Investigación sobre embriones y deontología médica

Gonzalo Herranz, Departamento de Humanidades Biomédicas, Universidad de Navarra
Conferencia en el Seminario de Bioética “El destino de los embriones congelados”
Fundación Universitaria Española, Facultad de Derecho de la Universidad Complutense, Fundación Iber
Madrid, 1 de abril de 2003

Índice

1. Introducción

2. Un poco de Deontología comparada

Deontologías fuertes: Alemania, Suiza, Italia, Méjico

Deontología blandas

3. Deontología e información sobre experimentación embrionaria

4. ¿Qué pasa, y qué podrá pasar, con los embriones congelados?

Pérdida del sentido del hombre, del valor individual de cada ser humano: un grave empobrecimiento deontológico

5. La deontología subyacente a la acumulación de embriones congelados

¿Cómo es posible ese olvido?

¿Cómo se aplica esto al problema que nos concierne?

6. Valoración ético-médica de la Investigación con células troncales

7. Conclusiones ético-médicas

1. Introducción

Delimitación del tema

Contraste entre deontología médica –en realidad, ética profesional de la medicina, la ética desarrollada por los médicos para desarrollar el mandato social de autorregulación- y la bioética, los multiformes análisis y las variadas doctrinas de los filósofos sobre las implicaciones éticas de la biología.

Lo que la ética profesional de la medicina dice sobre la investigación sobre embriones puede asignarse a muchos sub-sectores.

a. La ética médica opera en el mundo real, no en los gabinetes de los filósofos. Tiene muy directas e inmediatas responsabilidades sociales. El RD de 1980 que aprueba los Estatutos asigna a la Organización profesional un mandato legal de contribuir a la realización del bien común. Un aspecto relevante de esa realización es el relacionado con la información. La información que se vuelca sobre la sociedad acerca de la investigación con embriones es un componente básico del asunto que consideramos.

b. Es importante, por no decir que decisivo, para un acercamiento deontológico al problema de la investigación con embriones tener una idea lo más precisa posible de cómo han de ser las normas sobre esta investigación. Para eso, para saber cómo portarnos con los embriones en cuanto sujetos de investigación, hay que indagar algunos puntos: cuáles son las circunstancias deontológicas en que se originan, un tema fascinante y crítico: el de la ética de la acumulación de embriones congelados: cómo se justifica y qué fuerza tienen los argumentos aducidos. Y también cuáles y cómo son los destinos, aparte del de la investigación, le están abiertos o cerrados a los embriones congelados.

c. Se dice, por todo el mundo, que hemos de tratar a los embriones humanos con respeto, pues son vida humana, incluso seres humanos. El respeto es, para mí, el corazón de la ética médica. Hemos, pues, de determinar la intensidad y la extensión del respeto que se debe a los embriones en cuanto sujetos de experimentación, para saber cómo se han de diseñar y aprobar los proyectos de investigación.

2. Un poco de Deontología comparada

Antes de pasar adelante, una advertencia. Mi análisis se apoya en la deontología médica vigente en España. Aunque, en deontología lo mismo que en otros aspectos de la cultura, hay familias de países, es superfluo decir que hay mucha variedad de actitudes hacia los embriones congelados entre los distintos países.

Un panorama diverso que muestra cuán fuertes pueden ser las diferencias de opinión sobre la humanidad del embrión.

Unas muestras.

Deontologías fuertes: Alemania, Suiza, Italia, Méjico

Alemania, Berufsordnung 1999. Se prohíbe la producción de embriones humanos para fines de investigación, la transferencia de genes a embriones, y la investigación sobre embriones humanos y células totipotentes. Se prohíben igualmente las intervenciones diagnósticas en embriones antes de su transferencia al útero, a no ser que se trate de las medidas para la exclusión de enfermedades graves ligadas al sexo que señala el parágrafo 3 de la Ley de Protección del Embrión.

