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La ética médica y sus relaciones con la historia clínica y el secreto

Gonzalo Herranz
Departamento de Bioética, Universidad de Navarra
III Congreso Nacional de Derecho Sanitario
Mesa Redonda: El nuevo código penal y su repercusión en el secreto y en la historia clínica
Madrid, 25 de octubre de 1996

Índice

A. La historia clínica en crisis

B. Norma deontológica e historia clínica

C. Deontología médica y secreto

Saludos y agradecimiento

Pocas cosas nuevas que decir: unas pocas ideas sobre la deontología de la historia clínica y del secreto profesional del médico, que selecciono en función de su interés para el derecho médico.

Para empezar, no es exagerado decir que nunca las relaciones entre la ética y la historia clínica y el secreto médico habían sido ni tan intensas ni tan críticas como en estos últimos años. Es patente que la historia clínica y la guarda del secreto están metidas en un fuerte campo de tensiones ético-profesionales y jurídicas que están cambiando su sentido y su función.

A. La historia clínica en crisis

1. La historia clínica, en especial la del paciente hospitalizado, ha cambiado en su función. De ser una ayuda para la memoria del médico y un archivo de síntomas, de datos exploratorios y analíticos y de observaciones sobre los efectos del tratamiento, que facilitaba la atención del paciente, se ha convertido además en instrumento de información para el equipo de atención de salud, y en materia para la investigación biomédica, para el análisis económico, para el control administrativo, para la disputa judicial, para la enseñanza, para la auditoría de competencia profesional.

2. Está cambiando en su estructura, pues, por conveniencia de la burocracia y la informatización, se le imponen unos marcos rígidos. Los múltiples usos de que puede ser objeto, favorecen en el médico una actitud reticente, pues la historia pasa por muchas manos: ello hace peligrar la confidencialidad de los datos e invita a no llevar los comentarios hasta los límites de lo sensitivo. Pierde espontaneidad, pues, al escribirla, el médico puede estar más pendiente de su propia seguridad que de los intereses del paciente. La historia se convierte así en un elemento más, y muy importante, de la medicina defensiva.

3. Su contenido y, con él, su “género literario” ha cambiado profundamente: hoy más que narrativa y biográfica, más que un repositorio de los relatos del paciente y de lo observado por el médico, la historia es un mosaico de anotaciones casi telegráficas, estructuradas por problemas, escritas por muchos médicos, que contienen datos técnico-objetivos, de las que está ausente muchas veces el comentario, la recapitulación, las dudas diagnósticas, las consideraciones pronósticas.

4. Las historias de los casos complicados, algunas de las cuales pueden terminar ante el juez, tienden a ser caóticas, voluminosas, imposibles de analizar por los mismos médicos que las crean. Su misma complejidad favorece en los médicos conductas impacientes, poco reflexivas, que fácilmente omiten lo importante.

5. El contenido de la historia ha de ser respetuoso del paciente. No pueden contener apreciaciones injuriosas o despectivas para él, pues ello es, además de un despropósito, una imprudencia. Parece hoy inevitable que el derecho de acceder a la propia historia clínica se añada a la lista de los ya disfrutados por los pacientes. Y aunque en España no se ha desarrollado la normativa sobre el acceso del paciente a su historia clínica, el art. 61 de la Ley General de Sanidad establece sin lugar a dudas que la información relativa a cada paciente ha de estar a disposición de su titular. Una cuestión aneja es la de decidir si el paciente es quien pueda retener de su mano su historia clínica y llevarla consigo a sus encuentros con el médico. En todo caso, el derecho del paciente a retener, inspeccionar y obtener una copia de su propia historia es, obviamente, una razón muy persuasiva en favor de que esté escrita en términos respetuosos. La calidad de las historias ha crecido en los países donde los pacientes ejercen ese derecho.

B. Norma deontológica e historia clínica

1. Todos los códigos deontológicos señalan que es obligación del médico que atiende a un paciente abrir, llevar al día y conservar la correspondiente historia o ficha clínica. Frente a una amplísima indeterminación de las características físicas y de los contenidos de la historia clínica, nuestro Código de Ética y Deontología Médica declara que su redacción es a la vez un deber y un derecho.

