La actualidad del Código de Deontología Médica
Gonzalo Herranz
Departamento de Educación Médica y Bioética, Universidad de Navarra
Sesión en el Programa de Actualización en Medicina y Novedades Terapéuticas en Nuestro Medio Sanitario
Colegio de Médicos de Salamanca, 5 de marzo de 2014, 19:00 h.
1. La actualidad del Código como responsabilidad personal
2. La actualidad del Código, responsabilidad colectiva
3. La actualidad de los Códigos de por ahí fuera: visión amplia
4. La (in)actualidad de las Declaraciones de la CCD
El Presidente de este querido Colegio, el Dr. Gómez Benito, acertó con el cebo del anzuelo y me lo tragué: dar una charla sobre la actualidad del Código de Deontología Médica como arranque de un curso de formación médica continuada. No podía negarme, y me explico: el documento más antiguo del archivo de la Comisión Central de Deontología en su página de Internet corresponde a unos Principios éticos sobre actividades de educación continuada promovidas por los Colegios o celebradas en sus sedes, del que fui ponente. La Asamblea general lo aprobó en noviembre de 1992. En él se recomienda que en los programas de actualización médica no se omita la consideración de los aspectos ético-deontológicos de las materias tratadas. Sigo pensando que eso es bueno. Y aquí estoy.
He de hablar de la actualidad del Código. Actualidad es término polivalente; significa que algo, además de estar en el tiempo presente, atrae y ocupa nuestra atención; que algo está en acto, que actúa; y también que algo está actualizado, puesto al día. La actualidad del Código es tema que puede dar mucho de sí. Me limitaré a desarrollar algunas ideas sobre los siguientes puntos:
· La actualidad del Código como responsabilidad personal
· La actualidad del Código, responsabilidad colectiva
· La actualidad de los Códigos de por ahí fuera: visión amplia
· La (in)actualidad de las Declaraciones de la CCD, y
· Breve recapitulación
1. La actualidad del Código, como responsabilidad personal
Hemos de conocer bien el Código. Y, para eso, leerlo y volverlo a leer. En su libro De los Nombres de Cristo, Fray Luis habló del poder de la lectura. Decía que hay libros que están vivos, que pueden conversar con el que los lee a todas las horas y a todos los tiempos, que son capaces de penetrar hasta el fondo de nuestra sustancia. Los médicos colegiados tendríamos que ver el código como un libro vivo, que conversar y discutir con él, que sentir, de vez en cuando, la necesidad de consultarlo, para que inspire nuestra conducta profesional, y también para que, a su luz, la juzguemos.
El deber de conocer el Código es tan obvio que el código ni lo menciona: lo da por supuesto, entre otras razones porque nadie, en su sano juicio, se compromete a cumplir unos deberes que desconoce. Los del Código obligan a todos los médicos por el hecho de estar colegiados, pues ninguno está dispensado de la deontología colegial.
Hay, además, un deber de autoformarse en deontología, que estaba explícitamente incluido en el art. 21.1 del Código de 1999, como elemento de la formación médica continuada: “El ejercicio de la medicina es un servicio basado en el conocimiento científico, en la destreza técnica y en las actitudes éticas, cuyo mantenimiento y actualización son un deber individual del médico […]”. El artículo 7.3 del código de 2011 no enumera esa trilogía de ética, ciencia y técnica, pero dice que esa formación es un deber ético, un derecho y una responsabilidad de todos los médicos a lo largo de su vida profesional. {Un inciso. ¿Por qué ese cambio? He ido a buscar al Manual de Ética y Deontología Médica qué dice sobre este artículo: no lo comenta. Como ustedes saben, los miembros de la Comisión Central de Deontología, coordinados por el Dr. Joan Monés Xiol, prepararon ese Manual como comentario al Código de 2011. En la página de Internet del Consejo General se puede obtener la información sobre el modo de adquirirlo.}
Volvamos a lo que el Código ha de significar para el colegiado. El código no es letra muerta, aunque muchos lo traten como tal; sostienen, siguiendo una curiosa tradición, que ellos, para guiar su vida profesional, no necesitan códigos, pues les basta su propia conciencia. No creen en la deontología profesional: con Marañón, que era radicalmente contrario a los códigos, sostienen que lo que importa de verdad es ser una buena persona. Marañón proponía una ética de excelencia, caracterizada por la capacidad personal de crear deberes no codificados. Pero esa deontología de “elegidos” no sirve de mucho al común de los mortales.
La displicencia de los escépticos nos puede estimular a hacernos algunas preguntas personales. Por ejemplo, ¿Supone el código algo positivo en mi modo de ejercer la profesión? ¿Me ayuda a enfocar los problemas que se me presentan? Sería muy interesante investigar las diferencias de comportamiento ético entre los escépticos del Código y los creyentes en él, pues bien podría ocurrir que hay escépticos que, sin saberlo, lo viven, y creyentes que no practican. Reduciendo la prueba a un experimento en que n = 1, cada uno de nosotros tendría que preguntarse: el Código, ¿ha hecho de mí un médico más sensible, más responsable?, ¿está presente en mi trabajo?
