material-respeto-debilidad

El respeto a la debilidad

Gonzalo Herranz.
Departamento de Bioética, Universidad de Navarra.
II Congreso Nacional de Bioética.
Madrid, 4 y 5 de diciembre de 1999.

Índice

Introducción

Una llamada de atención a favor de los débiles

El respeto médico

El respeto médico es un respeto al ser humano debilitado

El valor ético de la finitud humana

Introducción 

El respeto que debemos a los débiles es tema que no ha recibido mucha atención en la bibliografía bioética, siendo así que se trata quizá de un asunto medular de la ética de las profesiones sanitarias y uno los grandes problemas a los que habrá que plantar cara en los años que vienen.

Es un tema del que conviene tratar de vez en cuando, pues, paradójicamente, tiende a olvidarse que lo más propio del médico no es sólo poseer una ciencia compleja, cuya teoría y práctica cuesta muchos años dominar, sino determinarse a usar ese conocimiento experto para el bien de quienes están más necesitados de esa ayuda, que son los que se encuentran en situaciones permanentes o en trances ocasionales de particular fragilidad. Crece día a día el interés de los médicos por las nuevas tecnologías. Son muchos los que se sienten fascinados por las cosas: por los datos y las imágenes, los aparatos, los protocolos y las revistas más recientes. Eso deja, de modo irremediable, poco tiempo para entrar en contacto con los pacientes, en particular con los que se presentan con la cara deprimida de la debilidad.

Pero los verdaderos profesionales, los médicos y enfermeras auténticos saben que lo decisivo de la Medicina es, no tratar con cosas, sino con personas, aunque esas personas se encuentren en un estado de extrema debilidad. Saben que es un ser humano lo que se pone en sus manos, él o ella, no simplemente sus cosas. Se crea así una situación en la que el enfermo entero, cuerpo y alma, se ha de confiar al médico: no sus radiografías o sus pruebas funcionales, ni siquiera sus pulmones o su páncreas. Es él, entero y enfermo, que se abandona en el médico. Esta realidad tan patente tiende a olvidarse o, por lo menos, a oscurecerse.

A veces pienso en que, bien consideradas las cosas, el consentimiento informado en vez de ser un proceso circular que va y viene de paciente a médico y de médico a paciente, circula, de hecho, en una sola dirección y por la mano equivocada. No tendría que ser el médico el protagonista principal, el que lleva la iniciativa; el que, después de haber informado del plan que, para elaborar el diagnóstico o aplicar el tratamiento, obtiene el consentimiento del paciente. En cierto modo, tendría que ser al revés: tendría que ser el paciente quien, después de haber informado al médico de cuan preciosas le son su propia vida y su salud, de cuanto estima ciertas circunstancias personales, le preguntará si, tras la debida reflexión, acepta cuidar, con una conciencia clara y responsable, de esa vida, precaria y frágil, que le confía.

Si falta ese compromiso, ese reconocimiento explícito de la debilidad particular de cada paciente, es fácil olvidar que el enfermo es eso, un infirmus, un ser frágil. Es trágicamente fácil quebrantar ese compromiso de respeto hacia la vulnerabilidad del paciente, explotarla, dejarse llevar de otros intereses que no son el interés del enfermo.

Pero la ética profesional le recuerda constantemente al médico que, ante el enfermo, y en especial ante el enfermo inerme, está obligado por un deber, específico y cualificado, de lealtad y respeto.

El respeto por la debilidad es asunto de vibrante actualidad. La Medicina se está embriagando de eficiencia. Hostiga con formidable éxito a sus enemigos: la enfermedad y la muerte. La medicina ha cambiado profundamente el modo de vivir de las sociedades avanzadas, en las que ha actuado a fondo. No sólo el nivel de salud es muy alto y la expectativa de vida más larga. Muchas enfermedades han sido vencidas o casi erradicadas. Y buena parte de las que quedan son resultado de nuestros excesos: de comida o de velocidad, de medicamentos o de edad, de tabaco, de alcohol o de drogas.

