Ética de los honorarios y de los contratos de servicios médicos
Gonzalo Herranz, Departamento de Bioética, Universidad de Navarra
Sesión en la Facultad de Medicina, Universidad de los Andes
Santiago de Chile, 24 de marzo de 1993, 11:30 horas
Dignidad y justicia de los honorarios
Conflictos de interés y conductas comercialistas
En búsqueda de una solución: el consentimiento informado para los honorarios
2. La ética de los contratos de servicios médicos y del salario
Normas deontológicas sobre el contrato
La ética del trabajo en equipo y de la función jerárquica
Médicos asalariados e incentivos económicos
El Profesor Juan Cox ha puesto especial empeño en que trate esta mañana ante ustedes de un tema que, de lejos, no parece demasiado atractivo, pero que, visto de cerca, es sumamente revelador e, incluso, estimulante. Los honorarios del médico no carecen, ciertamente, de importantes implicaciones éticas.
La historia de las relaciones de los médicos con el dinero de sus enfermos o con las arcas de Tesoro público contiene, al lado de páginas brillantes de abnegación individual y de altruismo colectivo, casos escandalosos de avaricia y mezquindad. Es un estereotipo bastante popular el del Esculapio trifronte, que aparece como un ángel cuando acude a curar al paciente, como un dios cuando le cura, pero que se transfigura en un demonio cuando reclama el pago de sus honorarios.
Como testimonio de la humanidad irremediable del médico, rica de virtudes y no ajena al vicio, encontramos tanto en la historia pequeña de la Medicina, como en la literatura general, retratos de médicos generosos al lado de otros ruines y avaros; ejemplos conmovedores de desasimiento, junto a repelentes anécdotas de codicia. Valgan un par de ejemplos entre los muchos que nos ofrece la literatura. En Los Hermanos Karamazov, Dostoievski nos presenta dos retratos: el del Dr. Herzenstube, un abnegado, humilde y original médico de pueblo, y el de un médico de la capital, satisfecho de su ciencia. soberbio en su altanería y avaro en sus ganancias. El uno es “un hombre de corazón compasivo, humanitario, que trata a sus pacientes pobres... sin pedirles nada, que acude a sus miserables chozas..., y disimuladamente les deja dinero para que puedan comprar las medicinas que les receta”. El otro, el famoso especialista llamado de Moscú, no sólo vestía con solemne afectación y se expresaba con voz fuerte y ahuecada, sino que, al hablar, marcaba las sílabas de abstrusas palabras científicas; se sentía fuera de lugar, y no lo disimulaba, en la pobre casa de los Sneguiriov, a los que, como gente humilde, despreciaba abiertamente. Su visita deja en los circunstantes la impresión de que había venido “sólo en busca de unos honorarios abultados”. En su En busca del tiempo perdido (1913–1922), Marcel Proust hace un magistral esbozo del Dr. Dieulafoy, prototipo de la elegante distinción con que recubrían su sacra auri fames aquellos eminentes médicos de antaño, cuya reputación se apoyaba casi exclusivamente en acudir en consulta a la casa de los ricos moribundos, y allí cumplir el ritual de asegurar a los compungidos parientes que, por desgracia, la muerte era ya inevitable. “Con majestad, envuelto en su frac, el Profesor entró en la habitación, el semblante triste pero libre de afectación, sin musitar una palabra de condolencia que pudiera parecer insincera... Después de examinar a mi abuela... murmuró unas palabras al oído de mi padre..., se inclinó respetuosamente ante mi madre, e hizo un mutis perfecto, aceptando con infinita naturalidad el sobre cerrado que fue deslizado en su mano. Dio la impresión de que ni siquiera lo había visto, tan grande fue la destreza de prestidigitador con que lo hizo desaparecer”.
Las dos viñetas tienen, sin duda, un aire de cosa antigua, y, por fortuna, caducada. La socialización de la Medicina ha traído, junto con muchos y grandes beneficios y algunos inconvenientes inevitables, la bendición de alejar de la vida de muchos médicos la tentación de enriquecerse con la profesión. Hoy son mayoría los médicos que, por necesidad o por virtud, anteponen a sus intereses económicos el servicio, más o menos dedicado, a los pacientes.
Y, sin embargo, dentro de los Servicios Nacionales de Salud y en la práctica de la Medicina privada, sigue estando presente el riesgo de conductas inapropiadas en materia de honorarios, contratos y salarios. No es de extrañar, por eso, que el tema siga preocupando a quienes nos dedicamos a la Ética profesional de la Medicina y que en los Códigos de Ética y Deontología Médica siga habiendo un capítulo o, al menos, unos artículos, dedicados a la materia. Y, curiosamente, de esa deontología se habla relativamente poco.