Hay quizás una prueba material para medir la actitud de los colegiados ante el código. ¿Qué ha pasado con ejemplar del código de 2011 que cada colegiado ha recibido? Como en una prueba de respuesta múltiple, caben varias posibilidades: que haya ido a la papelera o haya sido abandonado en algún rincón, criando polvo; que, después de curiosearlo, haya sido guardado para verlo despacio en mejor ocasión; o que haya sido leído atentamente y anotado con subrayados y notas marginales.
El código tiene la actualidad que cada uno quiera darle. Deberíamos tenerlo cerca, al alcance de la mano, como tenemos el diccionario cuando escribimos, o ese libro que consultamos cuando surge una duda en el trabajo. Tendríamos que ir al código sin pereza, cuando lo necesitemos para ver qué me dice sobre tal o cual asunto. A veces, se queda callado cuando esperábamos que nos dijera algo. No importa: el código, como todo lo humano, tiene sus puntos flacos. Conviene tomar nota de esas deficiencias, y ayudar a subsanarlas.
Lo mismo que necesitamos curiosidad científica para no atrofiarnos profesionalmente, necesitamos curiosidad deontológica para crecer éticamente. Si para la autoformación científica y técnica, es decisiva la capacidad de hacerse preguntas, es también vital no dejar de lado los problemas éticos y buscarles respuesta. La encontraremos muchas veces reflexionando sobre lo que el código dice.
He contado algunas veces lo que hizo Pavl Riis, jefe del mayor servicio de medicina interna de Dinamarca, y que fue el ponente de la Declaración de Helsinki. Reunió un día a sus colaboradores y dio a cada uno un pequeño cuaderno, para que lo llevaran en un bolsillo de la bata y anotaran en él, telegráficamente, los problemas éticos que se les iban presentando en el hospital a lo largo de una semana, junto con las soluciones que les habían dado. Contaba Riis que algunos cuadernos quedaron sin estrenar. Otros contenían unas pocas notas. Unos pocos bastantes más. Charló después con cada uno de sus colaboradores, concluyó que la diferencia entre ellos estaba en la sensibilidad ética, cosa con la que no nacemos, sino que adquirimos, con el estudio, la reflexión y la conversación. No es suficiente navegar con el piloto automático de las meras intuiciones morales. La sensibilidad ética de un médico crece si se la alimenta y se la cuida, pues la deontología no lleva a la sumisión o a la pasividad, sino a la creatividad: abre horizontes, da ideas, sugiere iniciativas: es algo vivo que da frutos. Para eso hay que meterse personalmente en el código, vivirlo.
El art. 10 del Código nos dice que “un elemento esencial de la información es dar a conocer al paciente o a sus allegados la identidad del médico responsable de su proceso asistencial, así como la de aquel que en cada momento le preste asistencia”. Y el Manual de Ética y Deontología nos dice que “en cualquier lugar en que se desarrolle una asistencia médica (consulta de atención primaria, especialista, realización de una prueba, etc.), el médico que actúa debe presentarse al paciente para que éste conozca la identidad de quién le atiende”.
Sería muy interesante ver cómo este precepto se vive en la práctica. Se podría suponer que bien, pues cuenta con el respaldo de la ley. La Ley 41/2002 define la figura del médico responsable, al que confiere la función de interlocutor principal con el paciente, de persona que dialoga con él y sus allegados. Eso parece incompatible con el anonimato. Pero la Ley 41/2002 no dice que las personas que en cada momento atienden al paciente deban revelar su nombre e identidad. Es, pues, un precepto deontológico, no legal, que se cumple materialmente cuando el médico revela su nombre al paciente al inicio de su relación. Además, de ordinario, cada médico lleva su nombre, más o menos visible y legible, bordado en la bata, o inscrito en una plaquita o en una tarjeta de identificación colgada del cuello.
Pero, si nos fijamos bien, si leemos el código con atención, concluiremos que eso no es bastante. “Dar a conocer la propia identidad” no es un trámite, una rutina administrativa exigida por un derecho del paciente; es, ante todo, un acto de humanidad, pues al presentarse uno y dar su nombre, su identidad – el nombre expresa la identidad (¿Quién es usted? Soy Gonzalo Herranz) – está presentándose a sí mismo como persona, y reconociendo al paciente como persona, comportamiento que contribuye de modo significativo a favorecer la confianza del paciente.
