Eutanasia
Gonzalo Herranz, Departamento de Bioética, Universidad de Navarra
Lección pronunciada en el Istituto Libero Universitario
Campus Biomedico, Roma, 1997
Texto derivado de un esquema de clase sobre ética médica impartida en Pamplona.
1. Los textos deontológicos relativos a la Atención terminal
2. Las bases éticas de los cuidados terminales
a. El respeto y protección de la debilidad
b. El carácter finito de las intervenciones agresivas
3. Refutación profesional de la eutanasia
4. La necesidad de seguir de cerca el caso holandés
Tema de actualidad permanente: uno de los que tendremos que discutir a lo largo de nuestra vida.
En los medios de comunicación, en las revistas ilustradas y en las profesionales, en libros -de divulgación y de estudio- de Medicina, Filosofía y Derecho, se habla constantemente de eutanasia, de ayuda médica al suicidio. Se habla muchísimo menos de la callada atención que en hospitales y centros de medicina paliativa, en el domicilio de los pacientes terminales y en los hospicios, se hace por la vida humana en sus últimas etapas. Lo que gusta a los periodistas son los casos dramáticos, las encuestas sociológicas vesicantes, lo que dicen los enfants terribles de la ética contemporánea.
Un enfrentamiento permanente nos espera: en la calle, en el hospital, en nuestra propia alma. Grupos pro-derecho a morir con dignidad, manifiestos de liberación del dolor, exaltación del derecho a la autodeterminación final: disponer de la propia vida. Grupos pro-vida, pro-cuidados paliativos.
Tema en el que no sólo hay que tomar partido: hay que buscar razones. Encuentro decisivo: aquí se librará la batalla más decisiva que definirá el futuro de las profesiones de salud: si la Medicina ha de seguir siendo un servicio a todos los hombres, incluidos los incurables y moribundos, si ha de seguir vigente la tradición hipocrática de máximo respeto a la vida; o si, por el contrario, la profesión médica se pone al servicio de los fuertes contra los débiles, se convierte en un instrumento de darwinismo social.
Antes de entrar en materia, conviene echar un vistazo a la situación presente.
La situación presente se puede resumir así:
Argumentación pro eutanasia y ayuda médica al suicidio
Hay una presión difusa pero intensa en favor de la legalización de la ayuda médica al suicidio y de la eutanasia. Grupos muy activos, con tácticas de conmoción de la opinión pública, casos dramáticos, discusión por oleadas en radio y TV. Encuestas de opinión que revelan que la mayoría de la población (en torno al 75%) está a favor de la eutanasia. Insistencia en que el rechazo de la eutanasia no tiene base racional, sino religiosa.
Una evolución legislativa notable: Holanda, el Territorio del Norte de Australia, Oregón, tienen ya normas que autorizan la eutanasia y la ayuda médica al suicidio. A nivel legislativo, existe una tendencia muy extendida a dulcificar la penalización de la muerte por compasión. España, por ejemplo.
Una argumentación muy persuasiva que basa sus argumentos en favor de la eutanasia y el suicidio asistido por el médico en los principios de autonomía y beneficencia, tan arraigados en la bioética contemporánea. Es una argumentación estratificada, que pone contra las cuerdas a quien se opone a ella. Dice más o menos así:
Primer estrato. Este paciente sufre de modo insoportable. Está decidido a morir, desea morir, porque su vida es para él un valor negativo, degradante. Es competente para decidir, para consentir.
Ergo es ético, compasivo, misericordioso y benéfico poner fin a su vida mediante la eutanasia o ayudarle a suicidarse.
Segundo estrato. No ayudarle a morir es maléfico, es dejar sin respuesta una petición, -autónoma, racional y humana- de una muerte digna. Es como abandonar a un ser humano en el momento en que más nos necesita, lo cual es especialmente grave en el médico, ya que los médicos son los expertos en el manejo de los recursos que pueden hacer indolora y fácil la muerte.
Tercer estrato. Es no sólo cruel, sino inmoral, que un médico se niegue a responder a la petición de muerte que le hace su paciente. Es injusto que la eutanasia no sea una obligación moral general, que incluya no sólo a los que la solicitan, sino a quienes no son capaces de reclamarla. No ayudar a morir a quien es inconsciente, es discriminatorio: es castigar, privar de un derecho a quien es incapaz de reclamarlo: una violencia injusta.
Cuando el paciente no puede pedir la muerte, es obligación en justicia acabar con su vida sórdida, proporcionando la eutanasia no voluntaria o involuntaria. La Sociedad Holandesa de Pediatría ha basado en este argumento sus normas sobre eutanasia de los niños y neonatos de vida sin calidad.
Algunos argumentos más:
El del dolor mal tratado. Los activistas pro-eutanasia reprochan ocasionalmente a los médicos que no saben tratar bien el dolor. Pero eso no se arregla con eutanasia, sino estudiando farmacología. El paciente muere a manos de un médico que le mata y que además es incompetente.
Las encuestas sociológicas. Activistas añaden que el 77%, el 60% de las personas encuestadas están a favor de la eutanasia.
La criptanasia y la hipocresía médica. Otros dicen que se hacen montones de eutanasias (criptanasias) y que ya es hora de dejar de los médicos dejen de ser unos hipócritas.
Planteado así el problema, busquemos las respuestas. Vamos a buscarlas en tres lugares:
1. Textos deontológicos relativos a la Atención terminal.
2. Bases éticas de los cuidados terminales.
3. Refutación profesional de la eutanasia
1. Los textos deontológicos relativos a la Atención terminal
En realidad, no debiera existir una Deontología específica del paciente terminal. Este es un enfermo más.