Una cosa es obvia: ya no se ven por la calle de nuestras ciudades los tullidos, los malformados, los disminuidos de antaño. Se ven ahora muchos menos débiles que antes. Y, cuando vemos a los pocos que quedan, nos provocan disgusto. Ha cambiado entre la gente la actitud ante la debilidad y el dolor; ha disminuido el umbral de tolerancia a ver sufrir, a codearse con la minusvalía. Se ha impuesto la opinión de que lo correcto es ser independiente, es decir, ser fuerte y autónomo en grado tal que uno no dependa de otros. Valer hoy es, antes que nada, valerse por sí mismo. A pesar de las apariencias disminuye, especialmente entre la gente joven, la tolerancia hacia los debilitados por la enfermedad1. Y, tal como afirman las encuestas sobre eutanasia, se difunde la idea, mayoritaria ya, de que hay seres humanos tan empobrecidos por la enfermedad y el sufrimiento que su vida puede ser abreviada y que ya no merece la pena administrarles los cuidados con que tradicionalmente se les había tratado. Estamos, pues, ante un tema tan importante y actual.

Una llamada de atención a favor de los débiles 

Se ha dicho que el elemento más fecundo y positivo, tanto del progreso de la sociedad como de la educación de cada ser humano, consiste en comprender que los débiles son importantes2. Los momentos más brillantes de la historia han sido aquellos en los que los hombres se empeñaron en poner en práctica la generosa convicción de que todos, absolutamente todos, somos maravillosamente iguales y dotados de una dignidad singular3. Decir esto es muy hermoso y gratificante. No es fácil, sin embargo, vivir esta doctrina. A pesar de dos milenios de cristianismo, sigue encontrando resistencia a ser practicada en el interior de cada uno de nosotros y en el seno de la sociedad.

Asistimos hoy a un rápido deterioro de cosas y valores que ha costado tanto tiempo conquistar y que costará otro tanto recuperar. En medicina, en muchas partes, los débiles están llevando las de perder. Se ha dado marcha atrás al reloj de la historia y, en algunos aspectos, estamos regresando a una medicina precristiana. Ésta fue ciega a las exigencias médicas de los incurables. La debilidad extrema, irreversible, no se consideraba entonces digna de atención médica. La sentencia final “ya nada hay que hacer” era seguida al pie de la letra por el médico de la antigüedad pagana. El médico abandonaba al incurable: en la casta hipocrática, no se le proporcionaba un veneno para que pusiera fin a su vida, pero el médico ya no se preocupaba más del desahuciado, pues carecía de medicinas con que socorrerle. La inutilidad terapéutica condicionaba la abstención médica: el médico se retiraba dejando que la naturaleza siguiera su curso inexorable. Platón resume, en La República, la actitud de los médicos griegos, con estas palabras: “Esculapio enseñó que la medicina era para los de naturaleza saludable pero que estaban sufriendo una enfermedad curable. Él les libraba de su mal y les ordenaba vivir con normalidad. Pero a aquellos, sin embargo, cuyos cuerpos están siempre en un estado interno enfermizo, nunca les prescribía un régimen que pudiera hacer de su vida una miseria más prolongada. La medicina no era para ellos: aunque fuesen más ricos que Midas, no deberían ser tratados”.

Así pues, ser irreversiblemente débil o incurable era criterio de exclusión y rechazo en la medicina fisiológica griega. Porque, si bien era ésta el arte de librar a los enfermos de sus dolencias y de aliviar las graves crisis de enfermedad, era también era el arte de discernir quienes estaban de tal modo dominados por la enfermedad que en ellos el médico ya no era capaz de conseguir nada. Señala Laín que el médico fisiólogo, regido por sus creencias acerca de la naturaleza, el hombre y el arte, creía un deber abstenerse de tratar a los incurables y desahuciados. Tuvo que venir la caridad cristiana para que la téknê iatrikê se hiciera, en expresión inventada por el propio Laín, en téknê agapêtikê, añadir al arte médico el arte caritativo. El hospital nace con la cristiandad como el marco donde la enfermedad es pacientemente sobrellevada, donde la desgracia es convertida en ocasión dichosa, donde la compasión del cristiano es puesta a prueba en el sufrimiento del prójimo4.

Ser débil es, en la tradición deontológica cristiana, título suficiente para hacerse acreedor a un respeto máximo, a una protección privilegiada. Ahora, en los ambientes dominados por actitudes individualistas y de eficiencia económica, la fragilidad avanzada viene a ser la marca para el abandono. Muchos médicos, traicionando su vocación de protectores de la vida humana, tratan de racionalizar la marginación de los débiles. Pretenden que la Medicina regrese a tiempos precristianos. Y, al mismo tiempo, asignan a la nueva Medicina el proyecto nuevo del acrecentamiento de la salud, la maximación del bienestar, el sobrerendimiento físico, el poderío psiconeurológico, la estética corporal.

