La relación profesional de enfermeras y médicos
Gonzalo Herranz, Departamento de Bioética, Universidad de Navarra
Conferencia en la Universidad Campus Bio-médico
Roma, marzo de 1995
Trato educado y respeto profesional entre médicos y enfermeras
Respeto del área de trabajo, cooperación e interdependencia
No delegar las funciones propias en quien no es competente
Reconocer la legítima línea de mando
Denunciar a quienes se comportan descuidada o negligentemente
Enfermeras y médicos no pueden trabajar cada uno por su lado, pues, en hospitales o consultorios, en centros de salud y en el mismo domicilio de los pacientes, el buen servicio de los enfermos les obliga a colaborar codo con codo. Esto implica que han de desarrollar y mantener unas relaciones interprofesionales muy estrechas, en las que la ética juega un papel descollante.
Desde antiguo y de ordinario, esas relaciones transcurren por un cauce de concordia y mutuo entendimiento. El médico aparece investido de cierta autoridad, pues sobre él recae la responsabilidad final de la atención que recibe el enfermo. Pero el poder del médico tiene unos límites de intensidad y extensión, que vienen determinados por las costumbres y tradiciones locales, los contratos de trabajo, las tendencias sociales igualitarias (emancipación feminista, por ejemplo), y la evolución interna de las mismas profesiones (autonomismo del “proceso de enfermería”, democratización del estamento médico).
La colaboración interprofesional obliga a médicos, enfermeras y otros profesionales sanitarios a compartir ideales y propósitos comunes, a fin de que sus competencias específicas se integren en su responsabilidad colectiva -servir al paciente- a través, por un lado, del apoyo mutuo que crea el espíritu de equipo, y, por otro, del seguimiento de unas normas éticas que regulan la comunicación jerárquica, la resolución coordinada de problemas, la justa distribución de funciones y tareas, la equitativa solución de los conflictos y, finalmente, la evaluación objetiva del trabajo y la competencia.
Las relaciones interprofesionales significan un enriquecimiento, aunque no libre de complicaciones. Para aliviar las tensiones que de ellas pudieran derivarse y disminuir el riesgo de posibles conflictos, las organizaciones profesionales han propuesto normas deontológicas apropiadas, que conviene conocer y practicar. Considerar esas normas con atención puede proporcionarnos una visión panorámica de la ética de esas relaciones.
El Código Deontológico de la Enfermería Española (CDEE) dedica mucha atención a las relaciones de la enfermera con los otros miembros de las profesiones sanitarias. Fundamenta la ética de esas relaciones en el respeto de las personas y de sus funciones específicas (art. 62), en la diligente colaboración entre quienes componen el equipo de salud, en el reconocimiento de las respectivas áreas de competencia, y en el deber de solicitar su colaboración cuando así lo exija la mejor calidad del servicio al paciente (art. 63 y 64). Las reglas de la buena educación y la cortesía presiden el trato de la enfermera con todos: con superiores y subordinados, con colegas y otros profesionales sanitarios (art. 66). El CDEE prohíbe a la enfermera delegar en quien no es competente las funciones que le son propias (art. 59), y le impone la obligación de denunciar las actitudes negativas y los comportamientos descuidados o culpables de los otros miembros del equipo de salud (art. 61).
Por su parte, el Código de Ética y Deontología Médica, aunque mucho menos explícito sobre la materia, describe en su Capítulo VIII deberes similares.
Así pues, la deontología de las relaciones entre enfermeras y médicos queda definida por los deberes recíprocos de:
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respetar a las personas y tratarlas con cortesía,
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no invadir el área específica de trabajo de cada uno,
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no delegar las funciones propias en quien no es competente,
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reconocer la legítima línea de mando, y
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denunciar a quien se comporta descuidada o negligentemente.
Tales son, por tanto, los temas que conviene considerar.