Italia. Codice di Deontologia medica, 1995.
Giuramento: Consapevole dell’importanza e della solennità dell’atto che compio e dell’impegno che assumo, giuro: di non compiere mai atti idonei a provocare deliberatamente la morte di un paziente; di attenermi nella mia attività ai principi etici della solidarietà umana contro i quali, nel rispetto della vita e della persona, non utilizzerò mai le mie conoscenze.
Nel Capo V, Assistenza ai morenti. Art. 35. Il medico, anche se richiesto dal paziente, non deve effettuare trattamenti diretti a menomare la integrità psichica e fisica e ad abbreviarne la vita o a provocarne la morte. Art. 36. In caso de malattie a prognosi sicuramente infausta e pervenute alla fase terminale, il medico può limitare la sua opera, se tale è la specifica volontà del paziente, all’assistenza morale e alla terapia atta a risparmiare inutile sofferenza, fornendogli i trattamenti appropriati e conservando per quanto possibile la qualità della vita.
No hace otra cosa el Codice que transcribir la norma deontológica prácticamente universal
La AMM por tres veces:
a) Ginebra: obliga a cuidar con la misma conciencia y solicitud a todos los pacientes sin discriminarlos.
b) Venecia sobre la enfermedad terminal, que dice que es deber del médico curar y aliviar en la medida de lo posible el sufrimiento, teniendo siempre a la vista los intereses de sus pacientes; que no admitirá ninguna excepción a este principio, ni siquiera en caso de enfermedad incurable o de malformación; que este principio no impide que se apliquen las reglas siguientes: 3.1. El médico puede aliviar al paciente los sufrimientos de la enfermedad terminal si, con el consentimiento del paciente o, en el caso de no poder expresar su propia voluntad, con el de su familia, suspende el tratamiento curativo, pero que tal suspensión del tratamiento no libera al médico de su deber de asistir al moribundo y de darle los medicamentos necesarios para mitigar la fase terminal de su enfermedad. Y, finalmente, que el médico se abstendrá de emplear cualquier medio extraordinario que no reportará beneficio alguno al paciente.
c) Madrid sobre la Eutanasia, que establece que la eutanasia, es decir, el acto deliberado de poner fin a la vida de un paciente, aunque sea por su propio requerimiento o a petición de sus familiares, es contraria a la Ética. Ello no impide al médico respetar el deseo del paciente de permitir que el proceso natural del morir siga su curso en la fase terminal de su enfermedad.
BMA. AMA, Conferencia Internacional de Órdenes Médicas. Por ejemplo: BMA: “No se debe cambiar la ley. Matar deliberadamente a un ser humano debe seguir siendo un delito. Este rechazo de cualquier cambio de la ley actual, de modo que se permitiera a los médicos intervenir para poner fin a la vida de una persona, (...) es, sobre todo, una afirmación del supremo valor del individuo, independientemente de cuán sin valor o cuán sin esperanza pueda sentirse”.
Los códigos de ética son eco de esta doctrina moral: definen la conducta de los profesionales de la salud ante el enfermo terminal por los deberes de no discriminarle y de atenderle con solicitud. No podrán provocarle la muerte, pero deberán abstenerse de tratarle agresivamente con terapias inútiles. Nunca menospreciarán la vida de sus enfermos, pero aprenderán a respetar la vida aceptando la inevitabilidad de la muerte.
Hay, por tanto, deberes profesionales positivos: aliviar el sufrimiento físico y moral, mantener en lo posible la calidad de la vida que declina, ser guardianes de la dignidad de todo ser humano y del respeto que se le debe, procurar que la atención paliativa no quede marginada de los avances científicos que provienen de la experimentación biomédica.
Y hay también deberes profesionales negativos: quedan taxativamente prohibidas la eutanasia y los gestos terapéuticos carentes de razonabilidad y buen juicio, que buscan una curación ya imposible y que pueden instaurarse por ignorancia, por interés comercialista, o por razones políticas. Estos son los textos básicos de la deontología paliativa, sobre los que médicos y enfermeras deberíamos reflexionar con frecuencia.
Riqueza ética de medicina de la vida terminal:
- la evaluación constante de la validez de los cuidados que se administran;
- la estratificación de la atención a los enfermos incurables en medidas paliativas y terminales;
- la extensión del beneficio de la atención paliativa específica a todos los posibles candidatos a recibirla;
- la optimización de la relación costes/beneficio de los cuidados paliativos
- enseñar la ciencia y el arte general de los cuidados paliativos.
- especialidad en medicina terminal.
2. Las bases éticas de los cuidados terminales
La Atención paliativa se apoya, a mi modo de ver, sobre dos pilares básicos de la Ética médica. Uno es el respeto ético de la debilidad, que debe ser aceptada y protegida como parte del existir humano. El otro es el carácter limitado, finito de las intervenciones médicas agresivas, que han de dejar paso a los cuidados paliativos como respuesta sabia y compasiva a la enfermedad terminal. Merece la pena considerarlos en detalle.
a. El respeto y protección de la debilidad
Los cuidados paliativos se aplican a pacientes desahuciados, terminales. Unas veces, su ruina es prevalentemente física y caracterizada por el avance incontenible del fallo orgánico. Otras veces, lo más saliente es el deterioro de la vida de relación, la demencia, el estado vegetativo persistente. El médico y la enfermera saben que ya no pueden recuperar esas vidas y devolverles la salud. ¿Cómo han de vérselas en esas situaciones?
