Un psiquiatra va a la guerra: la ética del médico en la guerra
Gonzalo Herranz, Departamento de Bioética, Universidad de Navarra
Sesión en la Jornada “La guerra en la antigua Yugoslavia”
Centro de Documentación Europea, Universidad de Navarra
Pamplona, 22 de marzo de 1995
Nota: El texto de esta intervención quedó redactado de modo esquemático, pero el hilo argumental se puede seguir sin especiales problemas.
I. La compleja historia de las relaciones entre Guerra y Medicina
II. El papel del psiquiatra en la creación y mantenimiento de la moral del combatiente
III. La significación ética del uso de la Psiquiatría como arma de guerra
Cosas ocurridas en la guerra de Bosnia
El uso de la Psiquiatría como arma de guerra
Mi interés: la ética del médico en la guerra.
El médico militar está obligado por la misma ética. Ésta es única, en tiempos de paz y en tiempos de guerra.
Pero la guerra crea una situación de alto riesgo ético. La guerra es una terrible crisis de humanidad que puede arrastrar -como sucedió de modo paradigmático en la Alemania nazi- a la Medicina o cotas inimaginables de crueldad.
Para poner en perspectiva nuestro tema, el papel de la psiquiatría en los años de guerra de la antigua Yugoslavia, nos interesa hacer una excursión breve, esquemática, a la
- compleja historia de las relaciones entre Guerra y Medicina, para considerar a continuación
- el papel del psiquiatra en la creación y mantenimiento de la moral del combatiente. Sobre este fondo, será más fácil comprender
- la significación ética del uso de la Psiquiatría como arma de guerra tal como ha sido aplicado por el psiquiatra Radovan Karadzic, Presidente de los Serbios de Bosnia, en el conflicto de la ex-Yugoslavia
Empecemos por
I. La compleja historia de las relaciones entre Guerra y Medicina
Mezcla de generosidades heroicas y crímenes terribles, de avances científicos y de brutalidad programada.
Se habla de que las guerras han supuesto una gran ocasión para el avance de la Medicina. Y que la Medicina ha hecho mucho por humanizar las guerras: curar a los heridos, evitar crueldades.
Ya decía Hipócrates: “El que quiera hacerse cirujano que se aliste en un ejército y lo siga al campo de batalla”.
La función del médico ha estado en curar,
en introducir un testimonio de humanidad,
en vivir el compromiso de servir a todos por igual.
Se habla de que las guerras han supuesto una gran ocasión para el avance de la Medicina. Y que la Medicina ha hecho mucho por humanizar las guerras: curar a los heridos, evitar crueldades.
Hay quien sostiene que el derecho internacional empezó con el axioma “Cuando están heridos, los enemigos se hacen hermanos”. Al médico, ya desde antiguo se le respetó como a un no-beligerante, y se le concedieron privilegios para que pudiera ejercer su labor de curar.
Incluso cuando en la Edad Media, en el siglo XI, surge la Orden de los Caballeros hospitalarios de San Juan de Jerusalén, los Caballeros de Malta, y establecieron los primeros hospitales militares. Tomaban la espada para defender el hospital, y a los enemigos heridos los curaban como si fueran camaradas.
En 1747, en la víspera de la batalla de Fontenoy, le preguntaron a Luis XV como quería que fueran tratados los enemigos heridos. “Exactamente los mismo que los nuestros”, replicó. “Una vez heridos, ya no son enemigos nuestros”.
Este principio fue codificado en la Primera y Tercera Convención de Ginebra. Durante los conflictos armados, los deberes del médico hacia los enemigos capturados derivan de las reglas de la ética médica y consisten exclusivamente en obligaciones médicas. Las normas humanitarias internacionales definen cuáles son esos deberes, señalan las responsabilidades que las autoridades tienen hacia los médicos, en concreto, que los médicos tienen derecho de acercarse a atender a enfermos y heridos y que son inmunes de ataques. Los médicos y sus auxiliares no pueden ser hechos prisioneros, aunque pueden ser retenidos para que atiendan médicamente a los prisioneros de guerra. En un campo de prisioneros, puede haber tres grupos de médicos: los de la potencia que los ha hecho prisioneros, lo médicos neutrales (de la Cruz Roja, p. ej.) y los médicos retenidos (pero no prisioneros).