Trato educado y respeto profesional entre médicos y enfermeras
Están plenamente vigentes en las relaciones interprofesionales, en primer lugar, las reglas comunes de la buena educación, las mismas que en la sociedad simbolizan y expresan el aprecio que cada uno siente por la dignidad humana del otro. Obligan esas reglas a cosas elementales: a saludarse; a dirigirse cada uno a los demás por su nombre propio, anteponiendo al apellido -o, cuando sea aceptable, al nombre de pila- el correspondiente término de cortesía (Señorita, Señora, Señor, Doctor) que corresponda; a hacer un uso muy restringido del tuteo, ya que tiende a atenuar el respeto; a pedir las cosas por favor; a dar las gracias por la ayuda obtenida. El cuidado del porte -la compostura, el atuendo y el aseo- es también parte de la deuda de respeto que tenemos contraída unos con otros.
Es segundo lugar, las relaciones interprofesionales exigen, más allá del común trato educado, un trato específicamente profesional: el que deben darse entre sí las personas cualificadas, tituladas o en camino de estarlo, cual es el caso de médicos, enfermeras, comadronas y alumnos y alumnas de Medicina y Enfermería. Todas y todos son acreedores a un trato de calidad especial, que está lejos por igual de la frialdad rígida y de las familiaridades tontas. Los profesionales sanitarios son personas conocedoras de su arte, con capacidad de juicio y sentido de la responsabilidad, moralmente adultas, cuyas convicciones y dignidad profesionales han de reconocerse en el trato de unos con otros y ante terceros.
Entre las manifestaciones de ese respeto profesional se cuentan cosas como conceder a todos un crédito amplio de honradez y competencia, que lleva a confiar en ellos, a pedir y a escuchar sus opiniones, y a comunicar (dar y recibir) las órdenes necesarias con racionalidad y mesura.
No se puede desautorizar sobre la marcha, en caliente e irreflexivamente la actuación de una persona y maltratarla con violencia verbal, en especial delante de otros, pues ello, además de escandalizar a enfermos y colegas, abre heridas muy dolorosas y tardas en curar. Hay una forma muy eficaz y digna de responder a las riñas enojadas, a los rapapolvos intemperantes: la serenidad silenciosa y racional, que revela por contraste la inferioridad psicológica y ética de quien se deja arrebatar por la ira. Cuando, advertidamente o no, se ofende a otro, se le debe pedir perdón: es la mejor vacuna contra el resentimiento. Las correcciones, necesarias, han de hacerse a solas y con ecuanimidad. Es una falta de ética murmurar de otro profesional sanitario a espaldas de él. Hay una obligación moral de restituir la buena fama de otro dañada por la maledicencia.
El respeto excluye de la relación entre enfermeras y médicos toda concesión a la frivolidad. Si el lugar del respeto profesional es ocupado por el exceso de camaradería, el flirteo o el jugueteo erótico, es inevitable que se resienta gravemente el sentido de la autoridad y se produzca un peligroso deterioro de la calidad del servicio a los enfermos. En el lugar de trabajo, está absolutamente fuera de lugar cualquier forma de abuso de las personas: desprecio, bromas pesadas, acoso psicológico o sexual. Sería una desgracia que el tono humano de las relaciones interprofesionales de un servicio hospitalario quedara dominado por la chabacanería y la tosquedad.
El respeto exigido por la ética profesional lleva a reconocer a los otros miembros del equipo sanitario como agentes morales activos, dotados de conciencia y responsabilidad. No es compatible con la ética del respeto tener a los otros por simples autómatas, obligados a cumplir ciegamente las órdenes que se les transmiten. Es deontologismo de la peor especie afirmar que toda orden ha de ser cumplida sin más averiguaciones. Nadie puede someter su conducta profesional a una obediencia ciega al superior, y justificarla diciendo que la responsabilidad moral recae en exclusiva en quien da las órdenes, no en el que se limita a cumplirlas. Tal actitud equivale a un voluntario sometimiento a un régimen de esclavitud ética, incompatible con la dignidad y los derechos humanos. Serían, por ello, contrarios a la ética los contratos laborales que obligaran sin apelación posible al cumplimiento de cualquier acción ordenada por quien ejerce la autoridad.