Volviendo a la pregunta de hace un momento: el código, ¿está vivo, es creativo y capaz de provocar iniciativas? Pienso que sí. Lo mostraré con una historia reciente. Kate Granger, médica y, a la vez, paciente de cáncer, se sintió incómoda viendo cómo muchos médicos y enfermeras la atendían anónimamente. A todos les preguntaba el nombre, hasta que se cansó de hacerlo. Pensó que la cosa había que arreglarla, pues a su parecer creaba un desequilibrio de humanidad: el equipo sanitario sabía montones de cosas sobre la paciente, y la paciente no sabía de ellos nada, ni siquiera como se llamaban. Desconfiando de que la oficina de atención al paciente del hospital pudiera hacer algo, se le ocurrió recurrir a las redes sociales y lanzó por Twitter una campaña: “Holaminombrees” (Hellomynameis). En pocas semanas pudo ver que la iniciativa había cundido. Muchos médicos confesaron que se habían dejado llevar de la mala costumbre del anonimato, pero que el mensaje de la Dra. Granger les había llevado a rectificar. Uno le dijo: “Apenas cuesta unos segundos, pero ayuda a los pacientes, que se sienten tratados como personas. Sobre todo, me ayuda a mí. Trabajo mejor cuando ellos conocen mi nombre y saben quien soy. Quiero que sus familias sepan que pueden preguntar por mí, pues saben mi nombre. Pienso que presentarse uno al paciente es más que cortesía ordinaria: es fundamental para comprometerme y dar lo mejor de uno mismo”. En pocas semanas el mensaje de la Dra. Granger había llegado a muchos. Eran cientos los que ya decían a sus pacientes:
Soy el Dr. Fulano de Tal, del departamento de radiología y vengo a hacerle un examen del vientre con este aparato de ultrasonidos.
Mi nombre es Menganita de Cual. Estoy en el turno de enfermeras de esta mañana. ¿Me permite tomarle las constantes? Si le parece, empiezo por la presión arterial.
Buenos días. Soy el Dr. Zutano. Trabajo aquí como director médico, y procuro que en este hospital las cosas se hagan del mejor modo posible. ¿Me deja hacerle algunas preguntas sobre cómo funcionamos? Me interesa que me diga la verdad.
Está claro: dar a conocer la propia identidad no es mera rutina burocrática. Decir el nombre es crear relación interpersonal. Es un botón de muestra de que se puede ver el código como algo personal, actuante, vivo. Paso ahora al segundo punto:
2. La actualidad del Código como responsabilidad colectiva
Ya dije hace un momento que el código, como cualquier obra humana, no está libre de defectos, de omisiones; que vamos a él y a veces no trata del problema que le planteamos, o nos deja perplejos por la ambigüedad con que puede interpretarse lo que nos dice. Eso, en vez de dejarnos frustrados, tendría que movernos a tomar iniciativas para ponerle, o proponerle, remedio. Un aspecto de la actualidad del Código es su actualización, su puesta al día, que no es cosa exclusiva de la Comisión Central, sino tarea de muchos, en especial de los miembros de las comisiones deontológicas de los Colegios, que han de promover la mejora de la profesión en materias de ética y deontología. De vez en cuando, alguno de sus miembros tendría que proponer: ¿por qué no enviamos este problema, esta sugerencia, este estudio, esta resolución, a la Comisión Central? Podría ocurrir que ese problema afectara a todos, o que ese estudio interesara a muchos. Es bueno además que, en la España de las Autonomías, se fomente, como señala el art. 44.1, la unidad deontológica de la colegiación, una tarea en la que las Comisiones de los Colegios están llamadas a jugar un papel insustituible.
Es cierto que la actualización de la deontología compete estatutariamente a la Asamblea General de la OMC. Por tradición, los proyectos de Declaraciones preparados por la Comisión Central son aprobados directamente por la Asamblea general. En el caso del código, la cosa es mucho más participativa: el proyecto de la Comisión Central ha de ser enviado a los Colegios y a sus comisiones de deontología, para recibir de ellos las oportunas enmiendas y propuestas. Incluso algunos Colegios piden también parecer a sus colegiados. Lo que interesa destacar es que cuantos más participen en la actualización del Código, tanto mejor. Es cierto que entonces el proceso se hace más laborioso, pero, al final, código se ha enriquecido en ideas y en participación. La actualización no debería limitarse a los períodos, llamémosles febriles, de la puesta a punto del texto final, cosa que suele suceder cada 10 años. Proponer enmiendas y adiciones al código debería ser un proceso sosegado, continuo, abierto a la colegiación y, en especial, a las comisiones deontológicas de los Colegios.
La deontología colegial es, en buena parte, conversación: es diálogo y debate. Y la comisión de cada colegio es un foro, un grupo constituido para tratar e informar sobre nuevos problemas éticos que ya están llegando o que se ven venir. No pueden las Comisiones limitarse a despachar asuntos de trámite, a revisar la corrección formal de los expedientes disciplinarios que la Junta directiva pueda remitirles. Es importante que observen las novedades que se van introduciendo en el modo de ejercer la profesión; las presiones ambientales y administrativas que desde fuera actúan sobre los colegiados y que pueden afectar su conducta.
