos -incidencia disminuida de cáncer de mama y ovario-)1, son muy pocos los trabajos que abordan seriamente el estudio de los mecanismos mediante los cuales los preparados modernos ejercen su efecto contraceptivo.
4. Se puede sospechar que esa falta de interés se sustenta en razones ideológicas y de política económica. No conviene, a la industria farmacéutica y a las grandes agencias promotoras de la contracepción hormonal, esclarecer con precisión en qué medida los diferentes componentes del efecto contraceptivo total de los distintos tipos de píldoras modernas (inhibición de la ovulación, modificación de la textura molecular del moco cervical que se vuelve impenetrable al paso de los espermios, captación y transporte del oocito por la trompa, deficiente capacitación de los espermios, inhibición de la nidación del blastocisto por alteración del endometrio). Se los prefiere dejar en la penumbra y tratar sólo del efecto total2. Informar al público de, por ejemplo, el efecto antinidatorio de las diferentes fórmulas contraceptivas podría crear repugnancia al uso de esos preparados en un sector muy amplio de la sociedad, lo cual repercutiría negativamente sobre las ventas o sobre las políticas demográficas.
5. Al deliberado propósito de no investigar y de no informar sobre esta cara oscura de la contracepción, se ha asociado la voluntad, de los fabricantes y de muchos médicos, de ignorar la significación biológica y ética del embrión humano en los días que van de la fecundación al término de la nidación. Esto ha traído dos consecuencias: una, la de eliminar al embrión prenidatorio de la agenda de la investigación científica sobre los contraceptivos; la otra, la de difundir la sensación de que su existencia es éticamente irrelevante3.
6. Son pocos, y en parte contradictorios, los datos de que disponemos acerca de la contribución que, al efecto contraceptivo total, aportan los distintos elementos que lo integran, arriba aludidos.
Algunos autores consideran que el componente antiimplantatorio, o abortivo precoz, de los contraceptivos orales es despreciable tanto desde el punto de vista biológico como desde una perspectiva moral4. Otros autores, en cambio, tienden a subrayar que, siendo los cambios que experimenta el endometrio incompatibles con la anidación, aunque de hecho no actúen como determinantes de la contracepción más que en un pequeño número de ocasiones, suponen un efecto abortivo precoz querido que, en caso de ser conocido, implicaría una decisión moral, siempre y en cualquier caso significativa5.
7. ¿Qué se sabe de hecho acerca de esa frecuencia? La existencia e intensidad del efecto inhibidor de la nidación (efecto abortivo precoz) ha sido revisado en tiempo reciente, de modo general, por K.M. Severyn6, y en un estudio más detallado por W. Rella7. La monografía de este último autor debe ser leída para tener una visión precisa del tema, en especial, la sección que trata de las alteraciones del endometrio y del factor tubárico bajo la ingestión de contraceptivos esteroideos (pp. 45-54).
La revisión de los mecanismos bioquímicos y reguladores que se ponen en acto por efecto de los contraceptivos orales modernos, permite deducir que la acción antinidatoria contribuye al efecto contraceptivo en diferente medida, según sean los compuestos empleados, la posología y duración de su uso, la respuesta individual de las usuarias, y otras circunstancias.
Rella concluye que, en el curso de una contracepción continuada, en condiciones reales de empleo de los contraceptivos orales hoy empleados por grupos no seleccionados de mujeres, la tasa de escapes ovulatorios alcanza el 10%. Hay, por ello, razones sólidas para concluir que, a consecuencia de tal escape, se produciría, a lo largo de la vida sexual activa de una mujer y a consecuencia del efecto antinidatorio de la píldora combinada, al menos un caso de interrupción de la gestación a consecuencia de la inhibición de la anidación. Por contraste, cuando se usa la minipíldora, y a consecuencia de la frecuencia más elevada de la ovulación que le es propia, hay que contar con un efecto antinidatorio cinco veces más intenso. La acción antinidatoria proporcionalmente más intensa es la que se da, en las semanas que siguen a la suspensión de los tratamientos contraceptivos prolongados, pues entonces se produce una disociación entre la rápida recuperación de la función ovulatoria y la lenta restitución de la función endometrial. Tal disociación provoca, en el 20% de los casos, una discrepancia ovulatorio/endometrial en el ciclo que sigue a la suspensión del contraceptivo: en caso de producirse entonces la fecundación, ésta se seguiría de un rechazo del blastocisto por el endometrio arreceptivo7.