Algunos médicos y enfermeras, sin embargo, consideran que hay vidas tan carentes de calidad y dignidad, que las tienen por no merecedoras de atención médica ni de consuelo humano. Tal actitud supone, además de una subversión total de la tradición ética de las profesiones sanitarias y de toda la cultura occidental, una apostasía del futuro.
La razón es patente: uno de los elementos más fecundos y positivos, tanto del progreso de la Medicina como del de la sociedad, ha consistido en comprender que los débiles son importantes. De esa idea nació precisamente la civilización y también la Medicina. Pero, a pesar de casi dos milenios de influencia cultural judeocristiana, el respeto y el servicio a los débiles siguen encontrando resistencia en el interior de cada uno de nosotros y en el seno de la sociedad. Hoy, el rechazo de la debilidad se está aceptando y ejerciendo en una escala sin precedentes.
Ser débil era en la tradición deontológica cristiana título suficiente para hacerse acreedor de respeto y protección. Hoy, para gentes de mentalidad libertaria e individualista, la debilidad es estigma que marca para la destrucción programada. Y, para conseguirlo, tratan de cambiar los fines de la Medicina. Ésta, nos dicen, ya no puede tener como fin exclusivo curar al enfermo o, al menos, aliviar sus sufrimientos y consolarle. El consultorio del médico u las salas del hospital han de funcionar como talleres de reparación: o arreglan más o menos satisfactoriamente los desperfectos que la enfermedad causa en el cuerpo y en el alma del hombre, o asignan a los condenados a vivir una existencia precaria y terminal al depósito de chatarra. La Medicina se convierte así en instrumento de ingeniería social, en herramienta de la nueva mentalidad, ilustrada y aristocrática, del bienestar y de la alta calidad de vida.
Como médicos y enfermeras, necesitamos comprender que nuestro primer deber ético, el respeto a la vida, toma de ordinario una forma especial, específica: el nuestro es un respeto a la vida debilitada. En toda relación con nuestros pacientes, el respeto a la vida está unido de forma casi constante a la aceptación de la vulnerabilidad y fragilidad esencial del hombre, y, muchas veces, al reconocimiento de la inevitabilidad de la muerte, del algo contra ya lo que no se puede luchar. No tenemos que vérnoslas con sanos y fuertes, sino con enfermos y débiles, con seres humanos que viven la crisis de estar perdiendo su vigor físico, sus facultades mentales, su vida. El respeto ético de médicos y enfermeras que administran cuidados paliativos es respeto a la vida doliente, declinante; su trabajo consiste en cuidar de gentes en el grado extremo de debilidad.
Delante del enfermo terminal hay que resolver un enigma: el de descubrir y reconocer en el paciente terminal toda la dignidad de un ser humano. La enfermedad terminal tiende a eclipsar la dignidad: la oculta e incluso la destruye. Si la salud nos da, en cierto modo, la capacidad de alcanzar una cierta plenitud humana, estar enfermo supone, de mil modos diferentes, una limitación de la capacidad de desarrollar el proyecto de hombre que cada uno de nosotros acaricia. Una enfermedad seria, incapacitante, dolorosa, que merma nuestra humanidad, y mucho más la enfermedad terminal, no consiste sólo en trastornos moleculares o celulares. Tampoco podemos reducirla al recorrido vivencial de las fases que marcan las reacciones del enfermo ante la muerte ineluctable. Por encima de todo eso, la situación terminal constituye una amenaza a la integridad personal, que pone a prueba al enfermo en cuanto hombre.
Médicos y enfermeras no deberíamos olvidar esto al estar con nuestros enfermos. Nuestra asistencia no se puede reducir a una simple operación técnico-científica. Incluye siempre una dimensión interpersonal: trata no sólo de evitar el dolor y de paliar los síntomas que provienen de estructuras y funciones biológicas que se arruinan, sino también de suprimir la amenaza de soledad y de indefensión, de comunicar paz y calor humano.
Res sacra miser. Con esta denominación de origen cristiano-estoico, recuperada por Vogelsanger, se expresa de modo magnífico la especial situación de la humanidad del enfermo en el campo de tensiones de la enfermedad terminal. Traduce de maravilla la coexistencia de lo sagrado y dignísimo de toda vida humana con la miseria causada por la enfermedad. Cuando al enfermo se le considera a esta luz, como algo a la vez digno y miserable, podemos reconocer su condición a la vez inviolable y necesitada. Este es, en mi opinión, el fundamento ético de los cuidados paliativos.
La mentalidad hedonista, intolerante al sufrimiento y a la minusvalía, lo mismo que las filosofías evolucionistas de la supervivencia biológica y social del mejor dotado, o la praxis de la lucha competitiva por el poder y la oportunidad, y, finalmente, el énfasis en la economía acelerada de producción-consumo, llevan en sí mismas el germen del desprecio del enfermo, el débil, el improductivo. Muchos piensan hoy que la eutanasia es la conducta más coherente ante el número creciente de ancianos, víctimas muchos de ellos paradójicas del progreso médico, consumidores, ávidos pero ineficientes, de los recursos finitos destinados a la atención de salud, pues consideran que no se debe gastar el dinero en enfermos terminales e irrecuperables, para los que la facilitación de la muerte es una alternativa ética y económica tan válida como pueda serlo el respeto a la vida. Estamos a poca distancia ya de hacer oficial la ética nietzscheana: el cuidado y la compasión por el débil y por quien es poca cosa son propios de una moral de esclavos, de una humanidad decadente y empobrecida en sus instintos. Se impone la ética de la voluntad, de la fuerza, del poder.