Las ideas nuevas, incluidas las deontológicas, se les ocurren a las personas singulares. Pero para ponderarlas, madurarlas y darles forma es necesaria de ordinario la participación de varios. Las normas e informes deontológicos se definen y precisan mejor en comisión, porque casi siempre tratan de materias a la vez complejas y negociables, que, por serlo, requieren deliberación colegiada.
Introducir ideas nuevas en la normativa colegial cuesta tiempo. Parece, a veces, que algunas llegan prematuramente y, de momento, no prosperan. Pero, si realmente valen, no se pierden: quedan en esa especie de congeladora que es la memoria institucional: alguien, más adelante, las rescatará del frío, para reanimarlas en el momento oportuno. Cito, a este propósito, del párrafo final de la Presentación que Juan José Rodríguez Sendín puso al Manual de Ética y Deontología Médica: El Manual, dice, es “una obra que no está cerrada […] Necesitamos, por tanto, la colaboración futura de todos los colegiados en esta tarea, para que con su estudio y reflexión podamos en el futuro ir aportando mejoras, para sentirnos orgullosos de nuestra deontología”.
¿Qué temas podrían figurar en esa agenda de actualización? A título de ejemplo, valgan algunos.
Uno. El Código de 2011, aunque da mayor extensión al capítulo del trabajo en las instituciones sanitarias, no se enfrenta plenamente a ese importante asunto. Convendría tratar más extensa y detalladamente de la ética en el hospital, del papel que los médicos han de jugar en la creación de la personalidad, el carácter, el ambiente ético, de los hospitales, tanto públicos como privados. El colegiado no es un simple asalariado, un dependiente que cumple y calla, sino un agente activo que contribuye a crear el contexto ético de hospitales y ambulatorios. Habría que elaborar también la deontología de los derechos morales de los pacientes hospitalizados, para diferenciarlos de sus derechos legales. Por otro lado, el código de 2011 deja un tanto desatendida la deontología propia de la medicina privada.
Dos. La relación de no pocos médicos con las industrias sanitarias, en especial, la farmacéutica, sigue siendo problemática. Se han dado grandes pasos adelante, pero hay que insistir. Se ha establecido la norma que obliga a los expertos a “comunicar su vinculación con la industria sanitaria, cuando la hubiere, mediante la correspondiente declaración de intereses”. Pero eso hoy ya no es suficiente. Está probado que declarar intereses es perfectamente compatible con seguir recibiendo mucho dinero sin que se melle el prestigio: los estrategas del marquetin están convirtiendo la declaración de intereses en un mérito, en testimonio de la integridad y sinceridad del experto, aún cuando la conducta de este sea venal en mayor o menor medida. Como dijo Kassirer, la transparencia oculta el verdadero problema que es justamente la influencia corruptora que los intereses comerciales ejercen en el médico. Algunos cultivadores de la ética médica están desarrollando una ética de la autenticidad como eje de la profesionalidad que evite la doblez moral.
Tres. El capítulo de las publicaciones profesionales se centra, lógicamente, en la ética del autor de artículos biomédicos. Se está haciendo necesario desarrollar también la deontología de los médicos editores y directores de publicaciones científicas, lo mismo que la de los evaluadores de los manuscritos enviados para publicación. Hay que dar normas deontológicas sobre la limpieza del proceso editorial, la exclusión de intereses financieros o ideológicos en la aceptación o rechazo de los manuscritos, la responsabilidad por los artículos editoriales anónimos, la publicidad que se inserta en las publicaciones. Esa deontología debería incluir también las publicaciones virtuales, un asunto muy complejo, pues a la inabarcable diversidad de sus formatos, se añaden muchas dificultades técnicas para determinar la autoría e, incluso, los contenidos de esos mensajes o publicaciones de extraordinaria fluidez y fugacidad.
Cuatro y último, para referirme a un asunto que me es muy querido, y que conecta con la ética de integridad, transparencia y autenticidad: es la ética del reconocimiento, confesión y rectificación de los errores. Con alegría he visto que Marcos Gómez Sancho, el Presidente de la CCD, en el Preámbulo que ha escrito para el Manual, se hace eco de unas palabras que dije en la reunión de Comisiones de Deontología de hace dos años, refiriéndome al art. 17 del código de 2011. Este artículo establece un deber nuevo y fuerte: el de asumir el médico las consecuencias negativas de sus actuaciones y errores, ofreciendo una explicación clara, honrada, constructiva y adecuada. Es una novedad que va contracorriente, ya que sustituye la ocultación del error, tan arraigada por egolatría y autoprotección frente a riesgos judiciales y deontológicos, por la confesión, la petición de perdón y la promesa firme de no reincidir. Al comentar lo que sobre este punto dice una pequeña publicación de los Hospitales de la Universidad de Harvard, titulada “Cuando las cosas salen mal. Cómo responder a los eventos adversos”, les decía que errar es humano, pero que confesar el error es todavía más humano y también hermoso. Para convencer a los escépticos, leo parte de un modelo que se incluye en esa publicación de cómo comunicar un error al paciente.