Bibliografía y notas
(1) Basta ver, para comprobarlo, el contenido de los más recientes suplementos del American Journal of Obstetrics and Gynecology (DeCherney AH, Speroff L., eds. Next generation of contraception: oral contraceptives in the 1990s. Am J Obst Gynecol 1992;167:1159-1202. Burkman RT, ed. Desogestrel: a progestin for the 1990s. Am J Obst Gynecol 1993;168:1009-1052.
Grimes DA, Mishell DR, jr, Speroff L., eds. Contraceptive choices for women with medical problems. Am J Obst Gynecol 1993;168:1979-2048. Bialy G, Haseltine F, Alexander NJ, Burnhill M. Preventing unintended pregnancy: The role of hormonal contraceptives. Am J Obst Gynecol 1994;170:1483-1590).
En ninguna de esas monografías se hace alusión al posible efecto abortivo, salvo en el artículo de Lobo RA y Stanczyk FZ: New knowledge in the physiology of hormonal contraceptives (Am J Obst Gynecol 1994;170:1499-1507), en el que, sin embargo, queda disimulado gracias al manejo táctico del lenguaje científico: "Low doses of progestins produce an antifertility effect but not an antiovulatory effect. Progestins cause turbidity of cervical mucus, inhibit spinnbarkeit, prevent sperm penetration, and blunt the kariopycnotic index. Effects on the endometrium include suppression of glands, resulting in a decidualized reaction with atrophic changes and an almost denuded endometrium". No se alude a la obvia consecuencia de que un endometrio así modificado se vuelve refractario a la nidación del embrión: se oculta el efecto antiimplantatorio, abortivo precoz, de esos contraceptivos.
(2) Así se observa en una especie de declaración programática, hecha ya hace más de 25 años: "Concerning the myriad steps and interdependent actions which must take place for conception it is almost unbelievable that the species has been able to reproduce itself at a rate which threatens world safety. It is generally accepted that the more complex an operation, the more readily its ultimate function can be frustrated by trivial manipulation of the balanced interaction of its components. Similarly, in the comparably intricate process of human reproduction in the female [...] the exact stage of the reproductive process which is being influenced is inmaterial to the acceptance of this idea as a working hypothesis. [...] in the solution to the problem of population control, the concept of ovulation suppression should be replaced by this broader concept: creating an estrogen-progestogen imbalance." Rudel HW, Martínez-Manautou J. Hormonal fertility control: A working hypothesis for population control. Fertil Steril 1967;18:219-221.
(3) Una historia, referente a los dispositivos intrauterinos, ilustra con precisión acerca de la táctica de volatilizar los problemas éticos mediante el manejo trucado del lenguaje. En un artículo de revisión (Tatum HJ, Connell EB. A decade of intrauterine contraception: 1976 to 1986. Fertil Steril 1986;46:173-192) los autores relatan como los DIUs fueron absueltos de la acusación de abortifacientes. Pero la acusación no es rechazada de un modo científico, aportando pruebas de que los diferentes tipos de DIUs actúen preconcepcionalmente o invalidando los datos que dan apoyo a la acción antinidatoria: la refutación se basa en una redefinición acomodaticia de las palabras: "As long as IUDs have been used for contraceptive purposes, there have been allegations that they act primarily as abortifacients. This concept has been publicized widely by certain religious groups who have therefore proscribed the IUD as an acceptable means of controlling fertility. However, accurate definitions of the terms 'pregnancy' and 'abortion' and recent scientific data should help to dispel this misconceptions and misinformation which have, in the past, clouded the entire issue of the contraceptive mechanism(s) of action of the IUD.
The American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) in 1972 published its book Obstetric-Gynecologic Terminology. In this text, 'conception' is defined as 'the implantation of the blastocyst.' It is not synonymous with fertilization. 'Pregnancy' is defined as the 'state of a female after conception and until termination of the gestation. [...] The same issues were addressed in September 1985 at the meeting of the International federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) in West Berlin. At that time, the Committee of Medical Aspects of Human Reproduction, chaired by M.F. Fathalla, M.D., of Egypt, was charged by the FIGO Board, in response to a request from the Worl Health Organization (WHO), to develop an accurate definition of pregnancy. The Committee agreed the following: 'Pregnancy is oly established with the implantation of the fertilized ovum.' Based upon the above definitions of 'conception' and 'pregnancy,' an abortifacient acts to interrupt a pregnancy only following implantation.