Y, sin embargo, la tradición ética de la Medicina nos dice que el respeto médico por el paciente ha de ser proporcionado a la debilidad de éste: el paciente terminal tiene un derecho privilegiado a la atención del médico, a su tiempo, a su capacidad, a sus habilidades, pues hay una obligación de atender a cada uno tal como es, sin discriminarle por ser como es.
Todos nosotros necesitamos revisar con frecuencia cuál es nuestra actitud ante el principio ético de no-discriminar. A mis alumnos, suelo ofrecerles una prueba, dada a conocer Paul E. Ruskin, para que analicen sinceramente si es sólido su compromiso de no discriminar.
Ruskin pidió, en una ocasión, a las enfermeras que participaban en un curso sobre ‘Aspectos psicosociales de la ancianidad’ que describieran sinceramente cuál sería su estado de ánimo si tuvieran que asistir a casos como el que les describía a continuación: Se trata de una paciente, que aparenta su edad cronológica. No se comunica verbalmente, ni comprende la palabra hablada. Balbucea de modo incoherente durante horas, parece desorientada en cuanto a su persona, al espacio y al tiempo, aunque da la impresión que reconoce su propio nombre. No se interesa ni coopera en su propio aseo. Hay que darle de comer comidas blandas, pues no tiene piezas dentarias. Presenta incontinencia de heces y orina, por lo que hay cambiarla y bañarla a menudo. Babea continuamente y su ropa está siempre manchada. No es capaz de caminar. Su patrón de sueño es errático, se despierta frecuentemente por la noche y con sus gritos despierta a los demás. Aunque la mayor parte del tiempo parece tranquila y amable, varias veces al día, y sin causa aparente, se pone muy agitada y presenta crisis de llanto inmotivado.
La respuesta que suelen ofrecer los alumnos es, en general, negativa. Cuidar a un paciente así sería devastador, un modo de dilapidar el tiempo de médicos y enfermeras, dicen unos. Los más motivados señalan que un caso así es una prueba muy dura para la paciencia y la vocación del médico o de la enfermera. Desde luego, si todos los enfermos fueran como el caso descrito, la especialidad geriátrica sería para médicos y enfermeras santos, pero no para médicos y enfermeras comunes. Cuando se les dice que estas respuestas son, además de incompatibles con la Ética de no discriminar, notoriamente exageradas e injustas con la realidad, los comentarios suelen ser de desdén o rechazo. La prueba de Ruskin termina haciendo circular entre los estudiantes la fotografía de la paciente referida: una preciosa criatura de seis meses de edad. Una vez sosegadas las protestas del auditorio por sentirse víctimas de un engaño, es el momento de considerar si el solemne y autogratificante compromiso de no discriminar puede ceder ante las diferencias de peso, de edad, de expectativa de vida, o ante los sentimientos subjetivos que inspira el aspecto físico de los distintos pacientes, o si, por el contrario, ha de sobreponerse a esos datos circunstanciales. Es obvio que son muchos los estudiantes y los profesionales que han de cambiar su modo demasiado sensorial, sentimental, de ver a sus enfermos. Han de convencerse de que la paciente anciana es, como ser humano, tan digno y amable como la niña. Los enfermos que están consumiendo los últimos días de su existencia, y los incapacitados por la senilidad y la demencia, merecen el mismo cuidado y atención que los que están iniciando sus vidas en la incapacidad de la primera infancia.
Pasemos ahora pasar a considerar la segunda columna sobre la que se apoya el arco de la Atención paliativa:
b. El carácter finito de las intervenciones agresivas
Es esencial que médicos y enfermeras acertemos a reconocer los límites prácticos y éticos de nuestro poder. No nos basta saber que, de hecho, ni somos todopoderosos técnicamente ni lo podemos arreglar todo. Hemos de tener presente que hay límites éticos que no debemos sobrepasar, porque nuestras acciones serían, además de inútiles, dañosas. Dos cosas nos son necesarias para esto: la primera es tener una idea precisa de que, a pesar de su agresividad y eficacia, llega un momento en que nuestros recursos y actuaciones son inoperantes, inevitablemente finitos; la segunda, comprender que ni la obstinación terapéutica ni el abandono del paciente son respuestas éticas a la situación terminal: sí lo es, en cambio, la Atención paliativa.
Se está trabajando ahora activamente en definir, en protocolos clínicos y en términos éticos, la noción de inutilidad médica. Hay una inutilidad diagnóstica, lo mismo que hay una inutilidad terapéutica. Lo que establece la posibilidad de que se dé un ensañamiento diagnóstico, lo mismo que hay un ensañamiento terapéutico. La frontera entre la recta conducta paliativa y el error del celo excesivo no está clara en muchas situaciones clínicas. Tampoco conocemos exactamente el rendimiento de muchas intervenciones nuevas. Siempre habrá una franja más o menos ancha de incertidumbre, en la que será necesario decidir en la indeterminación e inclinarse por ofrecer al paciente el beneficio de la duda. Pero médicos y enfermeras tendrán siempre a la vista en su trabajo que, inevitablemente, llegará a un punto en que las ganancias de sus intervenciones serán desproporcionadamente exiguas en relación con el sufrimiento que provocan o el gasto económico que originan.
Para no perder su orientación ética, su sentido del relieve y la profundidad, en todo el curso de su relación con el enfermo terminal, el médico y la enfermera que aplican cuidados paliativos han ver a su paciente con una visión binocular. Han de mantener despierta la conciencia hacia el hecho fundamental de que están delante de un ser humano: de que su relación con el enfermo es una relación de persona a persona, cuyas aspiraciones, deseos y convicciones han de ser tenidos en cuenta y cumplidos en la medida de lo razonable. Esa relación personal ha de extenderse también a los allegados del enfermo. Eso han de verlo con su retina sensible a lo humano y personal de su paciente.