Suiza, Code de Déontologie, 1997. El Art. 18 remite a las directrices de la Académie suisse des sciences médicales (annexe 1) de las que C) contiene las Directives médico-éthiques pour la procréation médicalement assistée. En el Apartado 10. Conservation de gamètes et d'embryons, dice: 3. En règle générale, les embryons ne doivent être maintenus en vie que pendant la durée du traitement en cours. Sur la demande commune des deux membres du couple, on peut admettre de les conserver dans le but exclusif de donner naissance à un autre enfant du couple. Añade: 11. Recherche. Les embryons humains ne doivent pas être utilisés comme objets de recherche.

México, Comisión Nacional de Bioética (Organismo competente para dictar la ética de las profesiones sanitarias). En el Código-Guía de Conducta Profesional, de Agosto del 2001, dice Artículo 38º El aprovechamiento y/o manipulación de embriones excedentes de la fecundación in vitro con otro fin que no sea el de otorgarles viabilidad, son violatorios de los Derechos Humanos y contrarios a la Bioética.

Fracción I. La creación de cigotos con fines no implantatorios es considerada actitud anti-ética.

Deontología blandas

Bélgica. Código vigente. Parte final del Art. 88: Toute expérimentation en matière de procréation exige une compétence sans faille, une prudence extrême, l'accord des intéressés et le recours à une commission d'éthique.

Canadá, blanda en espera de una legislación que no acaba de llegar.

USA. Se plantea quién tiene autoridad sobre los pre-embryos (sic) y cuáles pueden ser los usos apropiados de los pre-embryos.

Las tradiciones culturales y legales indican que los personas que lógicamente han de ejercer el control de los pre-embriones congelados son la mujer y el varón que han proporcionado los gametos. Son los más interesados, los que mejor pueden proteger los intereses de los pre-embriones. Pueden usarlos para ellos mismos, o donarlos, pero no venderlos. Si no se van a transferir, se los puede usar en investigación. También se los puede descongelar y permitir que se deterioren.

El consentimiento concorde de los dos proveedores de gametos, necesario para todo. La oposición de un progenitor, desbarata cualquier proyecto, reproductivo o no, del otro. Recomendadas, no obligatorias, las decisiones anticipadas; para casos de divorcio u otros eventos.

3. Deontología e información sobre experimentación embrionaria

Un reino de exageración. Lo que sabe la gente, lo que dicen los periodistas, lo que a los periodistas les dicen los médicos y biólogos.

Casi toda la información sobre células troncales humanas, embrionarias o no, adolece de falta de ponderación. Abunda en promesas fantasiosas, sin el debido contrapeso crítico. Como halagan el oído, se imponen en la opinión pública como dignas de crédito, como hechos incontrovertibles.

Lo ilusorio se ha abierto camino en el campo político, son motivo de mociones parlamentarias que proponen cambios legislativos, promueven asignaciones presupuestarias de alta prioridad.

Nadie se arriesga a desinflar el globo. No se tiene por científico, sí por derrotista o cegado por la religión, a quien afirma que hay que distinguir con precisión entre datos verificados e hipótesis más o menos plausibles, que la ciencia y sus avances deben ser analizados con ponderación y crítica. Que, sobre todo, hay que integrarlos con los otros valores individuales y sociales. Es impopular contrarrestar la credulidad ingenua y segura del éxito que domina hoy en mediática, en política y en científica.

Es de lamentar la deriva hacia el propagandismo ideológico. Es asunto que no ha preocupado mucho al Comité Asesor de Ética en la Investigación Científica y Tecnológica en su Informe.

No se ha hablado de dificultades, materia para un futuro artículo para Diario Médico.

El Código de Ética y Deontología Médica impone a la información médica los requisitos de que sea “objetiva, prudente y veraz, de modo que no levante falsas esperanzas o propague conceptos infundados” (Art. 38.1).

La verdad en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. El Artículo 4.2 dice que “la información clínica que forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera”.

4. ¿Qué pasa, y qué podrá pasar, con los embriones congelados?