Dice el médico: “Permítame decirle lo que ha pasado. Le hemos administrado un medicamento equivocado. Le hemos puesto carboplatino, un fármaco para quimioterapia del cáncer, en lugar de pamidronato, que era lo que usted tenía que haber recibido para su enfermedad. Quiero explicarle lo que este error puede significar para su salud.
Pero antes quiero pedirle perdón. Como comprenderá, estoy muy dolido. Eso no tenía que haber sucedido. En este momento, no sé exactamente por qué pasó, pero vamos entre todos a averiguarlo y a hacer lo posible para que no vuelva a suceder otra vez. Le diremos lo que sepamos tan pronto como se hayan aclarado las cosas, pero podemos tardar algo en llegar al fondo del asunto. Sepa que, de verdad, siento mucho lo que ha pasado.
¿Qué le puede suceder a usted? La dosis de carboplatino que usted recibió es sólo una fracción de la dosis ordinaria, por lo que no es probable que la cantidad que le pusimos vaya a tener consecuencias adversas. Sin embargo, queremos seguir de cerca su evolución en los próximos días”.
Sigue una explicación de los síntomas que pueden manifestarse en los pacientes que reciben la dosis completa de carboplatino; de los análisis que convendrá practicar, del tratamiento de las complicaciones, y de la necesidad de que vuelva a consulta dentro de dos días para comprobar su estado de salud.
El ejemplo nos deja con la impresión de que, en la deontología del futuro, habrá novedades muy buenas. Con esto paso a
3. La actualidad de los Códigos de por ahí fuera: visión amplia
Se repite muchas veces que el mundo es un pañuelo. El mundo deontológico debería ser un pañuelo. Quiero decir con esto que no es bueno vivir confinados en el propio agujero deontológico. En lo que respecta a la ciencia y la técnica de la medicina, sabemos cuánto nos va en abrirnos al mundo, en lo importante que es ir a ver que se hace en otros sitios o leer lo que publican los de fuera. Lo mismo debería ocurrirnos con la ética de la medicina. No es bueno vivir en la ignorancia de la deontología médica de otros países: sus códigos de deontología deberían interesarnos.
¿Por qué? Porque la ética médica comparada es fascinante. Lo es ver cómo la unidad de lo básico y universal convive de con la variedad de detalles y tradiciones locales. A veces, esa unidad se expresa en mimetismo; no sólo de fondo, sino de texto: los códigos se plagian unos a otros (Guatemala 2006 y España 1999).
Ver y comparar códigos nunca es inútil ni improductivo: suele proporcionar enseñanzas valiosas. Un par de ellas.
La primera es que nos ayuda a juzgar si acertamos o no cuando introducimos cambios en nuestro Código. Llevo, desde hace muchos años, una piedra en el zapato. El borrador final del Código de 1990, preparado por la CCD, fue revisado por una comisión de Presidentes con la idea de facilitar su aprobación por la Asamblea general. A mi modo de ver, ciertamente subjetivo, el paso del texto por la citada comisión de presidentes supuso la eliminación sistemática de normas, nuevas o no, que trataban de mantener o elevar el nivel de calidad ética de la profesión. En concreto, los presidentes suprimieron dos artículos del código de 1979: el 11, que decía: “El médico debe abstenerse, incluso fuera del ejercicio de su profesión, de cualquier acto que pueda afectar al honor o dignidad de aquella”. Y el 14: “La medicina es una profesión noble y elevada. Su práctica en ningún caso y en manera alguna puede ser ejercida como un comercio. La conducta del médico debe ajustarse siempre y por encima de toda consideración a las normas de justicia, probidad y dignidad”.
Quizás esos artículos estaban necesitados de una modernización de estilo, para traducir su mensaje a un lenguaje más actual. La sociedad, en 1990, era más tolerante y permisiva que un decenio antes, pero, con toda seguridad, seguía pensando que era mejor que los médicos se abstuvieran de conductas extraprofesionales deshonrosas o repelentes; y seguía convencida de que es poco decente que el médico se aproveche de su posición para mercadear con cosas y servicios a fin de lucrarse. La gente no pone su vida y su salud en manos de médicos o clínicas que destaquen por su dominio de las técnicas de promoción y mercadeo: prefiere médicos y clínicas que actúan con probidad, justicia y dignidad.
Volvamos al punto. ¿Fue un progreso ético suprimir esos dos artículos? ¿Qué decían entonces sobre esos puntos los códigos de los que llamamos países de nuestro entorno? ¿Qué dicen ahora? Las respuestas nos dicen que antes de crearse en Europa la unión económica y la libre circulación de personas y servicios, los médicos formaban ya una comunidad ética.