2. Las historias, propone la deontología, deben ser completas, ordenadas e inteligibles. Las que son incompletas, desordenadas, ilegibles o imposibles de interpretar, son, desde el punto de vista tanto de la ética profesional como del derecho médico, potencialmente desastrosas. Han de encontrar un equilibrio entre la flexibilidad y la formalización. Han de ser también auténticas: toda anotación debe estar fechada y ha de llevar la firma o rúbrica de quien la ha hecho. Esta norma concierne de modo especial a las historias informatizadas, más susceptibles a la invasión apócrifa que las de papel.

3. Se comprende que el mandato de que todo acto médico quede registrado en la historia cobra particular importancia cuando un mismo paciente es atendido, en el hospital o en la consulta ambulatoria, por varios médicos. Esto plantea el arduo problema de la unidad/pluralidad de historias clínicas, que el citado art. 61 de la Ley General de Sanidad decanta a favor de la integración en un documento único.

4. Las anotaciones que el médico hace en la historia deben ser verídicas. No puede introducir en ella datos falsos o ficticios. Las correcciones no se hacen tachando o sobrescribiendo, sino mediante anotaciones de rectificación debidamente señaladas. Tampoco puede modificar una anotación previa con intención de engañar. Esto supondría evidentemente un delito de falsificación documental. La falsificación dolosa aquí aludida es cosa muy distinta de la retirada de determinados datos que el paciente solicita del médico, o de la supresión, en copias de la historia que solicita el paciente o la autoridad judicial, de aquellos comentarios subjetivos o juicios de valor añadidos por el médico y que no forman parte de la información objetiva que se le solicita.

5. La obligación, personal lo mismo que institucional, de conservar las historias clínicas por tiempo prolongado se afianza a medida que se va disponiendo de procedimientos de microcopia o informáticos, que facilitan tanto la conservación de grandes volúmenes de documentación, tanto escrita como gráfica, como el acceso a ella. El Código de Ética y Deontología Médica, en su próxima versión, impone el requisito de que, antes de proceder a la destrucción de historias clínicas, el médico consulte y obtenga la autorización de los pacientes titulares de ellas.

6. La conservación de las historias, tanto en base de papel como electrónica, incluye su protección frente a eventos no deseables, inducidos deliberadamente o acaecidos de modo fortuito, que pudieran significar la profanación del secreto, la divulgación, la modificación o destrucción parcial o total de historias sueltas o de archivos completos. Es obligación del médico y, en su caso, del hospital o institución de cuidados de salud, la puesta en práctica de los medios que impidan el acceso o uso no autorizados, la falsificación o eliminación de datos, el robo, la adulteración maliciosa, y la pérdida o destrucción accidental de historias o archivos.

7. Y es igualmente obligado el desarrollo de procedimientos para recuperar del archivo las historias con fines legítimos, en especial, para la continuidad de la asistencia. Esos procedimientos han de hacer compatibles la rapidez y eficiencia con la seguridad y el debido control.

8. La pérdida casual de historias clínicas es frecuente. Puede afectar hasta al 5% de ellas. Se ha estudiado la epidemiología de la desaparición, total o parcial, de las historias clínicas de los hospitales. Es excepcional la destrucción deliberada que trata de eliminar información comprometedora para un médico o enfermera. Las causas más frecuentes, de las que tampoco estará totalmente libre el uso de la informática, es el archivado erróneo, el extravío dentro o fuera del hospital, el borrado involuntario de información, la retención de historias en otros servicios clínicos, y la asignación equivocada de la información de un paciente a otro.

9. Las historias y los archivos están, desde el punto de vista ético, abiertos a la investigación. Hay un deber general de ensanchar los dominios de la ciencia que afecta a la profesión médica. Pero la ética de la investigación y de la publicación de sus resultados obliga a respetar rigurosamente el derecho a la intimidad de los pacientes. Investigación y publicación sólo pueden llevarse a cabo después de hacer imposible la identificación de los pacientes, mediante el uso de claves numéricas o de otro tipo.

10. El paciente está investido del derecho de exigir del médico o de la institución que tienen en depósito su historia clínica que determinados datos que constan en ella sean suprimidos o modificados. Y también que sean transmitidos a otro médico. A tales peticiones, el médico debe cooperar de buena gana. En este último caso, podrá, lógicamente, cobrar la justa compensación económica por la obtención de las copias, pero es éticamente improcedente que exija un depósito a cambio de las radiografías u otros elementos materiales del diagnóstico que deja en préstamo temporal.