Cuando el cumplimiento de una orden produce repugnancia moral, se plantea la necesidad de objetar en conciencia. De ella se trata más adelante (vid. la sección Reconocer la legítima línea de mando).
Respeto del área de trabajo, cooperación e interdependencia
La colaboración de enfermeras y médicos tiene como fin prioritario el buen servicio del paciente. Se necesita para conseguirlo que cada uno se comprometa a aportar lo suyo propio al empeño común. Ello exige un mínimo de organización. La cooperación ha de ser ordenada. Se requiere, por ello, que alguien asuma el mando: el que lo haga ha de ser ejemplarmente fiel al compromiso común. Obedecer consiste básicamente en expresar con hechos los ideales que todos han hecho suyos.
La cooperación funde las iniciativas de todos, lo mejor que cada cual puede dar, en una unidad superior. En la enfermera, la colaboración con el médico no se reduce a recibir y ejecutar sus órdenes, a darle noticia de lo sucedido a los enfermos, a responder a sus preguntas. El paradigma clásico de la relación enfermera-médico, con sus estereotipos mujer-varón, obedecer-mandar, o cuidar-curar, se ha enriquecido modernamente con otros elementos, que han creado, en la interdependencia, unos ámbitos de responsabilidad específica.
Es importante para la armonía interprofesional que, en el momento de empezar a colaborar, antes de la firma de un contrato de trabajo o del traslado a un nuevo puesto de trabajo, enfermeras y médicos negocien y establezcan una buena distribución de funciones, tareas y responsabilidades, definan la frontera entre decisiones médicas y decisiones de enfermería, y fijen el estilo técnico, humano y ético del trabajo que se encomienda a cada uno y que cada uno asume.
La fijación de límites es un instrumento de orden y libertad. No debería, sin embargo, convertirse en coartada para la indiferencia frente a todo lo que está más allá de la frontera fijada. Es incompatible con la ética del trabajo colaborativo limitarse a cumplir escrupulosamente lo que a uno le está asignado, sin echar jamás una mano a otro aun en caso de necesidad. No es ético decir: nada de eso es cosa mía, cuando otro miembro del equipo está en un apuro. El bien del paciente obliga ocasionalmente a la enfermera a traspasar la frontera y a tomar decisiones que corresponden de ordinario al médico ausente, como ocurre ocasionalmente en situaciones de urgencia o con alguna frecuencia en las unidades de cuidados intensivos.
El respeto interprofesional prohíbe invadir sin un motivo serio el área que, en una organización moderna del trabajo asistencial, queda asignada a la responsabilidad de las distintas profesiones y personas. Se reconoce de ese modo la dignidad de cada profesión, lo específico que cada persona aporta al conjunto. Por ello, ni la enfermera puede inmiscuirse en las tareas específicas del médico, y ponerse, por ejemplo, a operar pacientes o a extender certificados oficiales; ni puede el médico invadir el campo propio de la enfermera y usurparle funciones, imponiéndole por la fuerza modos determinados de programar, controlar o ejecutar los cuidados propios de enfermería.
El respeto manda también no añadir elementos extraños a la tarea de los demás, imponiéndole deberes extracontractuales o que no se corresponden a la titulación o función asignada. Ni en el servicio público ni en la práctica privada, puede el médico, pensando que su tiempo es el más valioso, encargar a una auxiliar de clínica que vaya al estanco a comprarle un cartón de cigarrillos, u ordenar a una enfermera que por favor le lleve el automóvil averiado a un taller de reparación.
No delegar las funciones propias en quien no es competente
Como hemos visto, la fijación clara de las fronteras evita el riesgo de intrusismo, es decir, de ejercer actos propios de una profesión sin poseer el correspondiente título oficial. Pero, al mismo tiempo, la cooperación exige una cierta permeabilidad, libertad de circulación entre uno y otro lado de las fronteras. La eficiencia de los grupos formados por auxiliares, enfermeras y médicos depende en gran medida de la correcta coordinación, de la mutua ayuda.