Para dar algo de orden a mi intervención de esta mañana, dividiré la materia en dos partes. Haré, primero, un análisis general de la doctrina deontológica sobre los honorarios, como elemento de la relación médico–enfermo en la práctica privada de la Medicina. Haré después unas reflexiones sobre la ética del médico contratado y de la contraprestación económica por la que éste arrienda sus servicios a una institución, pública o privada, de atención médica. Empecemos, pues, hablando de la
En todos los códigos modernos de conducta profesional se incluyen indicaciones deontológicas sobre los honorarios del médico. Es prueba de que en todas partes la cuestión necesita ser iluminada por la deontología, aunque se la tenga por una materia menor. El Código de Ética y Deontología Médica vigente en España le dedica un capítulo entero, aunque, simbólicamente, sea el último de los que lo componen. Y lo mismo ocurre en los Principios de Ética Médica para Europa: las normas sobre honorarios son relegadas en su artículo postrero.
En la edición de 1986 del Código de Ética del Colegio Médico de Chile, a tratar de los honorarios se dedican los artículos 40 a 43 y 49, que, a pesar de algunas diferencias de matiz, coinciden con la tradición deontológica europea. Voy a guiarme por ellos para comentar la ética de los honorarios.
Para empezar, el artículo 40º del Código de Ética impone con energía la obligación de la cortesía profesional: Les está prohibido a los médicos –dice– cobrar honorarios por la atención de sus colegas, padres, cónyuges e hijos cuando estas atenciones sean canceladas del peculio del médico, y quedan obligados a que esta atención sea oportuna y esmerada.
A su vez, el médico que recibe la atención, ya sea personalmente o de alguno de sus familiares arriba señalados, deberá pagar los insumos correspondientes, en las prestaciones que los requieren.
Mi primera reacción ante este artículo es de envidia: la institución deontológica de la cortesía profesional no aparece ya en el Código vigente en España. El artículo que la describía y la recomendaba –no la imponía– fue, lamentablemente suprimido por efecto, quizá, de las críticas que, en tiempos recientes, se han levantado contra esta tradición: en concreto, de las que señalan que la cortesía profesional va ligada con frecuencia a una calidad inferior de la atención médica.
Conviene, por tanto, tener una idea precisa de la naturaleza y extensión de esta costumbre fraternal, a fin de que no se convierta paradójicamente en ocasión de practicar medicina de segunda clase o en una amenaza a la amistad profesional.
La costumbre se ha establecido como muestra de amistad colegial y en respuesta a la distinción que para un médico significa el que otro colega le confíe el cuidado de su propia salud y de la de sus allegados más íntimos. Esto obliga a ambas partes a actuar con extremada delicadeza, pero también con toda naturalidad.
La naturalidad consiste en aceptar que el médico enfermo o sus allegados enfermos tienen derecho a recibir una asistencia médica normal y ordinaria en todo –oportuna y esmerada, dice el Código de Chile–, esto es, de la misma calidad y competencia que la que se presta a los demás pacientes. El hecho de no pagar honorarios ni puede retrasar la llamada al colega ni el acudir a la llamada. Los pacientes tienen entonces perfecto derecho al tiempo y a la competencia del médico. No es razonable, por miedo a causar molestias, diferir para más tarde la llamada al colega, pues puede retrasarse así peligrosamente una intervención necesaria.
El médico llamado se sentirá siempre plenamente gratificado con el privilegio de servir al colega. Pero ha de reclamar para sí la responsabilidad plena del caso y no permitirá que se establezca un distribución inconcreta y difusa de la responsabilidad entre él, el médico que le ha llamado u otros colegas que, por amistad, ofrecen espontáneamente su opinión. Como en cualquier otra situación clínica, un sólo médico ha de asumir la responsabilidad plena del caso y no ha de permitirse por ningún concepto el caos asistencial o la desobediencia del paciente.
El Artículo señala que sólo los honorarios son objeto de exención. El médico asistido ha de reclamar el pago del material utilizado en exploraciones y tratamientos, pues sería, más que indelicado, injusto obligar al colega, que le ha dedicado tiempo y esfuerzo, a costearlos de su propio bolsillo. De modo similar, esa misma delicadeza obliga a hacer las gestiones necesarias para que, tanto los honorarios como los gastos sean sufragados por la correspondiente entidad de seguros, en el caso de que el médico o quienes dependen de él tuvieran el correspondiente derecho a la indemnización.