On the scientific side, a recent publication by Segal et al. reported on sequential serum levels of human chorionic gonadotropin in IUD wearers. He and his co-workers reported: 'The study demonstrates that IUD users do not retain their natural fertility, and that IUDs do not exert their antifertility effect as abortifacient agents.' They conclude: 'If a confirmed pregnancy is detected in a IUD user, it must be assumed to represent and isolated case of contraceptive failure.'
It is to be hoped that these official definitions and the new scientific data will provide a realistic and scientific foundation for a clearer understanding of the mechanism(s) of action of IUD among the lay public, theologians, politicians, and health care providers in general"
La manipulación argumentativa es evidente: la redefinición de las palabras permite ignorar la realidad biológica y su significación moral. Algo fundamental ha sido escamoteado: los decisivos primeros días de la existencia flotante pero increíblemente activa del embrión preimplantado. Nada se dice sobre lo que pasa al embrión entre la fecundación y la anidación: ni de su entidad biológica ni de su rango ético. Parece que es suficiente que los expertos y las autoridades oficiales hayan decidido ignorar su existencia. Es esta una actitud acientífica, manipulativa, pues no se basa en la observación de los hechos, sino en su supresión parcial, caprichosa y voluntarista.
(4) Así ocurre, por ejemplo, en el informe solicitado a una Comisión de la Katholische Ärztearbeit Deutschlands por la Conferencia Episcopal Alemana acerca de la acción antinidatoria o abortiva precoz de los modernos anticonceptivos y de los dispositivos intrauterinos Anónimo. En su respuesta (Gutachten der Katholischen Ärztearbeit Deutschlands zu Wirkweisen ovulationshemmender Präparate und der Intra-uterin-pessare. Renovatio 1986;42:56-60), la Comisión absuelve a los diferentes tipos de modernos contraceptivos hormonales orales de cualquier acción abortiva. En las dos fundamentaciones del informe se niega taxativa y apriorísticamente la eventualidad de un efecto abortivo precoz. Dice la primera: "Die Veränderungen der Gebärmutterschleimhaut sind aber bei den Sequentialpräparaten, vor allem bei den normophasischen, die den natürlichen Hormonspiegeln bei normalem Zyklus angeglichen sind, kaun ausgeprägt, so daß die Implantationshemmung bei diesen Pillen zumindest in Frage gestellt werden muß. Im übrigen muß aber bemerkt werden, daß diese hypotetische zuzätzliche Mechanismus nicht zum Tragen kommen kann, da praktisch wegen des Ausbleibens der Ovulation keine befruchtungsfähige Eizelle vorhanden ist". Dice la segunda: "Die Gebärmutterschleimhaut wird ebenfalls verändert, durch die im Vergleich zum normalen Zyklus verlängerte Einwirkung der syntetischen Hormone aber so, daß eine Eizelle sich nicht einnisten und wachsen könnte. Heute weiß man jedoch, daß von den 'peripheren Wirkungsmechanismen' vor allem die Veränderungen der Gebärmutterschleimhaut ihre hypotetische Wirkung nicht entfalten kann, da sie durch die sicher erreichbare Ovulationshemmung und die Hemmung der Spermienwanderung nicht zum Zuge kommt."
Y añade en las respuestas finales a algunas cuestiones suscitadas por el Informe: "Auf Veröffentlichungen über mehr oder weniger hohe raten von Nidationshemmung in Wirkung der oralen Kontrazeption ist festzustellen: [...] Die neueren, niedrig dosierten Ovulationshemmer -und dies gilt auch für die Stufenpräparate- sind zu dieser Zweck (Die Nidation recht effektiv hemmen) ungeeignet. Es ist richtig. daß es zwar verschiedene Untersuchungen gibt, in denen die Mainung vertreten ist, daß -jenach Präparat- bei einem gewissen Prozentsatz an Frauen die Ovulation nicht gehemmt ist (ca. 5%). [...] Das bedeutet aber nict, daß in diesen Fällen deshalb keine Schwangerschaft eingetreten ist, weil die Nidation gehemmt wurde; vielmehr ist es so, daß die Spermatozoenascension durch die bereits oben erwähnte und durch die Hormone (Gestagene) der "Pille" bedingte Verfestigung des Schleimpfropfes im Halskanal der Gebärmutter verhindert wird. Es bedarf also keiner Nidationshemmung, weil keine Befruchtung stattgefunden hat".