¿Qué decían y dicen los códigos sobre el carácter no comercial de la medicina? Limitémonos a leer los de Bélgica, Alemania y Portugal, una muestra equilibrada.
Bélgica, 1950, Art. 6. El arte médico no podrá, en ningún caso, ni de ninguna manera, ser ejercido como un comercio. Ese texto se repite literalmente en el Art. 10 del código de 2014.
Alemania, Código de 1956, para 1 (1). El médico está al servicio de la salud del hombre individual y de la población. La profesión médica es en su esencia una profesión libre. No es un negocio. Código de 2011: Los médicos están al servicio del individuo y de la población. La profesión médica no es un negocio ni un comercio.
Portugal 1985, art. 6.2. El médico no debe considerar el ejercicio de la medicina como una actividad orientada a fines lucrativos. Ese texto se repite literalmente en el Art. 5.2, del código de 2008.
¿En qué nota la gente si la medicina tiene, o no, carácter comercial? En la publicidad. No he viajado en estos últimos años por ahí fuera. Hace diez, España era diferente: la publicidad médica no estaba controlada. Me dio pena ver una foto de la llamada ‘casa de los médicos’ de una ciudad de la Costa del Sol, que el director del Deutsche Aerzteblatt publicó en su revista: placas de 12 metros de ancho en los balcones de varios pisos, ofreciendo servicios neuropsiquiátricos, medicina y cirugía cosmética y ginecología. Spain is different! Decía el pie de la foto.
Segunda pregunta: ¿Qué decían y dicen los códigos sobre la obligación de buena conducta extraprofesional?
Bélgica, 1950. Art. 1. “El ejercicio de la medicina es un servicio. El médico debe abstenerse, incluso fuera del ejercicio de su profesión, de toda actuación que pueda desacreditarla”. En 2014, como art. 9, mantiene idéntica la segunda parte. La primera ha pasado al art 3, diciendo: “El ejercicio del arte médico es una misión eminentemente humanitaria”.
Alemania, 1949, para. 1. El médico está obligado a ejercer su profesión con conciencia y a abstenerse dentro y fuera de su ejercicio de conductas que desdigan de la dignidad y de la confianza propias de la profesión. En 2011, para 3(1). Se prohíbe a los médicos implicarse en actividades que sean irreconciliables con los principios éticos y la dignidad de la profesión médica.
Portugal, 1939. En el tardío código de 1985: Art. 12. En toda circunstancia debe el médico tener un comportamiento público y profesional adecuado a la dignidad de su profesión. 2008, al Art.10, de texto idéntico, añade al final: sin perjuicio de sus derechos de ciudadanía y su libertad individual.
Habría qué investigar si hay alguna diferencia entre mantener o suprimir el mandato de buena conducta extraprofesional. Nadie lo ha hecho. Pero voy a plantear una cuestión, que dejaré pendiente. Hemos visto, no hace mucho, en la televisión y en los periódicos, imágenes de las manifestaciones de médicas y médicos contra los proyectos de reordenación hospitalaria de ciertos gobiernos locales. Absteniéndome de tomar partido sobre los motivos y fines de esas manifestaciones, pienso que en ellas se cuidó poco el mandato de ofrecer a la sociedad una imagen, individual o colectiva, de decoro profesional. Una huelga o una manifestación de médicos no pueden ser como una fiesta de adolescentes que se divierten, dan saltitos, lanzan eslóganes ripiosos o exhiben pancartas de ingenio hortera. No deberían olvidar los médicos cuando salen a la calle en manifestación que están protestando por asuntos serios y que eso, junto con su condición de colegiados, les exige un comportamiento congruente.
La otra enseñanza que nos brinda un recorrido por los códigos de fuera es descubrir de vez en cuando que hay por ahí ideas muy buenas que podríamos importar. Y, al revés, nuestro código contiene ideas que los de fuera podrían apropiarse con ventaja.
Una idea que podríamos importar. Uno de los puntos más controvertidos en la preparación del código de 2011 fue el de fijar la conducta del médico objetor al derivar un caso-problema al colega no objetor. A juicio, seriamente considerado, de algunos, ese acto equivalía a una cooperación moral con la acción objetada. La objeción de conciencia al aborto se contempla en el art. 55.2, un artículo, a mi parecer, de compleja interpretación. Nos dice que “el médico no queda eximido de resolver, por sí mismo o mediante la ayuda de otro médico, los problemas médicos que el aborto o sus consecuencias pudiesen plantear”. En la atención post-aborto no hay problemas éticos. Pero, ¿qué se ha de entender por “problemas médicos que el aborto pudiese plantear”? ¿las enfermedades precedentes (cardiopatías, nefropatías) que el embarazo complica? ¿los cuadros patológicos (eclampsia, hepatopatías de origen gestacional, distocias) que el mismo embarazo causa? O, ¿lo que ha querido decir es que el médico no puede eximirse de practicar él mismo el aborto, o de llamar a un colega para que lo practique?