Pero, al mismo tiempo, han de atender médicos y enfermeras a las necesidades y límites de la precaria biología del paciente terminal, de la vida que se va apagando. Con su ojo científico, han de ver debajo de la piel del paciente terminal una entidad biológica gravemente trastornada. El paciente no puede ser reducido nunca a un mero conjunto de moléculas desarregladas o de órganos desconcertados, o a un sistema fisiopatológico caótico y arruinado. Pero es esas cosas y, a la vez, un ser humano. La visión binocular del médico ha de integrar, superponer, la imagen de ese sistema fisiopatológico lesionado más allá de toda posibilidad de arreglo, con la de ese ser humano al que no se puede abandonar, al que hay que respetar y cuidar hasta el final.
Ahí está la grandeza y el riesgo de la Atención paliativa. Ver simultáneamente al hombre, para seguir delante de él, y ver simultáneamente el naufragio de su biología, para abstenerse de tomar medidas inútiles. Siempre médicos y enfermeras necesitan de esa doble visión, pues lo exige su doble condición de cuidadores de los hombres y de cultivadores de la ciencia natural. La evaluación clínica de los parámetros bioquímicos, el seguimiento de las constantes funcionales, simbolizan ese elemento objetivo en la relación médico-enfermo, que, por su propia naturaleza, exige el máximo desasimiento posible de todo vínculo emocional o afectivo. No se puede ser un buen profesional sanitario si, en ese momento científico, objetivizante, no se dejara a un lado la compasión y la empatía, para poder calcular con objetividad y ecuánimemente cuáles han de ser los términos apropiados en que se ha de intervenir.
Los indicadores científico-objetivos sentencian en un momento que el proceso de desajuste fisiopatológico es ya irreversible, que se ha iniciado la fase terminal, sin vuelta atrás, de la enfermedad. Se ha de abandonar entonces la idea de curar, para emplearse en el oficio, muy exigente de ciencia, de competencia y de humanidad, de paliar, de cuidar. El acto de reconocer que ya no hay nada curativo que hacer puede ser duro, pero es una manifestación neta y profunda de humanidad, una acción ética elevada, veraz y llena de solicitud. Puede ser una coyuntura muy difícil de aceptar por el paciente y su familia, que pone a prueba su confianza en médicos y enfermeras. El paciente puede entonces sentir la necesidad de contar con una segunda opinión y nunca deben ponérsele trabas a que se llame a un colega competente.
La gente va entendiendo cada vez mejor que su confianza en quienes le atienden ya no se puede basar principalmente en que médicos y enfermeras les complazcan con su simpatía campechana e indulgente, sino más bien en su objetividad científica, en la fiabilidad de sus conocimientos, en su competencia técnica, en su familiaridad con los métodos de diagnóstico y tratamiento aceptados, en su templada renuncia a lo inútil, y, llegado el caso, en su dominio de los cuidados paliativos.
3. Refutación profesional de la eutanasia
Entre médicos y enfermeras hace sus prosélitos el activismo pro-eutanasia. A juzgar por lo que dicen ciertas encuestas sociológicas, hay, entre los profesionales de la salud, un sector que acepta la idea de que está justificado, e incluso de que es virtuoso o moralmente obligado, poner término a ciertas vidas humanas carentes de calidad. Y algunos de ellos están dispuestos a hacerlo, ya sea mediante la administración de medicamentos eutanáticos, ya por medio de la suspensión de la nutrición y el aporte de líquidos. Si no lo hacen, es por los riesgos legales en que pueden incurrir.
Quien haya sucumbido a la tentación de la muerte dulce y ejecutado una eutanasia, o se arrepiente definitivamente, o ya no podrá dejar de matar. Porque si es éticamente congruente consigo mismo, y cree que está haciendo algo bueno, lo hará en casos cada vez menos dramáticos y saltándose, en nombre de la ética, las barreras legales. Porque si la ley, como parece probable en las leyes de eutanasia de primera generación, sólo autorizara la eutanasia o la ayuda al suicidio a quien la pidiera libre y voluntariamente, ¿qué razones podrá aducir el que la haya practicado conforme a la ley, para negarla a quien es incapaz de pedirla, pero cuya vida está más degradada o es mucho más cargosa para los demás? Está seguro de que, indudablemente, el demente, el que duerme en el coma irreversible, la víctima en estado vegetativo crónico, la pedirían si tuviesen un momento de lucidez. Autorizada la eutanasia, las virtudes del médico se vuelven contra él. Por muy cuidadoso que sea de la autonomía de sus pacientes, por mucho que respete su capacidad de elección, si piensa que hay vidas tan carentes de calidad que no merecen ser vividas, concluirá que a veces sólo queda una cosa que escoger: la muerte del extremadamente débil. Si un médico o una enfermera consideraran que la eutanasia es remedio superior a la atención paliativa, no podrían evitar convertirse en mandatarios subjetivos de los pacientes terminales. Ante un paciente incapaz de expresar su voluntad razonan así en su corazón: “Es horrible vivir en esas condiciones de precariedad biológica o psíquica. Yo no querría vivir así. Eso no es vida. Es preferible morir. Por tanto, decido que lo mejor para ellos es la muerte dulce”. Pero el utilitarista juzga que hay casos en que el deseo de seguir viviendo de ciertos pacientes puede ser irracional y caprichoso, pues tienen por delante una perspectiva detestable. Razona así: las vidas de ciertos pacientes capaces de decidir son tan carentes de calidad, que no son dignas de ser vividas. El empeñarse en vivirlas es un deseo injusto, que conlleva un consumo irracional de recursos, económicos y humanos: ese dinero y ese esfuerzo laboral podrían ser mucho mejor empleados. Es muy fácil expropiar al paciente de su libertad de escoger seguir viviendo.