Dignidad y justicia de los honorarios
El artículo 41º es muy denso. Además de reafirmar dos ideas fundamentales, la de que los honorarios han de ser justos en su cuantía y la de que la Medicina es una actividad de servicios y no una empresa que garantiza resultados, trata del carácter inético de la dicotomía y del pago de comisiones por el envío de pacientes a especialistas. Dice así: El derecho del médico a la justa remuneración o retribución de los servicios prestados al paciente es independiente de los resultados del tratamiento. Les está estrictamente prohibido cobrar y/o pagar a otro médico por el envío o entrega de pacientes, aun cuando esto último sea necesario y de beneficio para la salud del enfermo. De la misma manera cometerán graves faltas el colegiado o agrupación de colegiados que paguen o cobren comisiones –dicotomía– por recepción o envío de enfermos y exámenes complementarios. Por su parte, el artículo 43º establece que A falta de estipulación convencional entre las partes el valor del honorario será determinado por el médico, de acuerdo a los diversos factores relacionados con el acto médico de que se trata y el nivel socio-económico del paciente y al prestigio y experiencia del profesional.
Los honorarios profesionales forman parte del acto médico. En la nota de honorarios no se pasa factura por una intervención técnica, sino por trabajo intelectual y, sobre todo, por la responsabilidad moral del médico. En teoría, el acto médico queda al margen de la tasación económica: no tiene precio. Al médico se le compensa simbólicamente con unos honorarios, que, por ello, han de ser dignos y justos.
La dignidad en los honorarios no se refiere sólo a lo cuantitativo, tal como comentaré a renglón seguido. Se refiere sobre todo a las circunstancias de mesura y tacto que deben rodearlos. Aunque ocupen un lugar secundario en la relación médico-paciente, no se los puede considerar como algo enojoso y de inferior categoría. Cuando el paciente lo pregunta, el médico debe declarar el monto de sus honorarios. Especificará en el presupuesto de la atención solicitada qué parte corresponde a los honorarios por sus actuaciones y qué otra a los gastos calculados (estancia en clínica, medicamentos, materiales, servicios). Informará también de los organismos sociales que pueden ayudar al paciente en el pago de los gastos médicos. Nada hay que objetar a la práctica tan frecuente de delegar en las secretarias o enfermeras lo relativo a la fijación y cobro de los honorarios. Sin embargo, el médico no debe negarse a tratar personalmente de este problema con los pacientes que lo deseen.
Dentro de los límites deontológicos, el médico debe tener en cuenta ciertas circunstancias a la hora de fijar sus honorarios: los servicios que ha prestado, su competencia y prestigio, la condición económica del paciente, las circunstancias del caso. La importancia de sus prestaciones depende de su complejidad técnica y de la habilidad exigida, del riesgo de la intervención, del tiempo empleado en ella.
Intervienen también en los honorarios algunos importantes factores sociales y culturales: se cobran honorarios más elevados en ciertas regiones, capas sociales o especialidades médicas.
La cuantía de los honorarios que acostumbra a percibir un médico determinado sirve, hasta cierto punto, para hacer una selección espontánea, por arriba y por abajo, de las capas sociales a las que pertenecen los pacientes que acuden a él. Pero este modo de proceder, aunque socialmente aceptado, no puede convertirse en una norma rígida, pues daría origen a actuaciones poco éticas: un médico que por sistema rehusara aceptar en su consulta a pacientes pobres o insolventes demostraría que está dominado en su práctica profesional por prejuicios clasistas. En su práctica privada, el médico tiene una obligación moral general, por solidaridad humana y por su compromiso de no discriminar entre sus pacientes, de admitir en su consultorio a algunos pacientes indigentes. Y, si una vez iniciada la relación médico-enfermo, a causa de la evolución imprevista de la enfermedad, los honorarios calculados inicialmente quedaran muy por debajo de los realmente devengados, es deber del médico seguir prestando sus servicios, aun cuando el paciente no pueda pagarlos de inmediato.
Hay conductas que son tenidas por normales en otras profesiones, pero que en Medicina resultarían inelegantes o indignas. No es ético el cobro anticipado de los honorarios, incluso cuando se va a realizar una intervención de alto costo. La norma deontológica ha sido confirmada mediante sentencia judicial por algunos tribunales europeos, entre ellos el Consejo de Estado francés y el Tribunal Supremo español. En Estados Unidos, se ha llegado a decir que ciertos cirujanos someten a los pacientes que van a intervenir a una Sangría Preoperatoria.
Tampoco se compagina con la dignidad de la profesión que el médico extorsione al enfermo apurado económicamente, y le exija la inmediata liquidación de las deudas, o pagos en especie, o proceda al secuestro de sus bienes por mandamiento judicial, o contrate los servicios del hombre del frac rojo o de agencias especializadas en cobrar a deudores morosos. Más aún, ha de ser tolerante con los enfermos que se olvidan de pagarle y no se negará, por ello, a atenderles de nuevo. En las áreas rurales, de acuerdo con las tradiciones locales y los ciclos económicos de abundancia y escasez, el médico aceptará como compensación de sus servicios profesionales dones en especie, a veces de valor más simbólico que monetario.