Documentos de la propia ética profesional. La Declaración de la AMM sobre el ejercicio de la Medicina en tiempo de conflicto armado. La Declaración tiene ya casi 40 años, fue adoptada en 1956, aunque fue modificada en 1983.
En su versión actual dice, entre otras cosas, estas:
La ética médica es la misma en tiempos de guerra que en tiempos de paz. La primera obligación del médico es cumplir su deber profesional. Guiado por su conciencia, ha de preservar la salud y salvar la vida. Por ello es contrario a la ética, aconsejar intervenciones profilácticas, diagnósticas o terapéuticas que no sean para beneficio de su paciente; o debilitar, sin justificación terapéutica, la fortaleza física o mental de un ser humano; o emplear sus conocimientos científicos para destruir o dañar la vida.
En tiempo de guerra, la experimentación sobre el hombre se gobierna por el mismo código que en tiempo de paz. Se prohíbe estrictamente toda experimentación sobre personas privadas de libertad, tanto civiles como militares o sobre la población de territorios ocupados.
En caso de urgencia, el médico debe administrar los cuidados necesarios de modo imparcial, sin discriminar por razones de sexo, raza, nacionalidad, religión, partido político o cualquier otra condición. Y esa atención médica debe continuarse mientras sea necesaria.
El secreto médico debe guardarse por el médico en la práctica de su profesión.
Jamás debe el médico usar de los privilegios y exenciones que se le han concedido para otros fines que no sean los estrictamente profesionales.
En ninguna circunstancia puede considerarse contrario a la ley el ejercicio del deber profesional. Nunca podrá ser perseguido el médico por guardar el secreto profesional.
Desarrollo de misiones humanitarias, papel decisivo de organizaciones de voluntarios médicos en el desarrollo de la ayuda humanitaria. Atención a víctimas civiles, a poblaciones particularmente vulnerables: oasis de humanidad. Aunque también campo de rivalidades, de vanidades ante el mundo, de ganancias en el negocio de miles de millones de dólares de la ayuda humanitaria. Cuidado con las ONGs.
Misiones de Médicos por los Derechos Humanos: testimonio experto de investigación de crímenes de guerra, vulneraciones de de derechos humanos, con documentación mucho más fehaciente y menos frágil que en tiempos anteriores: violaciones de la neutralidad del médico, servicios médicos a refugiados, uso de armas prohibidas, tortura, daños gratuitos a población civil, violación masiva, ejecuciones en masa, genocidios. Destrucción deliberada de infraestructura sanitaria: ataques a hospitales, destrucción y robo de materiales, ataques a personal sanitario, ambulancias, impedir acceso a tratamiento médico a civiles y soldados, bloqueo de la entrega o desviación de material sanitario y ayuda humanitaria.
II. El papel del psiquiatra en la creación y mantenimiento de la moral del combatiente
Curar al herido y atender a las víctimas de las epidemias son el principal trabajo del médico en la guerra, y el médico hace entonces su trabajo conforme a su buen juicio clínico. No hay grandes conflictos éticos, a no ser que el número de heridos sea tan elevado que tenga que tomarse la decisión de abandonar a unos para tratar a otros, a contraponer la atención, breve y eficiente, de muchos a la larga y con pocas posibilidades de sobrevivir de unos pocos: es el proceso de selección que se llama triage.
Hoy, en razón del nuevo modo de combatir (combates breves e intensos entre destacamentos no demasiado numerosos) y con los avances de la evacuación en helicóptero, la moral de lucha ha cambiado sustancialmente. Esta ha cambiado de modo increíble. Los soldados le tienen mucho más miedo al ser heridos que a morir: la muerte es una fatalidad inevitable que acaba pronto. Las heridas de guerra pueden significar años de sufrimiento o de inutilidad permanente.