Esta interpretación, absolutoria de cualquier efecto antinidatorio, no parece sustentada en los datos disponibles en la bibliografía que, aunque sólo sea indirectamente, tratan de cuantificar los componentes de la total acción contraceptiva.
(5) Ver, por ejemplo, William E. May (Reverencing Human Life in Its Generation, en The Pope Jonhn Center. The New Technologies of Birth and Death. Medical, Legal and Moral Dimensions. The Pope John Center, St. Louis, 1980: 56-79), especialmente el epígrafe Contraception and Reverence for Human Life in Its Generation , cuando afirma: "Since users of these pills cannot know how they will 'work', they manifest a willingness to accept abortion, provided they know that the pills work in these way. At present most people are ignorant of this, but such ignorance is vincible" (p. 72).
(6) Severyn KM. Abortifacient Drugs and Devices: Medical and Moral Dilemmas. Linacre Quart 1990;57(3):50-69.
(7) Rella W. Die Wirkungsweise oraler Kontrazeptiva und die Bedeutung ihres Nidationhemmenden Effekts. Wien, IMABE, 1994. ISBN 3-900538-48-4. Dice el autor en su Ensayo de un juicio conclusivo (pp 60-61): "In Zusammenschau aller vorgebrachten Daten, Argumente und Hinweise kann in Hinblick auf die mögliche nidationshemmende Wirkung steroider Kontrazeptiva folgendes Urteil abgegeben werden:
Die Rate an Durchbruchsovulationen unter Alltagsbedingungen in einem unselektierten Kollektiv von Probandinnen beträgt bei Anwendung der heute gebräuchlichen Kontrazeptiva rund 10%. Die Wahrscheinlichkeit, daß zum Zeitpunkt der Durchbruchsovulation infolge vorübergehenden Wirkungsverlustes des Kontrazeptivums auch die Zervixschleimbarriere durchlässig ist, kann in Ansehung des Dosis-Wirkungsunterschiedes zwischen zentralem und periphererem Zielorgan mit rund 20% angenommen werden. Weiters beträgt die Fecunditätsrate pro Ziklus unter Normalbedingungen, unter Einbezug des natürlichen Abgangs von Embryonen, altersabhängig pro Zyklus 20-25%. Infolgedessen wäre ohne Berücksichtigung einer nidationshemmenden Wirkung unter Einmahme sog. Ovulationshemmer mit eine Fecunditätsrate von 0,4% zu rechnen, d.h. 1 Schwangerschaft in 250 Zyklen bzw. in 18 Jahren. Das entspricht, berechnet auf 100 Frauenjahre, einem Pearl-Index von 5-6. Dieser Wert liegt um mindestens das Zehnfache höher als der für Kontrazeptionspillen üblicherweise angegebene Index. Das bedeutet, daß von 10 Kindern, die im Zuge einer Durchbruchs-ovulation gezeugt werden, nur eines zur Welt kommt, während die übrigen neun durch Nidationshemmung vernichtet werden. Mit anderen Worten: Jede Frau, welche die Kontrazeptionspille, aus welche Grunde immer, in Summe über 18 Jahre hinweg einnimmt, muß damit rechnen, daß sie bei uneingeschränktem Verkehr durchschnittlich eimal eine gezeugte Leibesfrucht vernichtet. Der Beitrag der Nidationshemmung zur schwangerschafts-verhindernden Wirkung der Kombinationspille beträgt daher rund 2%, während 98% ihrer Wirkung auf anderen Ebenen stattfindet. Für die bei uns (nur in ca. 1% der Fälle) verwendete Minipille muß eine höhere Nidationshemmungsquote angesetz werden, entsprechend den rund 5fach häufigeren Ovulationsereignissen. Der Beitrag der Nidationshemmung dürfte in diesen Fällen 10% betragen. Von größerer 'numerischer' Bedeutung ist die Nidationshemmung nach Absetzen einer längeren Phase hormoneller Kontrazeption. Bei etwa 20% der Frauen ist während einer Frist von 3-6 Wochen, beginnend 2-3 Wochen nach Pillenpause, mit einer fast "100%"igen Nidationshemmung zu rechnen, da andere Schutzmechanismen, insbesondere die Zervix-barriere, als bereits aufgehoben gelten können."