Existen límites deontológicos de la cuantía de los honorarios. La moderación en los honorarios es, al menos en España, una obligación estatutaria, pues constituye falta menos grave el abuso manifiesto de la nota de honorarios. El médico que, por descuido o intencionadamente, se excediera en la nota de honorarios, deberá, ante la reclamación del paciente, acceder a rebajarla a un nivel razonable.
En el extremo contrario, se impone al médico la aceptación de las tarifas de honorarios mínimos, establecidas por los organismos competentes. Infringir esta norma constituye también falta menos grave. La fijación de tarifas mínimas se basa en la necesidad de proteger el decoro profesional, de mantener un cierto aprecio social hacia las actuaciones del médico. Se le prohíbe a éste rebajar sus honorarios más allá de un nivel crítico mínimo, pues los honorarios son símbolo de la calidad humana y técnica del médico individual y de toda la profesión. El respeto que éste se debe a sí mismo le impide pedir por su trabajo una compensación irrisoria. El respeto que debe a sus colegas le prohíbe entrar en competencia desleal con ellos y, por decirlo así, declararles una guerra de rebajas.
En algunas ocasiones, los honorarios deben regularse por una ley del todo o nada: es incomparablemente más digno ofrecer gratuitamente los propios servicios a quien no puede pagarlos, que exigirle un estipendio indigno y ruin. El médico es libre de exigir o no el pago de sus honorarios. Puede incluso exigirlos, para después devolverlos. Por razones de parentesco, amistad, caridad o solidaridad colegial, el médico debe prestar sus servicios gratuitamente. Pero cuando lo haga, ha de cumplir una condición esencial: que entre la práctica gratuita y la remunerada, no haya diferencias ni en la calidad de los cuidados ni en el respeto que debe al paciente.
Hay un problema intraprofesional de justicia distributiva, que es la asimetría de los honorarios: un problema crónico e irritante. Es tradición que los médicos de las distintas especialidades se muevan en niveles de honorarios muy diferentes. Por un trabajo que dura menos de una hora, por la colocación de un marcapasos o la realización de una artroscopia, un médico puede cargar unos honorarios que superan con creces los devengados por otro médico, un internista, por ejemplo, en una larga y saturada jornada de trabajo. Por decirlo de un modo esquemático y un tanto brutal, hay demasiada diferencia entre los médicos que hacen cosas y piensan poco (los que en los Estados Unidos llaman proceduralistas, los que, por ejemplo, trabajan en especialidades quirúrgicas o en tecnologías de diagnóstico por imagen), y los médicos que más bien escuchan, piensan y aconsejan (los contemplativos: médicos de familia, internistas, pediatras, psiquiatras).
Esa injusta situación histórica debería encontrar solución a través del progreso ético de la profesión, cosa que, a juzgar por los indicios de que disponemos, no parece fácil. Así lo atestigua la recepción del trabajo fundamental de William C. Hsiao, de la Escuela de Salud Pública de Harvard, acerca de la escala de valor relativo del trabajo y los recursos que los médicos de las distintas especialidades invierten en cada acto médico. Tras un trabajo de varios años para diseñar una escala que tuviera en cuenta el costo humano de las intervenciones (tiempo, esfuerzo mental, habilidad técnica, esfuerzo físico y estrés psicológico), los gastos generales (materiales y recursos consumidos, incluida la póliza de seguro contra riesgos profesionales), y los gastos exigidos por la educación básica y la formación continuada del médico, Hsiao y sus colaboradores llegaron a conclusiones que levantaron un enorme griterío. Sus escalas de valor relativo, reproducibles, consistentes y aplicables para determinar la cantidad relativa de trabajo de los distintos especialistas, revelaron que algunos médicos (cirujanos y patólogos, por ejemplo) tendrían que reducir de modo drástico sus notas de honorarios, mientras que otros (médicos de atención primaria, internistas) tendrían que incrementarlas. Es fácil imaginar donde estaban los detractores y los entusiastas del sistema propuesto por Hsiao. Se suponía que, si las escalas se aplicaran, no tardarían en manifestarse efectos beneficiosos para los enfermos (y, es de sospechar, para los mismos médicos): menos intervenciones quirúrgicas al estar los cirujanos menos incentivados, menos prisas en las consultas de internistas y generalistas.
Otra cuestión relacionada con la justicia de los honorarios es la dicotomía. La prohibición deontológica de pagar comisiones y de dividir ocultamente los honorarios quiere garantizar que, en el ejercicio de la profesión, nunca los médicos abusarán de su posición de poder para explotar al paciente. Como escuetamente señala el Artículo 42º, sólo está permitida la distribución de honorarios que se funde en la colaboración para la prestación de servicios y en la correlativa responsabilidad. Cuando un paciente es atendido por varios médicos, cada uno de ellos, en ejercicio de su libertad e independencia, debe señalar la cuantía de sus emolumentos y extender la correspondiente nota de honorarios. Tal modo de proceder tiene evidentes ventajas: elimina el peligro del anonimato que siempre amenaza a la medicina en equipo, fomenta la responsabilidad individual ante el paciente, hace más transparentes la gestión económica y las obligaciones fiscales de cada médico, y evita los conflictos entre compañeros a la hora de distribuir los honorarios.