Pero una de las cosas que más preocupan a los capitanes de la guerra no son los muertos y heridos físicos en las batallas: sino los lesionados en el alma. Son poco conocidos los datos sobre la elevadísima cantidad de bajas psiquiátricas en los momentos de duras batallas. Se han revelado hace poco datos de la II Guerra Mundial. En el II Ejército Británico, durante el desembarco y la batalla de Normandía, tuvieron que ser evacuados el 10% de los combatientes antes del final de junio de 1944, al final de agosto llegaban al 20% cuando terminó la batalla. En el resto de la campaña de Francia se estabilizó en un 14 %. Entre los americanos la tasa siempre fue mucho más alta: alcanzó un máximo del 54% en la 2ª División Acorazada al cabo de 44 días del desembarco en la Península Italiana.
Mantener la moral de combate es ocasión de conflicto entre médicos y capitanes. Hay epidemias de derrumbamiento psicológico entre los combatientes. Se plantean a veces conflictos éticos entre la protección del individuo y las necesidades de la guerra. El jefe militar exige que el individuo sea sacrificado ante las necesidades de la batalla, mientras que el médico proclama que el ser humano individual ha de recibir el mejor servicio profesional posible, aunque combata en el lado contrario.
La importancia de los factores psicológicos en la preparación para el combate y para llevar adelante una guerra larga y peligrosa es fundamental.
El ethos del combatiente ha cambiado profundamente. La vieja moral del amor a la patria hasta la inmolación, la obligación moral de no sentir miedo y de no expresarlo, la obediencia ciega a los superiores, la infinita capacidad de sacrificio, el sentido de debilidad, deshonor, culpa y falta de virilidad que revela la deserción o la traición de pasarse al enemigo crearon la idea de que la condena a muerte en juicio sumarísimo, para castigo de la infidelidad y para ejemplo de todos, era expresión de la justicia.
Uno de los aspectos en que la guerra se ha humanizado es en el reconocimiento de que el estrés del combate, el agotamiento físico, la falta de sueño, la incomprensión del plan estratégico, el terror que para muchos supone entrar en combate real por primera vez, todo eso es parte del comportamiento de gente normal, de soldados leales pero humanos.
Así pues, el reconocimiento de que el soldado es un ser humano, capaz de heroísmo, pero ampliamente dotado también de flaquezas psicológicas y morales, ha llevado a la humanización de la disciplina y del código militar (aunque la aplicación de la pena de muerte está prevista en muchas naciones para situaciones de guerra, de facto está abolida también en el fuero militar). Pero, al mismo tiempo, ha puesto de manifiesto que la Psicología puede jugar en la guerra un papel decisivo.
No sólo hay una guerra psicológica y de nervios que trata de desconcertar al enemigo mediante la fatiga, la sorpresa, la creación de inseguridad en el frente de batalla y en la retaguardia. Estamos ahora, a los cincuenta años, planteándonos la moralidad del bombardeo de Dresde. Nos preguntaremos el año próximo sobre la ética del ataque con la bomba atómica a Hiroshima y Nagasaki. Fue un brutal castigo psicológico para arruinar el espíritu de lucha.
La manipulación psicológica como arma de guerra se convirtió en ciencia a lo largo de los años de la guerra fría. Muchas de las cosas ocurridas en Bosnia tienen que ver con la aplicación de técnicas desarrolladas por psiquiatras y que pretenden hacer de la manipulación psicológica un arma de enorme eficacia bélica.