No sabemos demasiadas cosas. Y eso es una responsabilidad deontológica. Esa ignorancia tiende a ningunear a los embriones.

Sobre el número. No sabemos cuantos son. En USA 600.000 u 800.000. El I Informe Anual de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida estimaba que en 1998, en España había unos 25.000 embriones congelados. Desde entonces, se dice que ese número se ha duplicado.

Ni parece que haya un interés serio en saberlo, lo cual es presagio de que los embriones humanos, como individuos biológicos, preocupan menos que los embriones de osos panda o de linces ibéricos, de los que hay controles de garantía.

Se habla de que el número se está estabilizando o disminuyendo por efecto de la autorización legal de congelar ovocitos, de la generalización de la práctica del cultivo largo de los embriones in vitro, o de la aplicación del diagnóstico preimplantatorio.

Pero el impacto de esas innovaciones tardará años. Y, en todo caso, será mínimo. Es cuestionable que la congelación de ovocitos, de indicaciones muy restringidas, pueda hacer mucho. El cultivo largo y el diagnóstico preimplantatorio, aunque tratan de detectar y desechar embriones de escasa calidad vital o genética, giran en torno de la mentalidad de selección. Y esa mentalidad es, en cierto modo, insaciable: para escoger lo óptimo se requiere la mayor cantidad posible de “material” primario.

Además, el modesto impacto de esos procederes podrá ser contrapesado por la tendencia a no implantar más de dos embriones por ciclo, medida oportuna para evitar los problemas, biológicos y económicos causados por los embarazos múltiples.

Pérdida del sentido del hombre, del valor individual de cada ser humano: un grave empobrecimiento deontológico

Sobre viabilidad. Tampoco se pueden hacer cálculos fiables de viabilidad tras la descongelación, pues puede depender de la técnica usada en los procedimientos de congelación/descongelación. No hay datos de muchos, ni registros de control de temperatura.

Tendencia a cumular factores de confusión: La supervivencia se mide no en viabilidad inmediata post-descongelación, sino sobre la tasa de niños nacidos. No hay datos suficientes para evaluar tasas de supervivencia a corto plazo.

Además, con alguna aproximación se puede decir que, en la práctica clínica, los embriones con un índice de calidad más alto se implantan en fresco, por lo que los que se destinan a la crioconservación tienden a ser los de calidad inferior y, por tanto, a mostrar posibilidades de desarrollo más precarias.

Sobre el escaso valor de los crioconservados. Una táctica puesta en circulación para reducir el valor biológico y ético de los embriones sobrantes que llevan años en nitrógeno líquido, es de insinuar que su vitalidad está deteriorada, que probablemente han resultado dañados por la larga permanencia en el frío. Es una sospecha no demostrada, que va contra muchas observaciones empíricas .de supervivencia de multitud de objetos biológicos crioconservados. De hecho, algunas legislaciones no limitan el plazo de crioconservación. Otras señalan plazos largos, de 10 años, y otras, más cortos. La HFEA no tuvo inconveniente en ampliar de 5 a 10 años el plazo.

Curiosamente, el Informe del Comité Asesor reza en su Recomendación 5 “Considerando el presunto efecto negativo sobre los mismos [embriones humanos sobrantes] de la congelación prolongada […]”. Pero no se molesta en justificar esa presunción, de la que dependen tantas vidas.

5. La deontología subyacente a la acumulación de embriones congelados

La acumulación de embriones humanos es, el fondo, consecuencia del clima de competitividad, del tono de eficiencia, de la pugna por prestigio y mercado, rasgos característicos de la medicina reproductiva.

Carrera: estimular a tope, demostrar lo bueno que se es en la fase de recuperación de ovocitos, fecundarlos todos, desarrollarlos en cultivo prolongado, seleccionar, transferir al útero los más prometedores y crioconservar los restantes. La reserva de embriones congelados permitirá realizar nuevas tentativas de transferencia embrionaria, sin tener que repetir otra vez el siempre fastidioso proceso desde el comienzo.