Cada día que pasa me convenzo de que los cuidados paliativos encierran una ética de gran densidad: es en sí misma una dimensión de la Medicina y la Enfermería que cultiva y enriquece los valores éticos más íntimos y básicos. Es, además, el antídoto que nos puede preservar contra la tentación, temible y atractiva a la vez, de la eutanasia.
Un antídoto de gran eficacia. Aun el médico y la enfermera más íntegros y rectos necesitan protegerse contra los excesos de sus virtudes. Despenalizar la eutanasia equivaldría a sumir a la Medicina en la enfermedad autoagresiva de la compasión falsificada. La obligación de respetar y de cuidar toda vida humana es una fuerza moral maravillosa e inspiradora. Con ella, hemos de desarrollar la teoría y la práctica de la Atención paliativa, científica y humana, que desarraigue de nuestros hospitales el error escandaloso del ensañamiento terapéutico y que haga resaltar, por contraste, la fría inhumanidad que, disfrazada de compasión, se oculta en la eutanasia.
Si enfermeras y médicos trabajaran en un ambiente en el se supieran impunes tanto si tratan como si matan a ciertos pacientes, se irían volviendo indiferentes hacia determinados tipos de enfermos, y se mustiaría la investigación en vastas áreas de la Patología. Porque si al paciente senil o al que sufre la enfermedad de Alzheimer se les aplica como primera opción la muerte dulce, ¿quién puede sentirse motivado a estudiar las causas y mecanismos del envejecimiento cerebral o la constelación de factores que determinan la demencia? Si al paciente con cáncer avanzado se le ofrece la cooperación al suicidio como terapia válida de su enfermedad, ¿quién se va a interesar por los mecanismos de la diseminación metastática, por los trastornos metabólicos inducidos por los mediadores de la caquexia? Todo el esfuerzo mental y moral, la tensión, a veces agotadora, por cumplir el precepto hipocrático de buscar el bien del paciente -“Haré cuanto sepa y pueda para beneficio del enfermo, y me esforzaré por no hacerle daño o injusticia”- sufriría, en una sociedad tolerante a la eutanasia, una atrofia por desuso.
Los valores científicos de la Medicina sufren un empobrecimiento cuando parte de ellos son absorbidos en la eutanasia. Y lo sufre también la humanidad que se ve expropiada de la muerte, porque la eutanasia, si se generalizara, se convertiría en la solución final al misterio insondable de la muerte. La muerte ya no será destino personal, sino un simple gesto técnico rutinario, ejecutado pulcramente.
Consideremos por un momento lo que ocurriría, si la eutanasia se convirtiera, ya por vía de tolerancia social, ya por medio de una legislación permisiva, en un acto médico no punible por la ley, con la consiguiente anulación de la jurisdicción deontológica profesional. Imaginémoslo en dos situaciones: en el hospital y en el domicilio del enfermo.
Pienso que los efectos sobre el ambiente ético del hospital serían catastróficos, porque los hospitales, y en especial los hospitales docentes, son los lugares donde de modo preferente se crean, se comprueban y se confirman las intervenciones médicas aceptables y eficaces. El nivel de la atención médica de la sociedad depende del clima científico y ético que reina en los hospitales. Los médicos de hospital desempeñan una función de modelo para el resto de la profesión. Su conducta es contagiosa, para bien o para mal. El futuro de la Medicina sería bastante sombrío si en los hospitales se enseñara a los médicos jóvenes y a las enfermeras, a los estudiantes de Medicina y de Enfermería, que curar o matar son dos aspectos legítimos de su futura actividad profesional. La moral de los médicos, su capacidad de luchar por la salud y la vida de sus enfermos, se debilitaría de modo irreparable si los médicos aceptaran que matar a ciertos enfermos es simplemente una de las distintas formas aceptables de terapéutica. Si la muerte dulce se convirtiera en tratamiento de ciertas enfermedades o situaciones, el médico, por compasión o por comodidad, por cansancio o por deshacerse de un paciente odioso, o por el ajetreo propio de la propia vida del hospital y para simplemente sobrevivir, para disminuir en algo el exceso de trabajo, o para dejar libre la cama que necesita un paciente con una enfermedad muy interesante, podría caer en la tentación de eliminar a quien tuviera menos posibilidades de salir adelante, o le consumiera más tiempo, o le destrozara más los nervios. La eutanasia dejaría sin corazón a las futuras generaciones de médicos.
En el domicilio del paciente, las consecuencias de la despenalización de la eutanasia no serían menos catastróficas para la Medicina. Se ha acuñado la expresión criptanasia para la eutanasia oculta, la que practica el médico oculta o clandestinamente, en complicidad, a veces, con la familia del enfermo, o a ruegos, otras, del mismo paciente. Quizá pueda parecer este un cuadro siniestro y exagerado. La criptanasia es, por desgracia, un fenómeno real que amenaza a la Medicina de familia. La tolerancia penal del homicidio por enfermedad dañaría de modo cierto la fe de la gente en el médico general y en el hospital como lugar de esperanza y curación. Si los médicos quedaran autorizados por ley a matar, se vendría abajo, de golpe o mediante un lento proceso, la confianza del público en la Medicina en cuanto institución dedicada en exclusiva y con todo su empeño en curar y cuidar a los enfermos.