Nuestros colegas de Australia han propuesto una solución más clara y aceptable para todos. El Medical Board, el organismo nacional que regula allí el ejercicio profesional, ha establecido que cuando un médico invoca la objeción de conciencia está obligado a “[…] informar de su objeción a sus pacientes, y si fuera el caso a sus colegas, y a no usar su objeción para impedir el acceso a tratamientos que son legales”.
Creo que podríamos importar este principio de “no-obstrucción” como guía de la conducta del médico objetor, pues es congruente con la moralidad del verdadero objetor, que lo único que pretende es simplemente permanecer al margen de la acción objetada.
Para equilibrar la balanza, citaré una idea que podríamos exportar. Es la relativa al deber de enseñar la deontología y la ética médica a los estudiantes de medicina y graduados en formación. La docencia teórica del Código es ya, me parece, una realidad positiva en la mayoría de nuestras Facultades, con lo que se cumple lo prescrito por el Art. 63,1: “Los estudiantes de medicina deben conocer las normas éticas de este Código”. Detrás de esta realidad está el Compromiso de Badajoz sobre la enseñanza de la Ética y la Deontología Médica, de cuya operatividad son conjuntamente responsables los Decanos de las Facultades y los directivos de los Colegios. Pero esa es sólo una parte de la docencia. Hay otra parte que es exportable y, a la vez, un desafío que debería apasionarnos. El mismo art. 63, en su punto 2, impone a los profesores de medicina el deber de “aprovechar cualquier circunstancia en el transcurso de la práctica médica para inculcar a los alumnos los valores éticos y el conocimiento del Código. Debe [el médico docente] ser consciente del valor formativo de su ejemplaridad y de que todo acto médico tiene un componente ético”.
Esto es una maravilla. Para mí, es la innovación más positiva del Código de 2011. No debería caer en el vacío este mandato. Si los profesores de las facultades y los mentores de los médicos en formación cumplieran activamente ese deber quedaría asegurado el futuro de la deontología profesional.
Por ejemplo, si se enseñaran los valores éticos y los contenidos del Código, lo que hoy es en muchos hospitales la fastidiosa rutina de papeleo que impone la Ley 41/2002 (y sus versiones autonómicas), se convertiría en ocasión ética de promover y expresar el respeto por la persona de cada paciente y su dignidad individual, y de educar a los estudiantes en el respeto ético. Así, los alumnos y residentes aprenderían a hablar con los pacientes, y a hacerlo con veracidad, sensibilidad e inteligencia, de modo nazca en el paciente la confianza ética que es imprescindible para el consentimiento libre e informado. La habilidad del docente de aprovechar cualquier circunstancia para inculcar en sus alumnos los valores éticos debería ser tenida como factor muy importante, incluso preferente, en el baremo para la promoción académica: debería figurar, si no por delante, sí al lado, de la lista de publicaciones en revistas prestigiosas. Ese artículo dice que la deontología es contagiosa.
¿Qué dicen los códigos de fuera sobre este punto? Muy poco o nada. El italiano (2006) se contenta con señalar que “el médico debe estar dispuesto a transmitir a los estudiantes y a los colegas los propios conocimientos y el patrimonio cultural y ético de la profesión y del arte médico”. Los códigos del área anglosajona recuerdan al médico docente su deber de adquirir la competencia específica de un buen profesor, de respetar a los estudiantes, de obtener el consentimiento de los pacientes para que sean vistos por sus alumnos, de supervisar el aprendizaje de las técnicas, y de ser justos a la hora de evaluar las pasantías clínicas. No hay indicaciones específicas sobre la formación ética de los estudiantes y residentes.
4. La (in)actualidad de las Declaraciones de la CCD
Recuerdo la resistencia de Rafael Muñoz a cambiar texto del articulado. Debatimos mucho sobre el asunto. Reconozco que el exceso de cambios puede tener efectos poco deseables: traer confusión y desorientación, al no recordar de lo que sigue vigente y lo que ha sido derogado o cambiado. El problema se supera con un poco de orden: en tiempos de Internet, es muy fácil mantener el texto actualizado.
No cabe duda de que cada nueva versión del código supone mucho trabajo y mucho tiempo. No basta redactarlo, aprobarlo y publicarlo, hay que hacerlo conocer por los colegiados, y asimilar por los directivos y por los miembros de las comisiones deontológicas. Es inevitable que haya un periodo de transición de lo derogado a lo nuevo, en el que pueden darse problemas de memoria corporativa. Podrían evitarse o reducirse esos problemas si se preparara depósito de la documentación deontológica válido y permanentemente puesto al día, al que pueda accederse con facilidad y con la seguridad de que allí está la documentación vigente, toda la documentación vigente, y nada más que la documentación vigente. Es un servicio necesario. La Disposición final 5, la que pone punto final al Código de 2011, dice textualmente: “Existe una versión electrónica del Código de Deontología en el que se referencian las Declaraciones de la Comisión Central de Deontología relacionadas con algunos artículos”. Y añade la dirección de la página de Internet del Consejo General (www.cgcom.org).