Casi siempre, la partición oculta de honorarios es, en su estructura ética, una injusticia. Lo es, en primer lugar, si provoca una elevación de los honorarios ordinarios en una cantidad suplementaria: la que se entrega precisamente como comisión al colega. La injusticia es todavía mayor si se ocasiona un exceso de prescripción, o se sientan indicaciones superfluas de procedimientos diagnósticos (de laboratorio, radiológicos, de especialidades diversas) o terapéuticos (quirúrgicos, rehabilitadores, psicoterápicos).
No podemos olvidar que la dicotomía es mucho más que una pequeña diablura por la que unos médicos se ponen de acuerdo con otros para atacar la cartera del paciente. La existencia misma de la dicotomía es una seria agresión a la ética de la Medicina, pues los médicos que la practican no colocan ya en el primer lugar el interés del paciente, sino su propia ventaja económica: los enfermos son enviados no al colega más competente, sino al que proporciona comisiones más dadivosas. El paciente suele pagar entonces más dinero por un servicio de menos calidad. Esto puede pasar inadvertido por algún tiempo, pero termina por ser descubierto, con el consiguiente descrédito, para los médicos implicados y para toda la profesión. Dar comisión y recibirla son por igual acciones injustas, que tienden por su propia dinámica a establecerse como un elemento estable de la relación entre colegas. La dicotomía instaura un estado de injusticia. Los médicos íntegros que rechazan la dicotomía quedan en una situación de inferioridad económica con respecto a otros, menos cualificados. Éstos, más venales, consiguen más trabajo gracias a participar en el juego sucio de las comisiones.
Hay médicos que piensan que la dicotomía está justificada y que incluso es remedio de ciertas irregularidades. Dicen que, por ejemplo, la entrega de una comisión por parte del cirujano al médico de cabecera que le ha enviado el enfermo para operar es una justa compensación de la habitual asimetría, antes aludida, de los honorarios. Pero es moralmente inaceptable pretender que una injusticia pueda repararse con otra injusticia.
Conflictos de interés y conductas comercialistas
El primer parágrafo del artículo 49º del Código chileno declara que Les está prohibido a los médicos aceptar y recibir cualquier índole de pagos que pueda significar connivencia comercial en la atención profesional como, por ejemplo, de farmacias, ópticas, laboratorios, productores de aparatos ortopédicos; asimismo, les está vedado vender medicamentos, prótesis o similares.
Es ésta una norma general: la Medicina no es un comercio. Por Códigos y Estatutos se prohíbe todo género de conductas comercialistas, que tratan de proporcionar al médico ciertas ventajas, injustas o indecorosas, en metálico o en especie. Nunca, fuera de circunstancias excepcionales debidas a imposibilidad física de los pacientes de acceder a una farmacia, puede el médico vender directamente medicamentos a sus pacientes. Y, entonces, debe tomar las precauciones, legales o administrativas, para asegurar y dejar bien claro que el médico no obtiene ninguna ventaja económica del hecho de facilitar él esos fármacos.
Las formas que pueden tomar las corruptelas marginales, la connivencia y el compadreo, son extremadamente variadas: regalo de objetos de más o menos valor; invitaciones a reuniones que buscan la promoción de nuevos productos, que incluyen comidas y un honorario simbólico, pero que en ocasiones se amplían con viajes a lugares exóticos y estancias en hoteles lujosísimos pagados por firmas farmacéuticas o de material médico; comisiones sobre la prescripción de determinados medicamentos o prótesis, etc. Todo ello tiende a debilitar el juicio crítico de algunos médicos sensibles a la tentación del dinero, que terminan recetando no exclusivamente por el bien y el interés de su paciente, sino por el suyo propio.
Esta impurificación egoísta se hace patente en las formas modernas de comercialismo: en algunos países de Europa –y supongo que también de Latinoamérica– son frecuentes los centros muy bien equipados de diagnóstico por imagen, de terapias especiales, o de laboratorios de biología clínica avanzada, en cuya creación y explotación participan varios médicos. Es comprensible que esos médicos tengan un positivo interés en disponer de esas técnicas para mejor diagnosticar y tratar a sus pacientes, pero es igual de fácil comprender que sus decisiones de realizar costosas pruebas diagnósticas o de instaurar tratamientos muy sofisticados pueden estar interferidas por su interés en obtener un beneficio económico proporcionado al monto económico de la aventura. Se han publicado trabajos que demuestran que los médicos co-propietarios de esos centros generan un gasto en exploraciones y tratamientos marcadamente superior al de sus colegas libres de ese conflicto de interés.