Los propugnadores de la legalización de la eutanasia insisten en que es posible articular leyes con suficientes mecanismos de seguridad y represión para evitar los abusos potenciales. Insisten sobre todo en que debe quedar reservada a quienes la pidan consciente y reiteradamente, o a quienes hayan dejado manifestada su voluntad en un testamento de vida con validez legal. Pero eso es una pretensión vana. Establecido el homicidio por enfermedad como un derecho o una petición atendible de los pacientes que la pidieran con seriedad y expresamente, es inevitable la deriva lenta hacia la eutanasia involuntaria. Singer y Siegler han descrito cuatro vías por las cuales la aceptación de la ayuda al suicidio o de la eutanasia voluntaria conducen de modo inexorable a la eutanasia involuntaria. Esas vías son la criptanasia, la eutanasia fomentada por factores socioeconómicos (es el caso de los dementes y ancianos en poblaciones con desequilibrio demográfico), la eutanasia por delegación (la ordenada por el familiar más próximo), y la eutanasia discriminatoria (para minorías rechazadas por la sociedad mayoritaria).
Concediendo que las garantías y controles legales podrían contener, por algún tiempo, la difusión expansiva de la conducta permisiva, es inevitable su desmoronamiento con el paso del tiempo. Las leyes permisivas carecen en la práctica de capacidad de reprimir las formas punibles de los delitos que despenalizan. De modo semejante a lo que sucede en el caso del aborto -no hay barrera judicial que se oponga al aborto ilegal con tal de que se cuiden las apariencias administrativas de legalidad-, no habrá barrera judicial ante cualquier homicidio si se invoca el móvil de compasión.
Tal como opinaba, no sin un toque de humor macabro, un médico inglés, una ley, por cuidadosamente redactada que salga del parlamento, que permitiera la eutanasia en los términos más estrictos y definidos posible, terminará necesariamente por sufrir un proceso de erosión, de relajación progresiva. Supongamos que esa ley permitiera aplicar la eutanasia sólo a quienes, con plena deliberación, pudieran firmar una solicitud formal. Al cabo de unos meses alguien podría decir: “Mira estos enfermos: Pobres ancianos paralíticos, incontinentes, descerebrados. Si alguien les pudiera conceder cinco minutos de lucidez, con la certeza de recaer inmediatamente en su coma permanente, ¿no se apresurarían a firmar la solicitud de eutanasia? Por supuesto que lo harían. ¿Por qué no permitir a sus parientes que lo hagan en lugar de ellos?” Supongamos que esta razonable petición fuera aceptada en la práctica: al cabo de un mes, alguien diría: “Pedir a los familiares que tomen esa decisión es imponerles una carga pesadísima. ¿Qué objeto tiene provocar en ellos un complejo de culpabilidad? No tenemos derecho a echar sobre sus hombros ese fardo emocional. ¿Por qué no se pone esa decisión en manos de un funcionario judicial bien capacitado, o de un médico?”
Todo esto puede parecer un relato de humor negro, un cálculo pesimista de un futuro improbable y siniestro. Pero es, en buena parte, una realidad.
Eso nos lleva a considerar el último punto de mi conferencia:
4. La necesidad de seguir de cerca el caso holandés
La respuesta a la pregunta de a dónde conduce la tolerancia legal de la eutanasia se está haciendo visible en lo que, desde hace unos pocos años, viene ocurriendo en Holanda. La respuesta es neta: esa tolerancia conduce a una insospechada brutalización de la Medicina.
No es fácil resumir los aspectos jurídicos, sociológicos, religiosos y ético-médicos que han contribuido a crear el fenómeno de la eutanasia en Holanda, que la convierten de momento en un caso único entre las naciones del mundo. De hecho, como resultado de un largo condicionamiento social, la sociedad holandesa ha aceptado mayoritariamente que la eutanasia voluntaria es aceptable y que es una plausible manifestación de la libertad individual. Pero esa misma sociedad acepta también mayoritariamente la eutanasia involuntaria y la denegación de cuidados que pudieran salvar la vida cuando se aplican a pacientes preterminales, a sujetos con graves deficiencias, a ancianos o a ciertos enfermos sin familia. A la vista de tal estado de opinión, el Gobierno y la Administración de Justicia en Holanda han aceptado de facto la práctica de la eutanasia. No han cambiado el Código Penal, que sigue castigando la eutanasia con penas de hasta 12 años de prisión. Pero ha modificado el reglamento de los sepelios: un certificado de defunción que indique que la causa de la muerte ha sido la eutanasia es revisado por el médico legista, que comprueba discrecionalmente si se han cumplido las normas sobre eutanasia de la Real Sociedad Holandesa de Médicos. Los médicos se han convertido así en expertos en cuestiones de vida y muerte.
De hecho, ya desde 1984 y, ante la impunidad judicial garantizada, se ha puesto en marcha la maquinaria para la terminación eutanásica de vidas inválidas. No hay cifras oficiales y fidedignas sobre su incidencia en los Países Bajos.
Informe Remmelink sobre la eutanasia y otras decisiones médicas relativas a la terminación de la vida.