Nunca parecen demasiados los embriones resultantes de un ciclo de estimulación. La consecuencia es que el número de los embriones sobrantes crece: los progenitores, satisfechos con el niño o los gemelos habidos en el primer ciclo, ya no desean incrementar su descendencia; otras veces, porque el trauma de la experiencia fallida lleva a aplazar los nuevos intentos a un futuro que no llega.

Con el paso del tiempo, aparecieron los embriones humanos abandonados.

El embrión congelado es un ser humano vivo, no una burbuja de vidrio en nitrógeno. Un ser viviente al que se le ha suspendido el metabolismo, pero no se le han anulado sus relaciones con Dios Creador y con los padres, los médicos, la sociedad. Nuestras obligaciones hacia él, intactas. Relación personal. Creado como hijo, como paciente.

¿Cómo es posible ese olvido?

Una explicación. La principal contribución que de la ética médica moderna ha hecho es haber despertado su responsabilidad ética. Hasta no hace mucho, imperaba el paternalismo médico. Los pacientes jugaban un papel pasivo: de buena gana, ponían su salud y su destino en manos del médico. Hoy ya no es así: el paciente es invitado a entender la situación en que está implicado y a autorizar con su consentimiento las intervenciones del médico. Eso coloca la relación médico-paciente en un intenso campo de fuerzas éticas.

¿Cómo se aplica esto al problema que nos concierne?

Quienes acuden a la reproducción asistida se encuentran muchas veces en una situación especial. Buscan ansiosamente un hijo. Lo hacen con una carga emocional fuerte, en lucha contra el tiempo, con la amenaza que la esterilidad supone en ciertos ambientes a la estabilidad del matrimonio.

¿Entra en la información que el médico ha de dar a esas personas la relativa al número de embriones que han de crearse? ¿Debe el médico ofrecer información sobre los problemas que pueden surgir en torno a los EHS? ¿Es la decisión sobre el número de embriones que se crean un asunto estrictamente técnico, como pueda ser el añadir tal factor al medio de cultivo que se usa, o es, en cambio, cuestión ética fundamental, que nadie puede tomar en lugar de los progenitores? ¿Hay, en reproducción asistida, algo que pudiera llamarse paternidad responsable? O, ¿persiste intacto el viejo paternalismo?

La deontología médica moderna y ahora, entre nosotros, la Ley, obligan al médico a dar a sus pacientes toda la información éticamente significativa, incluidos los riesgos y consecuencias de las decisiones que puedan tomar. Las parejas necesitan esa información, objetiva y completa, pues no pueden desentenderse de las decisiones que les competen y que han de tomar en plena lucidez. El médico ha de dar esa información con el propósito de colocar a las parejas ante sus deberes. A veces, los pacientes tienden a taparse los ojos ante la realidad, pero los médicos han de ayudarlos a actuar responsablemente, aun cuando ello suponga que decidan no seguir adelante.

He tratado de buscar, en la bibliografía y en los pocos formularios de consentimiento informado para la congelación de embriones que se han publicado, si se informa y se pide consentimiento sobre el punto específico del número de embriones que autorizan los progenitores a crear con sus gametos. La búsqueda ha sido vana, con la excepción de una referencia a una ley vigente en el Estado de Louisiana.

No niego que en la normativa legal y en la realidad cotidiana de los centros de reproducción asistida se informa a fondo, se pide autorización para muchos aspectos de las intervenciones médicas, y también se conceden derechos a los progenitores sobre muchas cosas que tienen que ver con los embriones ya creados. Se afirma que el derecho a decidir sobre el destino de los embriones corresponde a los progenitores y que ese es un derecho fundamental, que se basa tanto en el vínculo especial que une el “material genético” con la identidad de la persona, como en la importancia y centralidad que la reproducción ocupa en el plan de vida de las personas o las parejas y en el interés intransferible de las personas en controlar su propia capacidad reproductiva.