La nueva tendencia sustituye la noción de sacralidad de la vida humana por la de calidad de vida. Exige que la vida de cada individuo alcance un nivel mínimo crítico, por debajo del cual la vida carece de dignidad y se transmuta en una entidad negativa y errónea, dispensable. Quedan excluidos así, de los servicios médicos, aquellos que ya no son capaces de beneficiarse significativamente de la nueva Medicina, que se abraza a un concepto fuerte de la calidad de vida, valor dominante, elevado a absoluto. Resulta así una medicina para los fuertes y bien dotados, pero de corazón duro.

En mi intervención, después de hacer un brevísimo análisis de lo que es el respeto ético en Medicina, trataré de argüir que ese respeto médico va unido de forma indisoluble al reconocimiento radical de ser el hombre frágil y débil.

Procuraré después mostrar como ese reconocimiento ha de caminar codo con codo con la conciencia aguda del carácter limitado, incompleto, de la terapéutica: la finitud esencial del hombre se une a la finitud del arte médico.

Pero es, paradójicamente, en el reconocimiento y aceptación de esos límites donde radica el impulso para conocer más la enfermedad debilitante y para tratarla mejor. En la eutanasia del anciano y el abandono del neonato, se abandona toda esperanza científica para paliar los achaques de la vejez y aliviar los errores patéticos del desarrollo embriofetal. En el respeto de la debilidad está la cabeza de puente para iniciar la ardua conquista, palmo a palmo, del conocimiento y remedio de la debilidad extrema, y para perseverar en ella.

Concluiré con algunas consideraciones sobre cómo reconstruir el respeto médico a los débiles y proponiendo que el respeto a la debilidad entre a formar parte de los principios básicos de la ética médica.

El respeto médico 

Hoy se habla mucho del respeto como elemento nuclear de la Ética profesional de la Medicina. Todos los documentos en que ha ido cristalizando la Deontología médica posterior a la segunda guerra mundial, los que derivan del tronco de la Declaración de Ginebra, confieren al respeto una posición central en la conducta moral del médico. En Códigos y Declaraciones se habla una y otra vez de él: de respetar la integridad personal del enfermo, de respetar la vida humana desde su comienzo, de respetar los secretos confiados al médico con ocasión de su encuentro con los pacientes, de respetar a los colegas.

¿En qué consiste el respeto ético impuesto por la deontología profesional del médico? Es mucho, y bastante dispar, lo que en Etica filosófica se ha dicho sobre el respeto después de Kant. Tenemos magníficos estudios sobre los elementos del respeto médico y los diferentes sentidos en que el concepto es usado en el ejercicio de la profesión sanitaria5,6,7.

Simplificando mucho las cosas, podemos aceptar que el respeto más congruente con el Ethos de la Medicina es una actitud moral básica del médico que le permite descubrir y responder a los valores morales encerrados, a veces ocultados, en las personas justamente en la circunstancia decisiva de su enfermedad. Tanto la abundancia como la calidad de la vida ética del profesional sanitario, médico o enfermera, dependen de su capacidad de percibir esos valores. Aquel, y sólo aquel, que cultiva el respeto tiene su sensibilidad y su juicio afinados para descubrir, delante de cada uno de sus enfermos, cuáles son las dimensiones del servicio que ha de prestarle.

Por el contrario, la carencia de respeto vuelve al sanitario obtuso ante los problemas éticos de la Medicina y rudo o ciego para las necesidades que cada enfermo presenta. El respeto al paciente le impide al médico escamotear partes de la realidad, negar derechos, tasar caprichosamente los valores en conflicto, manipular las exigencias éticas de los enfermos, anteponer los propios intereses a los intereses superiores y prioritarios del paciente. El respeto, por último, permite a médicos y enfermeras prestar sus servicios al enfermo con toda dignidad, no porque el paciente pueda imponerles tales respuestas por la fuerza o comprárselas con su dinero, sino porque el profesional respetuoso se inclina señorialmente ante el gran valor ético y la inamisible dignidad humana que reconoce en todo enfermo, en un gesto pleno de inteligencia y profesionalidad. En la tradición cristiana, el respeto es de naturaleza puramente ética, es parte del arte agápico, y trasciende la legalista sumisión ante la autonomía del paciente de la que hoy se habla y se escribe tanto.