Cuando se leen atentamente los datos publicados, se extraen las siguientes conclusiones: La eutanasia, definida en sentido estricto como el acto de terminar la vida realizado intencionadamente por alguien distinto del paciente, pero a petición de éste, fue declarada voluntariamente en 2300 casos. El número de casos de ayuda al suicidio, en los que el médico proporcionó al paciente que la solicita medicación en cantidad suficiente para que lo pueda consumar fue de 400. Se aplicó un tratamiento de terminación de la vida a 1000 casos que no habían solicitado explícita o reiteradamente la eutanasia. Han sido pues 3700 casos a los que los médicos prescribieron, proporcionaron o administraron medicamentos con la intención deliberada de acabar con la vida, lo cual supone un 2,9% de todas las muertes.
Pero el Informe Remmelink reveló también que hubo 5800 casos en los que, a petición del paciente, se suspendió o no se inició el tratamiento, y el 82%, esto es, 4756 pacientes, murieron. De los de cerca de 25000 casos en los que, sin que lo pidiera el paciente, no se inició o se suspendió el tratamiento, en 8750 ocasiones, es decir, en el 35%, se procedió con el propósito de terminar la vida. Del total de 22500 pacientes que murieron por sobredosificación de morfina, a 8100 enfermos, esto es, al 36%, se les administró con la intención de terminar la vida. Así pues, se concluye de los datos del Informe Remmelink que en prácticamente el 20% de las 129000 muertes que tuvieron lugar en Holanda en 1990, esto es, en 25306 casos la muerte fue debida a decisiones médicas en torno al fin de la vida. Si se excluyen de ese total de 129000 los 43300 casos de muerte rápida (accidentes, muerte súbita o inesperada) en los que prácticamente son inaplicables las decisiones médicas en torno al final de la vida, resulta que esas decisiones jugaron un papel más o menos decisivo en el 30% de los casos de muerte precedida de enfermedad atendida por el médico.
Hay otro aspecto impresionante del Informe Remmelink. Sólo el 4% de los médicos encuestados declararon que nunca ejecutarían una eutanasia en un paciente suyo y que nunca pedirían a un colega que se encargara de hacerla. Fueron el 8% los que manifestaron que nunca la harían, pero que pondrían el caso en manos de otro colega no renuente a practicarla. Los que afirmaron que nunca la habían hecho, pero que estarían dispuestos a practicarla en determinadas condiciones fueron el 34%. Por último, eran el 54% los que habían practicado eutanasias.
Holanda es, evidentemente, un país especial, donde se ha ejercido una presión ambiental continua sobre los ancianos, para crear en ellos la conciencia de que es egoísta querer vivir cuando se es una carga molesta para la sociedad y que, en consecuencia, deberían planear de antemano su propia eutanasia, pues tal es la conducta valerosa, sabia y avanzada que se espera de una persona racional y altruista. Se advierten, al perecer, algunos débiles signos de rebelión ante esta situación tan dura. Los ancianos que viven en residencias se manifiestan masivamente (93 por ciento) en contra la eutanasia activa, la cual es aprobada por el 76 por ciento de la población general. Y, aunque allí son muchos más los que llevan encima su testamento biológico, su “tarjeta de crédito para la muerte dulce”, está creciendo, especialmente entre los ancianos, el número de los que se proveen de una “declaración de deseo de vivir y de ser tratado médicamente en caso de enfermedad o accidente”.
La situación creada constituye un peligro inminente de empobrecimiento humano de la práctica médica. La eutanasia socava la confianza que debe presidir la relación médico/paciente, de la que forma parte esencial el convencimiento de que el médico no debe abandonar nunca a su enfermo ni nunca le debe infligir deliberadamente ningún daño. Dar al médico un poder discrecional sobre la vida de ciertas personas, muchas de ellas indefensas, representa una quiebra de esa confianza fundamental. En Holanda crece el número de pacientes que desarrollan hacia los médicos actitudes de miedo, sospecha o desconfianza, que se abstienen de acudir al consultorio o de ingresar en el hospital, o se niegan a tomar los medicamentos recetados. La Medicina ha dejado de ser para ellos una profesión benéfica y en la que se podía confiar. La ven ahora como un peligro positivo y próximo.
Un alarmante anecdotario de la brutalización médica inducida por la aceptación social y profesional de la eutanasia puede conocerse mediante la lectura de un artículo de Richard Fenigsen “A Case against Dutch Euthanasia”, publicado en el Hastings Center Report, y cuya traducción castellana ha sido reproducida, por autorización de la revista Atlántida, en los números de diciembre de 1991 y enero-febrero de 1992 de la revista OMC del Consejo General de Colegios de Médicos. Su lectura es escalofriante e iluminadora.
He de concluir. Los valores científicos de la Medicina sufren un empobrecimiento cuando parte de ellos son absorbidos en la eutanasia. Y lo sufre también la humanidad. Bajo el ceremonial de música suave, lágrimas y tiernos gestos de despedida con que se ritualiza a veces la administración de la eutanasia, se oculta una operación cínica y cruel: la expropiación de la muerte. La eutanasia, si se fuera generalizando, se convertiría en la solución final al misterio insondable de la muerte. El final del hombre ya no sería drama personal. No puede haber duelo por quien ha sido sometido al homicidio por enfermedad. La sociedad que adoptara la muerte eutanásica -y todas las muertes, excepto las repentinas, son susceptibles de diseño eutanásico- no sólo someterá la muerte a su dominio, la programará asignándole modo, lugar y tiempo. La muerte ya no será destino personal, sino un simple gesto técnico, ejecutado pulcramente, sin aspavientos. Pero el dominio eutanásico de la muerte expropiará al hombre de su libertad. El hombre ya no morirá de muerte natural: será ejecutado.
Muchas gracias.