Sobre este fondo, será más fácil comprender
III. La significación ética del uso de la Psiquiatría como arma de guerra
Cosas ocurridas en la guerra de Bosnia
En el mes de agosto de 1993, el JAMA dedicó prácticamente un número entero a tratar de la guerra en los Balcanes. Informaba de la existencia de un Centro gestionado por Instituto Internacional de Derechos Humanos en la Universidad De Paul, de la que es director Cheriff Bassiouni. Bassiouni está recopilando y analizando datos no sólo para examen académico, sino para entregarlos a la Comisión de Expertos de las Naciones Unidas que estudia las violaciones de derechos Humanos en la Antigua Yugoslavia. La información obtenida in situ por agencias internacionales de Derechos Humanos (Amnistía Internacional, Helsinki Watch), datos (noticias, videos, fotografías) proporcionados por corresponsales de los medios de comunicación, sobre incidentes y crímenes contra los derechos humanos (BBC).
En el primer año de trabajo, se recogió información sobre más de dos mil incidentes (mutilaciones, violaciones, asesinatos, tortura) que afectaron a más de 25.000 civiles inocentes. Entre los propósitos del Instituto se cuenta el que esa documentación debidamente depurada y validada pueda servir un día como prueba ante un tribunal de crímenes de guerra.
No es necesario decir que las partes en conflicto en Bosnia-Herzegovina (serbios, croatas y musulmanes) comparten los mismos odios, se atacan con la misma ferocidad o con el mismo encarnizamiento luchan por la propia supervivencia. Un alto oficial español destacado en el Estado Mayor de los Cascos Azules me decía, después de permanecer muchos meses en Bosnia, que no se veía solución razonable al asunto. A su parecer, no hay otra alternativa que uno de los grupos se impusiera a sangre y fuego sobre los otros y, claramente vencedor, mostrase magnanimidad hacia los supervivientes.
Los tres grupos sin excepción han cometido crímenes de guerra. Hace ahora dos años y medio, la Conferencia Episcopal Croata hizo pública una durísima condena de las acciones inhumanas y crueles llevadas a cabo por croatas (católicos en su mayoría). Pero sin que se le hiciera caso. Pero los más graves y degradantes han sido los cometidos por los serbios contra los musulmanes.
Se trata de una guerra de conquista territorial, con odios étnicos y religiosos, sentimientos de victimación y venganza, en la que la perversión de la Psiquiatría es particularmente responsable. Radovan Karadzic psiquiatra y Presidente de los Serbios de Bosnia ha inculcado entre su gente y, especialmente entre sus soldados, sentimientos para encender la llama de la agresividad y la violencia.
No parece necesario hacer una antología de salvajes atentados a la dignidad: la documentación acumulada en Chicago es aterradora. He aquí unas muestras particularmente elocuentes.
Cuatro campos de concentración-burdel, donde eran llevadas mujeres musulmanas de 12 a 60 años, y donde los soldados formaban colas para violarlas. Varias mujeres fueron retenidas hasta que estaban gestantes de 6 meses, demasiado tarde para un aborto, y obligarlas así a ser madres de niños de padre serbio.
En la ocupación de Vukovar, tras un asedio de casi 100 días, los serbios evacuaron del hospital a 294 soldados croatas enfermos o heridos, los trasladaron a un cuartel vecino, y los asesinaron bien con un tiro en la nuca, bien apaleándolos. Expertos forenses de la Organización Médicos en favor de los Derechos Humanos han iniciado la exhumación y estudio de la fosa común en que fueron enterrados.
El Comandante Arkan, un criminal común con más de 8 órdenes de captura por delitos cometidos en Alemania, Holanda, Bélgica y Suecia, escapado en dos ocasiones de cárceles, ha obtenido una fama siniestra en Croacia oriental. Sus técnicas de limpieza étnica han sido particularmente sádicas. Ha ejecutado personalmente a los croatas de varias aldeas, a tiros o a hachazos. Arkan hizo registrar en video esas escenas y las ofreció a la BBC con ocasión de una entrevista, en la que dijo: La gente puede decir que soy un asesino, pero me importa un bledo. Estoy orgulloso de haberlo hecho, ¿me entiende?