El respeto médico es un respeto al ser humano debilitado 

El genuino respeto a la vida humana impulsa al médico, en primer lugar, a percibirla bajo las pleomórficas apariencias en que se le presenta, a descubrirla en el sano y en el enfermo; en el anciano y el paciente terminal, lo mismo que en el niño o en el adolescente; en el embrión no menos que en el adulto en la cumbre de su plenitud. En todos, ve delante de sí vidas humanas, disfrutadas por seres humanos, todos los cuales son, con independencia de sus derechos legales, suprema e igualmente valiosos. El respeto ejerce un efecto compensador, suplente, de la debilidad, restituye dignidad a todas las debilidades. Lo que a cualquier ser humano le pueda faltar de tamaño, de riqueza intelectual, de hermosura, de plenitud física, todo eso, incluidas todas sus deficiencias y minusvalías, es suplido por el médico con su respeto.

Esta es una constante del trabajo del médico. Este no tiene que vérselas con los sanos. A él van los enfermos, los disminuidos, los que viven la crisis temerosa de estar perdiendo su vigor, su bienestar, sus facultades o su vida. Las vidas con que se encuentra son vidas dolorosas o decaídas. Su respeto a la vida es respeto a la vida doliente. Lo suyo propiamente es ser curador y protector de los débiles.

Esta idea está bien clara para el médico que sigue las tradiciones cristiana y humanitaria. El respeto a todos los pacientes sin distinción fue incluido en la Declaración de Ginebra justamente en una cláusula de inagotable contenido ético: la que consagra el principio de no-discriminación, en virtud del cual el médico no puede permitir que la intensidad profesional de su servicio al paciente pueda verse interferido por consideraciones de credo, raza, condición social, sexo, edad o convicciones políticas de sus pacientes, o por los sentimientos que los pacientes puedan inspirarle y se compromete a prestar a todos ellos por igual una asistencia competente.

Pero no parece que los médicos estén siempre dispuestos a cumplir un mandamiento tan elevado y exigente, pues no son pocos los que lo quebrantan con cinismo o lo consideran de una altura moral inalcanzable. Por eso, conviene insistir en que la prohibición de discriminar negativamente es un precepto absoluto, que incluye a todos los seres humanos sin excepción. Dicho de otro modo, el derecho a la vida y a la atención de salud es el mismo para todos, es poseído por el simple hecho de ser hombre. El médico no practica la discriminación negativa, a ninguno de sus pacientes niega la medida de competencia y respeto exigida por la dignidad humana. No se somete al hombre fuerte porque éste tenga poder para exigir su derecho a ser respetado, o se desentiende del hombre débil porque carece de fuerza y de derechos. A todos atiende y sirve por igual, no en calidad de activista del igualitarismo político o social, sino porque renuncia, ante la fragilidad que en todos crea la enfermedad, a sacar ventaja de su posición de poder ante ellos.

Para quienes luchamos por el respeto a la vida, la letra y el espíritu de las Declaraciones de derechos humanos y de las Cartas de derechos de los enfermos están claros y no admiten atenuaciones. Consideramos contraria a la ética la conducta de aquellos médicos que seleccionan a sus pacientes, que discriminan entre ellos, que aceptan a unos y rechazan a otros, que a unos cuidan y a otros abandonan. La tradición ética admite, sin embargo, no excepciones, sino prioridades, lo que puede llamarse discriminación positiva, supererogatoria. Una, por ejemplo, es la creada por la situación de urgencia. El médico ha de atender antes al caso más necesitado de ayuda. Pero esa es una razón técnica, pues no hay dignidades mas urgentes que otras. Todos los pacientes son igualmente dignos. Otra es la que ordena a los pacientes según una escala de debilidad, para prestar un cuidado más atento y solícito al que aparece más gravemente dañado.

No faltan hoy señales de que el aprecio por la debilidad no pasa por un momento dorado. La profesión médica, nacida precisamente como respuesta llena de humanidad ante la vulnerabilidad del hombre, parece desinteresarse, bajo la influencia de poderosos factores económicos y políticos, de la precariedad de los débiles y se deja arrastrar a una alianza con los poderosos. Por eso, conviene reconsiderar con un poco de profundidad el valor ético de la finitud humana.