La correcta delegación de funciones exige un sentido de responsabilidad igualmente fuerte en quien delega y en quien recibe la función delegada. Uno y otro han dar cuenta de su conducta en caso de accidente o conflicto. Por ello, el médico sólo puede delegar, bajo su propia supervisión y estando disponible para intervenir de inmediato en cualquier momento, en quien posee la preparación suficiente y necesaria. La enfermera debe juzgar con toda sinceridad si se considera plenamente capacitada para asumir las funciones que se le asignan. No puede, por entusiasmo vocacional, por deseo de agradar o por obtener mejoras retributivas, asumir responsabilidades para las que no está debidamente preparada. Una enfermera especializada puede llegar a poseer mucha competencia profesional y ser capaz de evaluar situaciones clínicas relativamente complejas; pero su prudencia y responsabilidad -que son parte cualificada de esa misma competencia- le llevarán a no alterar las condiciones de la delegación recibida, y a no desviarse, sin contar con el parecer del médico, de las pautas ordinarias de actuación.
En tiempos recientes, se tiende, tanto entre médicos como entre organizadores de servicios sanitarios, a instaurar las llamadas consultas de enfermería, esto es, a confiar a enfermeras debidamente preparadas ciertas funciones médicas como, por ejemplo, el seguimiento de pacientes crónicos. Sin duda, una enfermera especializada puede estar capacitada para obtener datos de evolución y realizar algunas exploraciones y análisis, para confirmar la continuación del tratamiento o introducir en él algunas adaptaciones predeterminadas. Pero debe saber también qué cambios evolutivos deben ser puestos en conocimiento del médico y qué situaciones le corresponde decidir a él en exclusiva. No puede dejar de ser una colaboradora para convertirse en protagonista.
Hay responsabilidades médicas que son siempre deontológica y legalmente indelegables: ni el médico puede confiarlas a una enfermera, ni una enfermera, por competente que sea, puede asumirlas. Son cosas como establecer, a través de la historia clínica y la exploración, el diagnóstico médico, o comprobar los datos necesarios para extender el certificado.
Reconocer la legítima línea de mando
En el pasado, el médico gozaba, en virtud de su mayor conocimiento y su exclusiva responsabilidad, de una autoridad indiscutida: él mandaba y la enfermera obedecía. La jerarquía se ejercía entonces con un cierto estilo castrense. No podemos olvidar que la Enfermería moderna, nacida en el campo de batalla, recibió de Florence Nightingale no sólo una organización interna muy jerarquizada, sino una dependencia casi militar a las órdenes de los médicos. Más tarde, se propusieron modelos muy rígidos de organización y toma de decisiones tomados de contextos industriales también fuertemente jerarquizados. Las cosas han cambiado mucho en tiempos más recientes: las enfermeras, como grupo, han adquirido mucha competencia y, con ella, mayor autonomía y responsabilidad, y también un sistema propio de gobierno, el de la Unidad de Enfermería, con el que el médico ha de negociar y al que ha de respetar. Enfermería y Medicina han de convivir en la interdependencia, han de intercomunicarse siguiendo las líneas de gobierno propias, el correspondiente conducto jerárquico.
Las decisiones médicas están, en la lógica de los hechos, por encima de las decisiones de enfermería. De ordinario, la enfermera no tiene problemas para asumir la responsabilidad de llevar a efecto esas órdenes, poniendo en su ejecución su acento personal y su estilo profesional propio, moviéndose con soltura en el campo de la autonomía de la profesión.
Pero también puede suceder ocasionalmente que las órdenes que le transmite el médico le parezcan inaceptables. ¿Cabe la desobediencia moralmente justificada de la enfermera a las órdenes del médico? Más aún, ¿hay un deber moral de desobedecerlas en ciertas situaciones? La desobediencia profesional puede darse en dos campos distintos.