Es una pena que cosas así ocurran y que sean tenazmente defendidas por no pocos de nuestros colegas. Destruyen por su ganancia el prestigio de la profesión. Porque en fin de cuentas, lo que hacen no es simplemente ofrecer a sus pacientes su juicio profesional acerca de cual es el mejor modo de diagnosticar, y tratar la enfermedad. Lo que hacen es viciar su juicio profesional con consideraciones de lucro: en caso de duda real, o de duda autoprovocada, se inclinan por sistema en favor de lo que le beneficia económicamente. Aprovechan la circunstancia de que, en la práctica médica, aunque son muchas las cosas que han de decidirse en la incertidumbre, hay que procurar salir de la indeterminación, para practicar una especie de encarnizamiento diagnóstico mitigado que conforta sus bolsillos.
En búsqueda de una solución: el consentimiento informado para los honorarios
Como es natural, el clima de afirmación de la autonomía del paciente ha llegado al campo de los honorarios. Haavi Morreim ha propuesto que médicos y pacientes deben ser más explícitos al tratar la economía de la atención médica. El médico debería ser totalmente franco y revelar el precio de cada servicio, los conflictos de interés que pueden limitar su lealtad al paciente, los auxilios económicos que el paciente puede lograr a través de su mediación y los modos y plazos a que el paciente puede recurrir para hacer más llevadero el pago de los servicios médicos. Sólo cuando el paciente está plenamente informado puede dar su consentimiento. Gracias a estas transacciones, espera Morreim que la relación médico-paciente adquiera mayor transparencia y se vuelva inmune a la insinceridad y a la manipulación.
Es evidentemente un ideal muy elevado. Hay mil maneras por las cuales el médico puede ‘cortejar’ a los pacientes que pagan, y así provocar una necesidad médica artificial, un consumismo de Medicina de lujo. Y hay medidas disuasorias mediante las cuales el médico puede alejar de su consultorio a pacientes poco pudientes o no deseados. En búsqueda de ganancias el médico puede ofrecer servicios a estratos privilegiados de la sociedad, a grupos profesionales prominentes, a los habitantes de zonas residenciales de alto nivel. Puede prometerles un trato preferencial, condescender a los caprichos dietéticos, gratificar sus deseos de hedonismo psicofarmacológico, legitimar las aberrantes ideas sobre la causa y los mecanismos de su salud del hipocondríaco acomodado. Cosas todas ellas que hace por un motivo económico, pues no concedería un trato semejante a los pacientes de escasos recursos.
2. La ética de los contratos de servicios médicos y del salario
En contraste con la teoría y la práctica del honorario médico y de su abundante patología moral, la ética específica del contrato de servicios médicos, lo mismo que la del salario médico, están todavía en buena parte por hacer. Es lógico que así sea, pues el contrato y el salario médico ha gravitado mucho más en el campo de fuerzas del derecho (laboral, sindical y civil) que en el de la deontología médica; más en el terreno de las acciones reivindicativas que en el de la reflexión ética.
Es grande el poder de que disponen los patronos del médico asalariado, bien el omnipotente Estado moderno y sus Ministerios de Salud y Seguridad Social; bien las grandes y tentaculares empresas, algunas multinacionales, de asistencia colectiva o de seguros médicos; bien, por último, los colegas que controlan mayoritariamente las asociaciones civiles creadas para ejercer la Medicina en grupo. Ese poder se hace especialmente temible en algunas circunstancias: cuando el Estado, al crear y administrar un Sistema Nacional de Salud que comprende prácticamente al cien por ciento de la población, se constituye en empresario único, monopolista, de la fuerza laboral médica. O cuando el desempleo médico es muy elevado y se crea un mercado de trabajo médico casi proletarizado, con abundante mano de obra barata y de exigencias muy modestas. Muchos médicos no tienen entonces otro remedio que avasallarse a entidades de servicios médicos que los fácilmente los explotan. Conozco contratos temporales suscritos por médicos jóvenes en España que, apoyándose en normas del gobierno para combinar empleo y formación profesional industrial de la juventud en paro, someten al médico a unas normas abusivas en lo relativo a horarios, salarios, movilidad, estabilidad, incentivos, y condiciones para la renovación del contrato, contratos que hipotecan el futuro profesional de los que los suscriben. Contienen esos contratos cláusulas que prohíben durante un plazo varios años todo ejercicio profesional que pueda competir con la actividad de la empresa, y lo aseguran mediante represalias económicas que el candidato ha de aceptar. Resulta muy difícil al médico asalariado negociar por sí solo la mejora de las condiciones morales, técnicas y salariales de esos contratos de trabajo, pues al descontento se le tiene por elemento perturbador y se le puede sustituir con extrema facilidad.