El valor ético de la finitud humana 

Al médico, en cada uno de sus encuentros con los pacientes, se le plantea un desafío: reconocer en la humanidad dolorida que tiene delante toda la dignidad del hombre. La enfermedad tiende a eclipsar la dignidad: la oculta e incluso, a veces, la destruye. Si estar sano confiere, en cierto modo, la capacidad para la humanidad plena, por contra, estar enfermo supone, de mil modos diferentes, una limitación de la capacidad de llegar a ser, o de seguir siendo, plenamente hombre.

Una enfermedad seria, limitante, dolorosa, que merma nuestra humanidad, no consiste sólo en trastornos moleculares o celulares: constituye también, y principalmente, una amenaza a nuestra integridad personal o una limitación permanente de ella. Nos somete a prueba como hombres. No deberíamos olvidarnos de esto al estar enfermos, o al atenderlos. La tradición hipocrática, enriquecida por el ethos cristiano, vio en el quebranto de humanidad que es estar enfermo la raíz del mandato fundamental de poner todos los medios disponibles para restituirle al enfermo su plenitud humana y su salud, o, al menos, para aliviar en la medida de lo alcanzable las consecuencias de aquella amenaza. El médico actúa en representación y por encargo de los hombres para salvar y aliviar al doliente. Muchas veces, la asistencia médica no puede reducirse a sólo una operación técnico-científica, sino que ha de contener una dimensión projimal, ha de ser una respuesta personal a lo personal amenazado del enfermo.

Juan Pablo II que, en varias ocasiones ha experimentado la crisis de la debilidad, ha dado de los derechos de los pacientes una versión muy personal y sugestiva. El enfermo grave se encuentra en trance de perder su subjetividad. Muchas veces no tiene fuerzas para pugnar por recobrarla, para volver a ser el “sujeto de su enfermedad”, en lugar de resignarse a ser el “objeto del tratamiento”. Consideraba el Papa que los médicos no son los responsables de este estado de cosas, porque se trata de una cuestión de la vida interior debilitada del paciente, de su empeño insuficiente de querer él ser persona. Pero pensaba el Papa que los médicos deberían ser mucho más conscientes de ese peligro de cosificación que la debilidad hace correr el paciente, y que, por ello, deberían ayudarle activamente en sus esfuerzos para reapropiarse de su personalidad amenazada o disminuida por la enfermedad. Es este un aspecto más, concluía Juan Pablo II, de la cosificación del individuo, un peligro que encontramos por todas partes. Es este uno de los problemas más grandes de la filosofía de hoy y uno de los más graves del mundo moderno.

El hombre enfermo es res sacra miser. Con esta denominación agustiniana, de sabor estoico, recuperada del olvido por Vogelsanger8, se expresa de modo magnífico la especial situación del enfermo en el campo de tensiones de la dignidad humana. Traduce maravillosamente al lenguaje médico el carácter permanente de la sacralidad de la vida humana. Cuando la condición humana del enfermo se considera a esta luz, reconocemos la inviolabilidad y, a la vez, la menesterosidad del enfermo y la responsabilidad vinculada del sano ante el doliente. El respeto a lo sagrado que hay en el enfermo no lo convierte en algo intangible, sino que impele a la piedad, a la compasión, a hacerlo objeto de un amor activo.

Siempre, antes igual que ahora, ha habido ciertas mentalidades ciegas al valor ético de la debilidad. Las filosofías del poder y la vitalidad, antiguo-paganas o modernas, han manifestado siempre su desprecio, disfrazado a veces de compasión, hacia el enfermo y el débil. El sufriente no es, entonces, res sacra, sino res detestabilis. La voluntad instintiva y vital del hombre sano se expresa, ante el enfermo, no en respeto y consideración, sino en desprecio y rechazo. Inversamente, la atención, el cuidado, la compasión y el servicio amoroso por el débil y el pequeño, pertenecen para Nietzsche a la moral de esclavos, a la moral de una humanidad decadente y empobrecida en sus instintos.