En esa página encontramos el código (incluso en dos presentaciones: una lujosa e inmanejable; la otra, común, en pdf, en la que se pueden practicar la búsqueda, selección e impresión de textos). Pero en esa versión electrónica no se referencian las Declaraciones: ni las que relacionan con alguno de los artículos, ni las que en virtud de la Disposición adicional del Código han sido derogadas por oponerse a él.
Las Declaraciones de la CCD, aprobadas como complemento del Código, insisto, forman parte de él. Lo dice la Disposición final 1 del Código al afirmar que las declaraciones de la CCD aprobadas por la Asamblea General de la OMC tienen la naturaleza normativa e igual carácter vinculante que los preceptos contenidos en el Código. No son, por tanto, esas declaraciones materia menor: son deontología profesional de primera clase, son Código.
¿Dónde están? No las he encontrado, después de buscarlas con empeño. Es un fallo que hay que remediar. La enmienda supone trabajo complejo, de poco relumbrón, por añadidura, pero de la que depende la imagen de la OMC: que tome o no en serio su compromiso ético ante la sociedad. No se puede decir que se va a hacer una cosa, y después no hacerla. No se puede ocultar una ciudad edificada sobre un monte.
Es difícil. Habrá que confiarla, más que a un experto, a dos o tres que las lean, las evalúen, separen las piezas de museo y pongan al día el texto. Sería bueno abreviarlas; es necesario adaptarlas al nuevo articulado. La CCD tendrá que hacer suyo trabajo, pasar el texto de esas declaraciones a la Asamblea general para que esta les de su nihil obstat y las promulgue como Declaraciones que tienen naturaleza normativa e igual carácter vinculante que los artículos del Código.
Llegamos al final. Es la hora de recapitular. Como hemos visto, considerar la actualidad del Código es una mezcla de satisfacciones ya alcanzadas y de ilusiones todavía pendientes. ¿Cómo conseguir que estas se hagan realidad?
Alguien podrá reprocharme, una vez más, que a veces parezco a un disco rayado. Pero hay cosas esenciales que no dejaré de repetir. Una de ellas es la necesidad de llevar al ánimo de los colegiados que son ellos, y sólo ellos, los responsables últimos de la deontología. Todos formamos la OMC, una corporación de derecho público, con estructuras democráticamente constituidas, carácter representativo y personalidad jurídica propia. ¡La OMC, a mí no me representa!, oímos decir a veces. Una sinrazón. La soberanía suprema para la toma de decisiones a todos los niveles reside en la colegiación, en el pueblo médico, reunido en asamblea general (en los colegios, los consejos autonómicos, la OMC). En sus diferentes niveles, los directivos, elegidos por votación libre, actúan como delegados de las asambleas, para encargarse tanto de ejecutar los mandatos que reciben de ellas, como para cumplir y hacer cumplir las normas estatutario-deontológicas.
En el demos colegial, todos los colegiados son iguales, todos elegibles, todos con igual derecho a participar y a decidir con su voto personal. La OMC es la colegiación organizada. Esa es la teoría.
En la práctica, las instituciones democráticas son el reflejo fiel del compromiso e interés que en ellas ponen sus miembros. La OMC y los colegios son fuertes cuando los colegiados participan activamente; se debilitan con su indiferencia y abstención. Eso influye de modo particular en la deontología. ¿Cómo fortalecerla? La receta está en el código desde el ya lejano 1990. Dice el art. 3 del Código hoy vigente: “La OMC asume como uno de sus objetivos primordiales la promoción y desarrollo de la deontología profesional. Dedicará atención preferente a difundir los preceptos de este código, se obligará a velar por su cumplimiento […]”. Pero esa OMC no es otra cosa que los colegiados: los colegiados somos la OMC, somos los colegiados los que mandamos en la OMC. La decisión de colocar la deontología en la página primera de la agenda colegial no está ahí por acaso, no viene de fuera: ese artículo fue aprobado por votación libre de los representantes legítimos de los colegiados, tras una discusión abierta que en nada desmerece de la seguida en un legislativo democrático que juegue limpio.
El código es actual siempre porque siempre hemos de velar para que sea conocido, practicado, puesto al día. Velar es cuidar solícitamente, es trabajar en algo más allá de la jornada ordinaria, es observar de cerca. Y como la deontología no pide imposibles, eso hemos de procurar.
Muchas gracias por vuestra atención.