Las exigencias de la justicia y la noción deontológica de respeto al médico y a su dignidad deben informar las negociaciones para la fijación de los salarios y de los baremos de compensación económica por los distintos actos médicos que establecen las entidades de Seguros libres o se acuerdan en los conciertos con los Servicios Nacionales de Salud. Siempre cabe la posibilidad, muchas veces inmediata, de que los empresarios o las autoridades sanitarias exijan a los médicos una conducta abnegada y heroica, en la seguridad de que siempre sabrán poner por delante de sus propios intereses los del paciente. Se puede llegar, en ocasiones, a situaciones inaceptables o incompatibles con la dignidad profesional, en las que se plantea la necesidad de la huelga médica para subsanar bien el estado depauperado de instalaciones, aparatos y servicios, bien para reclamar la elevación del salario médico a la cuantía mínima compatible con la dignidad humana y social del médico asalariado. Pero la huelga del médico es un tema, increíblemente rico de matices éticos, en el que prefiero no entrar.
Normas deontológicas sobre el contrato
Gran parte de la regulación deontológica de la Medicina asalariada trata de prevenir la aparición de situaciones, permanentes o coyunturales, de inferioridad del médico que arrienda sus servicios. Así, el Comité Permanente de los Médicos de la Comunidad Europa ha promulgado unos textos deontológicos que pretenden garantizar la independencia ética y la seguridad laboral del médico asalariado. La Declaración de Luxemburgo, de 1970, que amplía la solemne Declaración de Nuremberg, de 1967, en la que el Comité Permanente desarrolla desde el punto de vista médico-profesional el artículo 57,3 del Tratado de Roma, sobre las condiciones del ejercicio de la Medicina en los países de la Comunidad Europea, afirma que el médico debe tener, aseguradas por ley, por contrato o por acuerdo resultante de convenios entre la profesión y los representantes de las instituciones, las condiciones de incorporación y de despido que garanticen su independencia profesional; que tal independencia no sería posible si el médico asalariado comenzara su carrera en condiciones de nombramiento inadecuadas o discutibles, o viera debilitada la estabilidad de su empleo, de modo que pudiera ser despedido por decisión unilateral, sin la mediación de un órgano asesor constituido por delegados de los médicos implicados y por representantes de la entidad, pública o privada, en que trabaja.
Posteriormente, el mismo Comité Permanente de los Médicos de la CE, aprobó en 1985, conjuntamente con la Asociación Europea de Médicos de Hospitales, la Carta de los Médicos de Hospital, en la que, además de insistir en los conceptos arriba señalados, señala que, la elección de los candidatos debe basarse en unas condiciones de empleo que garanticen la estabilidad de los médicos en el cargo, y también su independencia económica y su protección social. Los médicos de hospital tienen derecho a una remuneración o a unos honorarios proporcionados al trabajo realizado y a la importancia y dignidad social del médico, que aseguren su independencia económica [...] El salario básico debe acompañarse de suplementos que incluyan los beneficios sociales indispensables y, en concreto, vacaciones pagadas, permisos por enfermedad y convalecencia, indemnizaciones por incapacidad, pensiones y reajustes periódicos al costo de la vida.
Se comprende, a la vista de tales directrices, que sea norma estatutaria o deontológica en la mayoría de los países comunitarios que los contratos de trabajo ofrecidos a los médicos tengan que ser sometidos a visado del Colegio Médico. La Orden de los Médicos de Francia ofrece a sus miembros modelos de contratos a los que han de ajustarse necesariamente los que ellos puedan suscribir. Los Estatutos Generales de la Organización Médica Colegial de España, por su parte, establecen que los contratos de trabajo han de someterse al visado del Colegio respectivo. Esa es la mejor manera de garantizar, entre otras cosas, el cumplimiento del artículo 35.4 del Código de Ética y Deontología que dice que Los Colegios no autorizarán la constitución de grupos en los que pudiera darse la explotación de alguno de sus miembros por parte de otros.
Hay un notable contraste entre estos requisitos de control exigidos en Europa y lo establecido por la norma del Código de Ética de Chile (de 1986), pues éste, en efecto, dice en su artículo 46 que Los convenios de índole profesional celebrados entre colegas deben ser estrictamente cumplidos, aunque no se hayan ajustado a formalidades legales y usuales. Los que fueren importantes deberán ser escritos; pero la ética profesional exige que, aun no habiéndolo sido, se cumplan como si constaran en documento público. Es una maravilla ver como el contrato verbal conserva aquí toda su fuerza vinculante, lo cual presupone un ilimitado crédito de confianza a la bondad de las relaciones profesionales. Pero pienso que sería deseable añadir a esa confianza un mínimo de seguridad deontológica.