El endurecimiento, más bien la insensibilidad moral, es un fenómeno muy extendido: en la guerra todo vale. Un soldado serbio que fue capturado y juzgado convicto de haber violado a 26 mujeres musulmanas de Bosnia y de haber asesinado a 19 de ellas, no mostró el más mínimo signo de arrepentimiento. Cuando le preguntó Bassiouini por qué las había matado, porqué no las había dejado ir después de violarlas, el soldado lo miró con indiferencia y se limitó a decir: ¿me da un cigarrillo?
Un rasgo especial del asedio de Sarajevo ha sido el duro trato que han sufrido los hospitales. El hospital principal fue objeto de constantes bombardeos. Hubo que hacer operaciones quirúrgicas sin luz eléctrica, sin anestesia, sin analgésicos.
El uso de la Psiquiatría como arma de guerra
(Y el papel del psiquiatra Radovan Karadzic, Presidente de los Serbios de Bosnia, en el conflicto de la ex-Yugoslavia)
La violencia especial de la guerra yugoslava se debe en gran parte a la manipulación psicológica de los combatientes, en especial de los campesinos serbios, cuyo odio tradicional ha sido encendido por la propaganda y el lavado de cerebro de que es autor Radovan Karadzic.
Se ha puesto en evidencia por algunos investigadores y periodistas la genealogía ideológica de Karadzic. “Psiquiatría y genocidio”, “La conspiración psiquiátrica de Bosnia”, “En Bosnia lo mismo que en el Líbano: guerras programadas por psiquiatras”: son títulos de artículos publicados en revistas francesas, italianas o inglesas.
Karadzic ha sido influenciado profundamente por su mentor Jovan Raskovic, el psiquiatra loco, director de un importante manicomio en Bosnia, en el que se dedicó a aplicar de modo heterodoxo la terapia electroconvulsiva y recogió materiales para un libro titilado Pueblos locos en el que traza un perfil perverso de los grupos étnicos de la ex-Yugoslavia. Karadzic divulgó masivamente entre los serbios de Bosnia las teorías de Raskovic, para inducir a sus gentes a unos actos de odio contra sus rivales y para sublimar sus actos inhumanos al servicio de la Gran Serbia.
La idea de Raskovic, explotada por Karadzic es que, ya que los musulmanes tienen una personalidad erótico-anal y son el tipo de gente a quienes les gusta acumular riqueza, son presa fácil para el engaño y el asesinato. Los croatas tienen mentalidad de castrados y les aterra cualquier cosa: son incapaces de ejercer autoridad y deben ser guiados por los serbios. Éstos sufren un complejo de Edipo colectivo, son capaces de brotes incontenibles de violencia, estén o no justificadas sus pretensiones: este rasgo es lo que de modo particular asusta a los croatas. Con este esquema tan rudimentario, Radovan y Karaczic han imbuido a sus gentes y les han llevado a racionalizar de algún modo sus conductas violentas.
En la guerra yugoslava, la violación de las mujeres ha sido convertida en una forma de agresión programada, formalizada, sometida a una administración sistemática, a una logística. Es sabido que la violación es parte casi inevitable del que ocupa territorio enemigo, práctica tan antigua como la guerra misma. Pero ha sido elevada a la condición de estrategia. La violación no es solo una agresión individual, sino que vulnera de modo terrible a la familia y a la comunidad. Tiene como propósito dominar, humillar y controlar la conducta. En Bosnia, muchas violaciones se llevaron a cabo en presencia del marido, los hijos y los hermanos de las víctimas. La amenaza de la violación sistemática posee una tremenda fuerza disuasoria, ayuda mucho más que el armamento a vaciar aldeas y ciudades: la amenaza del uso sistemático de la violación pública de las mujeres fuerza a las familias a abandonar sus aldeas y alcanza un alto coeficiente de limpieza étnica del territorio.
Se ha refinado la administración de este castigo. Se preanuncia, lo que por sí crea una intolerable situación de alarma. Si los miembros varones de la familia permanecen al lado de sus mujeres para protegerlas, han de aplazar o abandonar las acciones bélicas que proyectaban contra el enemigo y quedan inmovilizados. Se ha retenido a muchas mujeres que quedaron embarazadas por sus violadores en campos especiales, para impedir que pudieran abortar y así convertirlas en madres de hijos del enemigo.