Pero, curiosamente, nadie hace mención del derecho de los progenitores a determinar el número de embriones creados. Es típico en este sentido el I Informe Anual de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, de España. En su sección analítica se contienen unas propuestas generales para reducir el número de embriones crioconservados. Y, aunque afirma que lo principal es que las parejas se responsabilicen de forma conjunta del destino de los embriones congelados, no se hace mención alguna de que las parejas tengan nada que decir en cuanto al número de embriones que se producen. Aconseja el Informe que los Centros deberían limitar el número de embriones que congelan al racionalmente necesario para lograr la procreación de la pareja en cuestión. Pero, en el momento de la verdad, el Informe ni consideró oportuno recomendar un límite en el número de ovocitos a extraer y fecundar, ni hace referencia a que los progenitores tengan capacidad para determinarlo. En correspondencia lógica, en el modelo de formulario de consentimiento informado aprobado por la Comisión no se pide el parecer de la pareja sobre este extremo decisivo.

Muchos embriones sobrantes son resultado de un fraude.

La casa del padre del hijo pródigo. El infinito amor de Dios al hombre y a su libertad. El amor de Dios es correspondido con una extremada falta de amor. La FIVET summum de egoísmo, de dominio. De disrespeto

6. Valoración ético-médica de la Investigación con células troncales

Entre los compromisos básicos de la ética médica se cuentan el respeto máximo a la vida humana.

Hay también un imperativo de conocer, de investigar para mejorar la ciencia y las habilidades del médico.

La Declaración de Ginebra, el documento fundacional de la ética médica contemporánea, impone al médico, entre otras, dos fuertes obligaciones: la de respetar la vida humana desde su comienzo, y la de tratar a todos los seres humanos por igual, sin permitir que discriminación alguna se interfiera entre él y sus pacientes. Este es el núcleo duro de la ética médica.

El vigente Código de Ética y Deontología Médica afirma que el médico es un servidor de la vida humana (Art. 23) y que, por estar la profesión médica al servicio del hombre y de la sociedad, respetar la vida humana es uno de los deberes primordiales del médico (Art. 4).

A nadie, incluidos los embriones, les puede ser negado ese respeto máximo y ese trato no discriminatorio. Así lo confirma el Código de Ética y Deontología vigente: “Al ser humano embriofetal enfermo se le debe tratar de acuerdo con las mismas directivas éticas […] que se aplican a los demás pacientes” (Art. 24.1).

El médico está obligado a mantener una actitud afirmativa hacia la investigación biomédica, motor decisivo de los avances de su ciencia y de su práctica. Establece igualmente el Código que la investigación en seres humanos cumplirá las garantías exigidas al respecto por las Declaraciones de la Asociación Médica Mundial (Art. 29.2).

En congruencia total con la Declaración de Helsinki, señala el Código que los riesgos que conlleve la experimentación nunca podrán ser desproporcionados a los beneficios esperados, ni supondrán merma de la conciencia o de la dignidad de los sujetos experimentales. Añade que el médico interrumpirá la experimentación si detecta un posible peligro para la vida o la integridad de los sujetos sobre los que investiga.

Se ha afirmado, tanto en ambientes científicos como en los medios de comunicación, que el uso de embriones humanos sobrantes o abandonados en proyectos de experimentación, en particular los que buscan la producción de células troncales embrionarias, es aceptable éticamente pues esos embriones, sobrantes o abandonados, no tienen otro destino que ser abandonados a la muerte o ser destruidos. Esa afirmación, que presupone un indudable buen deseo de promover la salud de otros seres humanos, sólo podría sostenerse éticamente a través de la reducción del embrión humano a la condición de cosa disponible, de animal de experimentación.

El mandato ético médico de respetar la vida humana desde su comienzo ha sido interpretado siempre como una obligación de respetar al embrión desde el primer día de su existencia, esto es, desde la fecundación. La medicina profesional sigue en esto su propia y arraigada tradición, la que registran todos sin excepción los tratados de Embriología Humana escritos por médicos.