11. Es, finalmente, problemática, desde el punto de vista de la ética médica, la cuestión de la disponibilidad de la historia clínica a requerimiento del juez. Se afirma por algunos que el juez tiene acceso absoluto a la historia clínica. Sin embargo, no parece difícil argüir en favor de que el propio juez está obligado a respetar la privacidad de las personas y que, por ello, no tiene un poder omnímodo o discrecional, para exigir su entrega. En gran medida, la cuestión se simplificaría si en sus diligencias la autoridad judicial determinara con toda precisión en cada caso si lo que necesita del médico es un informe clínico sobre determinados extremos que pueden constar en la historia clínica, o la misma historia en su original o en fotocopia. Cuando la autoridad judicial necesita la historia clínica completa debería señalar las razones que le asisten para ello, pues no puede olvidar que es deber del médico no relajar, en ninguna circunstancia, su deber de preservar la confidencialidad de la documentación que guarda bajo custodia. Es obvio que el médico puede ocupar posiciones muy diferentes ante el juez: puede ser unas veces denunciante, otras denunciado; unas perito, otras testigo. Sería contrario a la deontología que el médico invocara el secreto como tapadera para su incompetencia o su negligencia. Pero es conforme a la deontología que la lesión de la privacidad de los pacientes sea reducida al mínimo posible.

C. Deontología médica y secreto

1. El Código dedica íntegro su capítulo IV al secreto profesional del médico. Comienza por decir que es inherente al ejercicio de la profesión, que es un derecho del paciente, que protege su seguridad, que es universal en un triple sentido: afecta a todos los médicos, cualquiera que sea la modalidad de su ejercicio; incluye toda la relación entre médico y paciente; está por encima del tiempo: la muerte del paciente no le desliga de su deber de silencio. El médico debe exigir a sus colaboradores absoluta discreción. El trabajo en equipo de los médicos no volatiliza este deber. Los directores de las instituciones de cuidados sanitarios deben crear un ambiente de respeto delicado e intenso de guarda de la confidencialidad.

2. La aplicación de los sistemas informáticos no pueden comprometer el derecho a la intimidad de las personas. Ha de ser un médico quien se responsabilice del archivo de historias clínicas y de los bancos de datos. Estos no podrán estar conectados a redes informáticas no médicas y estarán protegidos contra invasiones de extraños.

Regula el Código, finalmente, las derogaciones legales, sanitarias, corporativas, y éticas (protección de terceros, o del propio médico, frente a amenazas y daños inducidos por el paciente) del secreto. Hay un principio inamovible: la revelación del secreto, imperada por las normas legales o estatutarias, ha de hacerse con discreción, exclusivamente ante quien tenga que hacerse, y en sus justos y restringidos límites. Este principio de reserva, de revelar lo estrictamente imprescindible, de mantener máximamente intacta la privacidad del paciente debe ser mantenido celosamente, pues es un bien social que no se puede dilapidar.

3. Se expande, en los estatutos legales, el campo de derogaciones del secreto, evolución aceptable si tal sacrificio de la intimidad de la relación médico-paciente está al servicio de derechos y bienes humanos superiores: denuncia de la intención de dañar a terceros, denuncia de los no idóneos a causa de enfermedad para conducir autos o aeroplanos o para tener armas, de los sospechosos de abuso de niños o desvalidos, del colega que abusa sexualmente de sus pacientes. Pero, en ocasiones se pide al médico que revele información sensible que no parece estar al servicio de una causa superior, sino de la mera eficiencia administrativa. El médico podrá, por razones deontológicas, oponerse a tales exigencias.

4. Sería de desear que no tarde en llegar la regulación legal del secreto profesional del médico, que consolidase las penas amenazadas contra quien falte a este deber tan humano de respetar la intimidad del otro. Sería también muy interesante que esa normativa concediera el reconocimiento de secreto privilegiado, nunca derogable, a las confidencias entre psiquiatra y paciente, cuya intimidad no cede a otras que, como la comunicación entre marido y mujer, o entre abogado y cliente, gozan de ese privilegio especial. La Corte Suprema de los Estados Unidos acaba de hacerlo así.

5. El futuro inmediato está lleno de desafíos. La intensidad y la extensión del deber de secreto tendrá que ser negociada para obtener las formidables ventajas que nos puede traer la tecnología informática aplicada al trabajo del médico. Esa negociación deberá basarse en los principios de parsimonia, transparencia, y responsabilidad, sin perder nunca de vista que estamos tratando una materia enormemente delicada y valiosa. Por mucho que cambien las cosas, por cuantiosos que sean los potenciales beneficios, siempre seguirá siendo cierto que el secreto es inherente al ejercicio de la profesión.

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