En el primero de ellos, que tiene que ver con la objeción de conciencia, la negativa a obedecer se basa en el respeto que cada uno profesa a ciertas convicciones profundas e innegociables, que, además de ser parte sustantiva de su identidad moral. Una sociedad éticamente madura respeta como legítimas ciertas áreas legítimas de objeción de conciencia, en cuanto manifestación respetable de pluralismo ideológica y de libertad de las conciencias, protegida por el derecho constitucional. Cuando una orden le produce grave repugnancia moral, la enfermera lo dará a entender al médico y le pedirá ser descargada de ejecutar tal acción. El médico, tras considerar el asunto, podrá retirar o cambiar la orden. Si la mantuviera, debería buscar a otra enfermera que no opusiera objeción a ejecutarla. Nunca podrá obligar a nadie a actuar contra conciencia. Es obvio que la objeción de conciencia debe reservarse para acciones de significado moral fundamental: invocar objeción de conciencia para excluirse de trabajos pesados, fastidiosos o que implican un riesgo aceptable, sería hacer de ella un uso irresponsable y perverso.
En el segundo caso, la desobediencia busca simplemente no dar curso a una orden que se considera equivocada: un error de prescripción, por ejemplo. No hay aquí una rebelión moral que contradice la orden del superior. La rebeldía es sólo aparente, pues trata de evitar un error: dar cumplimiento a la orden errónea dañaría al paciente e iría contra el ideal de no maleficencia, compartido por médicos y enfermeras. La defensa justa de los intereses del paciente, la función de abogacía, presta fundamento ético al desacuerdo, e incluso a la desobediencia, de la enfermera frente al médico.
Pueden darse ocasionalmente situaciones en las que no basta desobedecer, sino que impelen a denunciar.
Denunciar a quienes se comportan descuidada o negligentemente
En los últimos decenios, médicos y enfermeras han reclamado para sus respectivas profesiones la función de abogacía del enfermo: se sienten profesionalmente obligados, unos y otras, a proteger al paciente de las injusticias que puedan dañarle ya procedan de la familia, de los administradores sanitarios públicos o privados, o de cualquiera de los profesionales de la salud.
En el Código de la Enfermera, del Consejo Internacional de Enfermeras, dice que “la enfermera toma las acciones apropiadas para proteger a aquellos cuyo cuidado puede ser puesto en peligro por un colega o por cualquier otra persona”.
Así pues, en ocasiones la enfermera se verá enfrentada al deber, muy poco agradable, de denunciar, ante la autoridad administrativa o judicial o ante su Colegio profesional, a un médico cuya conducta profesional es impropia. Puede hacerlo para poner fin a conductas persistentemente descuidadas o incompetentes, a situaciones de caos administrativo, a carencias que no sólo no se corrigen, sino que van a peor, o para evitar graves daños a la salud del paciente por deterioro de la salud física o mental del médico.
Para ser conforme a la ética, la denuncia ha de cumplir ciertos requisitos: que esté fundada en hechos o en sospechas muy sólidas, no en simples barruntos; que se refiera a materia deontológica o legal definida en códigos, estatutos o reglamentos; que se trate de infracciones de cierta consistencia, no de cuestiones triviales. No son objeto de denuncia las simples divergencias de opinión profesional, los rasgos del carácter, el estilo de trabajo. Es materia de denuncia aquello que, de no ser denunciado, crea la conciencia justificada de sentirse cómplice de abusos u omisiones que perjudican a los pacientes o defraudan a terceros.
Es una grave falta la denuncia malévola o calumniosa, pues es una agresión al derecho humano al honor del injustamente acusado. Es una imprudencia denunciar a otro bajo el efecto de la indignación que puede haber provocado su conducta culpable: hay que esperar a que el apasionamiento moral se enfríe. Más aún, es muy aconsejable hablar con él para conocer los móviles de su actuación y determinar si se trata de un error ocasional del cual el autor se retracta sinceramente.
Pero es también inadmisible no denunciar a quien debe serlo. La denuncia en materia deontológica es un deber de justicia para con los pacientes y con las organizaciones corporativas, un deber de intensidad proporcionada a la gravedad de la conducta reprobable. El que se abstiene de denunciar se hace cómplice del culpable, pues con su tolerante pasividad le invita a persistir en sus acciones extraviadas.
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