[Conviene señalar de paso, porque es un dato altamente significativo tanto desde el punto de vista cultural como profesional, el hecho sorprendente de que ningún embriólogo médico ha sido invitado a formar parte de ningún de los comités de ética que, en España o fuera de ella, ha recibido el encargo de hacer recomendaciones sobre experimentación embrionaria o tecnología de células troncales].

La existencia de decenas de miles de embriones sobrantes o abandonados constituye, desde el punto de vista deontológico, un error lamentable que ha de apelar necesariamente a la conciencia social y, particularmente, a la responsabilidad profesional de los médicos que trabajan en reproducción humana asistida.

Es obvio que lo tendría que cambiar por un ethos de profundo y eficaz respeto al embrión producido in vitro, el ethos de eficiencia y dominio que preside la práctica de la reproducción asistida. Producir, en el curso de las intervenciones de reproducción humana asistida, embriones en número superior al que se va a implantar en el útero de la mujer es una grave irresponsabilidad.

El reciente Informe del Comité Asesor de Ética en la Investigación Científica y Tecnológica (La Investigación sobre Células Troncales) incluye en su Recomendación 7 una tibia llamada a amortiguar el problema, cuando lo que parece necesario es trasladar a nuestra legislación la norma alemana sobre la materia, tal como hago en mi voto particular al II Informe de la CNRHA.

7. Conclusiones ético-médicas

7.1. La grave cuestión de qué destino dar al masivo número de embriones humanos sobrantes no tiene, a juicio de la Comisión Central de Deontología, respuestas que sean a la vez éticas y practicables. No lo son, separada o conjuntamente, las alternativas propuestas desde años atrás, de crioconservación indefinida, la adopción por otras parejas, de donación para la investigación destructiva, o de permitir su muerte.

7.2. No es solución la crioconservación indefinida: no parece factible ni razonable ampliar año tras año el número de tanques de nitrógeno líquido para ir almacenando decenas de miles, cientos de miles de embriones congelados, petrificados en el tiempo.

7.3. Tampoco es factible solución la donación a otras parejas: como señala un trabajo reciente, de donar embriones se habla mucho y bien, pero se practica muy poco. Existen normativas legales enormemente complejas, la francesa, por ejemplo, que hacen muy difícil la adopción embrionaria. Las implicaciones psicosociales y éticas crean confusión e incertidumbre en los posibles donantes y receptores, pues los receptores quieren saber mucho del trasfondo psicológico y genético de los donantes, y los donantes, por su parte, han de superar el apegamiento emocional a los embriones para poner a esas criaturas suyas en manos de personas desconocidas.

7.4. La simple destrucción, el abandonar a la muerte, tampoco es aceptable. Ninguna palabra (dejar morir, no permitir el crecimiento, destruir) puede disimular el hecho duro de que una criatura humana fue creada para vivir y se la deja perecer. Se trata de una reacción de repugnancia moral que alcanzó dimensiones masivas en 1996, en el Reino Unido, cuando el clamor de la gente obligó a la Autoridad correspondiente a ampliar el plazo de conservación previsto en la legislación.

7.5. Tampoco lo es, finalmente, la investigación destructiva, que reduce a los embriones humanos a la condición de cosas consumibles, lo que es incompatible, si las palabras se toman por lo que significan, con el respeto mínimo exigido por el sujeto humano en experimentación biomédica. No hay objetivos de investigación tan valiosos que puedan alcanzarse legítimamente a costa de vidas humanas. Así lo dijo el Código de Nuremberg, lo afirma la Declaración de Helsinki y nos lo impone el Convenio relativo a los Derechos Humanos y a la Biomedicina, del Consejo de Europa, ratificado por España, que, en su Artículo 2, proclama la primacía del ser humano al decirnos que “el interés y el bienestar del ser humano deberán prevalecer sobre el interés exclusivo de la sociedad y de la ciencia”.