El derecho internacional condena la violación como crimen de guerra. Fue calificado de tal por primera vez en los Juicios contra criminales de guerra japoneses después de la II Guerra Mundial, cuando fueron condenados varios jefes militares por ordenar esa conducta a sus soldados. En enero de 1993, NNUU envió una comisión médica para investigar la violación en la antigua Yugoslavia. Quedó claro que el crimen se había cometido en gran escala: los datos permiten fijar sobre alrededor de 60.000 las mujeres supervivientes a la violación. En consecuencia, la Comisión de Derechos Humanos de la NNUU acordó colocar la violación entre los crímenes de guerra y pidió que se creara un tribunal internacional para perseguir específicamente este crimen, tanto a los que lo han perpetrado y a los jefes inmediatos que lo han ordenado, como a las autoridades superiores que lo hubieran fomentado o se abstuvieran de prevenirlo. (Entre paréntesis, cifras bajas: en paz y en guerra, el crimen, si no ha sido público, tiende a ocultarse, en especial si no ha sido seguido, como es lo habitual, de gestación: humillación personal, incomprensión familiar y social, estigma moral, trauma afectivo).
Las NNUU han creado un fondo de investigación para desarrollar las técnicas de identificación de los agresores. Cosa difícil. El personal sanitario puede hacer mucho en la atención de las mujeres que han sido violadas: incidencia y pruebas de violencia.
Determinación cuantitativa del fenómeno colectivo: casos de embarazo, índice de embarazo del 1% de las violaciones. Casos de violación múltiple: una misma mujer por varios soldados. Se puede dar una cifra estimativa.
Medios de identificación del individuo agresor, gracias a las tecnologías de identificación (reacción en cadena de la DNA-polimerasa).
Un grave problema: recuperar la dignidad y la salud en las personas agredidas y en sus comunidades. Tasa de suicidio, depresión y episodios psicóticos. Rechazo de las mujeres jóvenes por sus padres, o por sus novios, o el resto de la comunidad. Basta un pelo.
¿De dónde surge esta mentalidad destructora? Se ha puesto de relieve el papel decisivo jugado por un buen número de psiquiatras serbios en la tragedia de los Balcanes. Y curiosamente por algunos de sus pacientes. Jovan Raskovic era un psiquiatra de fama internacional, miembro de la Academia Yugoslava de Ciencias y psiquiatra oficial de la República. Slobodan Milosevic, el hombre fuerte de Belgrado, ha sido paciente suyo, lo mismo que Milan Martic, jefe de la policía de la llamada República de Karjna, los teritorios croatas ocupados por los serbios. En Belgrado, otro psiquiatra, Svetovar Stojanovic, regresó de USA para encargarse de la propaganda política.
Karadzic estuvo en la Universidad de Columbia para aprender las técnicas de terapia de grupo.
Se ha puesto de relieve el papel jugado, ya desde los años 60, por el Instituto de Salud Mental de Zagreb en la formación de esta mentalidad y de la conexión de los psiquiatras yugoslavos con el Instituto Tavistock, de Londres. Aunque figura como una institución convencional, dedicada a la clínica y a la investigación psiquiátricas, el Tavistock ha sido desde antiguo un laboratorio de estudios sobre guerra psicológica del ejército británico. Entre Londres y Zagreb se han mantenido contactos e intercambios desde fines de los 60. Todos los veranos han celebrado encuentros en la costa dálmata, en una isla de Korkula. El fundador de estos encuentros fue el filósofo de la escuela de Frankfurt, Max Horkheimer.
Termino: dolor por ver como un médico, llamado a curar, a aliviar el dolor, utiliza su conocimiento de la flaqueza y la vulnerabilidad del hombre para dañarle, para desestabilizar la comunidad en que vive, para sembrar muerte.