El problema no está sólo ni fundamentalmente en asegurar una remuneración económica que permita llevar al médico una vida digna y sin agobios: es necesario crear unas condiciones de trabajo que garanticen al médico asalariado una existencia plenamente ética, con la debida autonomía, libertad y responsabilidad; que respeten las aspiraciones profesionales y los derechos humanos y laborales de cada uno; y que, finalmente, hagan compatible en grado máximo el trabajo del médico con sus obligaciones y funciones extraprofesionales. Hay contratos que, por sí mismos, son capaces de destruir la vida familiar y las legítimas aspiraciones extraprofesionales del médico.
Es este un problema de vastas dimensiones. Por ejemplo: es bien conocido el hecho de la feminización creciente de la profesión médica. Son muy pocos los países, con la excepción del Reino Unido, que se han tomado en serio la creación de condiciones específicas de trabajo para las médicas que sean compatibles con su aspiración a casarse, crear un hogar, tener hijos y desempeñar su insustituible función en la vida de la familia. Perviven con demasiada fuerza en la mente de los organizadores de servicios ideas demasiado esquemáticas acerca de la inferioridad del horario a tiempo parcial frente al de tiempo completo. La imposición forzada del empleo exclusivo perjudica preferentemente a la mujer, crea una machista discriminación impropia de nuestro tiempo, y empobrece a la profesión que pierde muchas vocaciones de alta calidad. Al imponer con violencia normas laborales duras a las médicas madres de familia, se termina también por “esclavizar” a los otros miembros de la profesión.
La ética del trabajo en equipo y de la función jerárquica
La ética correcta del trabajo en equipo trata de preservar intacta la independencia, y la consiguiente responsabilidad, de cada uno de los miembros del grupo, y de crear unas relaciones jerárquicas compatibles y protectoras con la dignidad profesional y humana de todos ellos.
El trabajo en equipo ha de basarse en la responsabilidad individual. La independencia moral del médico no desaparece ni se diluye por el hecho de trabajar en grupo, señala el Código español. La ética institucional es universal, se aplica a todas las modalidades del ejercicio profesional. En cualquier circunstancia, el médico conserva, con su independencia, su libertad de prescripción. Nunca puede actuar como un ser anónimo delante de su paciente. Para simbolizar su responsabilidad personal, firmará con su nombre las anotaciones que haga en la historia de sus pacientes y las órdenes que les prescriba.
El fin principal del visado de contratos antes aludido es asegurarse de que, en los equipos de trabajo médico, no haya dueños y siervos, patronos y mercenarios. El documento de constitución del grupo debe señalar con suficiente detalle los derechos y obligaciones de cada uno de sus miembros: participación en los gastos generales, mando sobre el personal auxiliar, condiciones de utilización de las instalaciones, horarios de trabajo, áreas de responsabilidad específica, sistemas de archivo de historias, planes de guardia, sustituciones y vacaciones, etc.
La organización jerárquica es una necesidad funcional, pero su sustancia es ética, pues es el modo legítimo de crear orden y eficiencia en un grupo de personas que han de trabajar juntas. Hoy, por fortuna, se exige mucho de quienes gobiernan, que han de ganarse día a día la adhesión de los gobernados. La gestión de gobierno ha de basarse en la autoridad moral y científica, en la capacidad de trabajo, en la racionalidad de las órdenes y en el respeto hacia los subordinados. La autoridad debe concebirse como un servicio a los demás, no como ocasión de dominar despóticamente. El respeto para la diversidad ideológica es un elemento esencialísimo de la buena gestión jerárquica.
Médicos asalariados e incentivos económicos
En el trabajo del médico asalariado no faltan ocasiones para obtener algunos injustos beneficios marginales. Cuando el salario apenas cubre las necesidades económicas, la tentación de ceder a ciertos incentivos económicos puede ser muy fuerte.
Derivar pacientes de la Medicina pública al consultorio privado o defraudar, en connivencia con el paciente, al Gobierno o a compañías de seguros son actuaciones típicamente delictivas. Si el médico asalariado trabaja en una organización que factura por acto médico, puede ser muy presionado por la gerencia para que incremente la factura al máximo. Si lo hace en una entidad que es pagada por un sistema capitativo, es invitado a actuar como cancerbero y racionar injustamente los servicios médicos. En un caso u otro, ceder a las invitaciones de la dirección, suele proporcionar, junto con la simpatía de los gestores económicos del sistema, un premio económico. Pero en un caso u otro, el paciente es el perdedor. Los médicos asalariados de una institución están obligados a rechazar, con su conducta recta, todos esos incentivos económicos perversos, y a favorecer la incentivación ética.
Cabe preguntarse, para terminar, si es posible trabajar en la Medicina asalariada y no caer en la mediocridad o la indiferencia. Es muy arduo, a veces, no ceder a la tentación de seguir la línea del mínimo esfuerzo y contentarse con una mentalidad mercenaria.