Pienso que hay una dignidad específica del paciente que emana de su legítima exigencia de protección para su humanidad precaria, de su derecho humano a recuperar lo más posible de su integridad personal. El respeto del médico ha de ser proporcionado a esa necesidad: el paciente tiene derecho a la atención del médico, a su tiempo, a su capacidad, a sus habilidades. Y, en todo el curso de la relación médico enfermo, mientras el médico cumple, en nombre de la humanidad, su oficio sanador, ha de mantener lo que me gusta llamar una visión binocular de su paciente. Ha de mantener constante su conciencia de que está delante de un ser humano, de que la relación médico-enfermo es una relación persona-persona, una relación sujeto-sujeto, una relación yo-tú. Pero, al mismo tiempo que el enfermo exige ser aceptado seriamente por el médico como persona, necesita ser examinado y considerado como un objeto biológico trastornado. El paciente no puede ser reducido nunca a un conjunto de moléculas desarregladas o de órganos desconcertados, o como un enigmático problema diagnóstico o una simple oportunidad de ensayo terapéutico. Pero es esas cosas y, a la vez, una persona que, bajo apariencias tan precarias, preserva intacta su dignidad.

De no participar de esta convicción, se llegaría a la pesimista conclusión de que el débil, el terminal, el moribundo y el comatoso permanente, carecerían de dignidad humana. En efecto, decir que la dignidad humana puede disminuir o perderse a causa de la debilidad y el sufrimiento equivale a decir que la dignidad humana depende de la capacidad de controlar cosas incontrolables como son el envejecimiento, la minusvalía o la enfermedad terminal. Stolberg9, analizando la relación entre dignidad e igualdad humanas y situación terminal, afirma que el hombre no puede dejar de ser humano, lo que quiere decir que la dignidad es parte de su naturaleza. La idea de considerar los fenómenos naturales como degradantes o demoledores de la dignidad humana se basa en el falso dualismo que presenta como antagónicas dignidad y naturaleza, que convierte lo natural en enemigo y destructor de lo propiamente humano. Eso equivale a identificar dignidad con bienestar fisiológico o, incluso, con aquella integridad psíquica que hace posible el ejercicio pleno de la racionalidad, la autonomía o la autoconciencia. Pero esas cualidades están muy diferentemente repartidas en los que están enfermos o van a morir, por lo que no pueden ser base para la igualdad de derechos y dignidad en el trance de la muerte.

Para restaurar un fundamento verdaderamente realista e indiscutible de la igualdad radical de la dignidad humana, Stolberg acude a la idea de G. Marcel de ir a buscar en la mortalidad y en la precariedad del hombre el rasero de la común condición humana. Mortalidad y precariedad que nos colocan a todos al mismo nivel de valor, en una igualdad esencial. De la confrontación con la finitud que a todos nos espera, brota la conciencia de que los hombres coincidimos y nos identificamos en las experiencias del dolor y las penas, de la enfermedad, el envejecimiento y la muerte; una experiencia que nos amalgama a todos en la experiencia de la dignidad común. Stolberg concluye que quien sostiene que esas circunstancias amenazan la dignidad humana, entendida como valor igualitario, cae en la contradicción.

El reconocimiento de la finitud, plataforma de progreso 

El progreso formidable de la medicina moderna con sus métodos diagnósticos y terapéuticos de eficacia increíble ha hecho todavía más patente y luminoso este aspecto. Debemos ponernos en guardia ante la tentación del pesimismo antiintelectualista, de las premoniciones jeremíacas de los que hablan a gritos de una deshumanización tecnológica de la Medicina moderna o de la estructura fabril de los hospitales de hoy. En el fondo, el uso de lo tecnológico-instrumental en Medicina es una manifestación prodigiosa de humanidad, un acto ético elevado, lleno de solicitud. Por desgracia, se escuchan a veces críticas bienintencionadas contra la fría tecnología de los modernos hospitales y al aparente distanciamiento del médico cuando le separan de su paciente muchos aparatos y muchos colaboradores. Se dice que todo eso ha hecho perder humanidad a la Medicina.

Pero nada más falso. El realismo médico no abandona nunca la esperanza. La misma debilidad, la fragilidad biológica, la vejez avanzada o el vicio del desarrollo no pueden ser objeto sólo de conmiseración resignada y fatídica. Ha de ser objeto también de análisis científico. No se podrá curar, pero siempre se podrá aliviar y hacer más llevadero.

La atención a los neonatos prematuros ha hecho avances increíbles. Estamos dando los primeros y rudimentarios pasos para comprender la epidemiología de la debilidad senil10 y también su fisiopatología: para descubrir los trastornos metabólicos que subyacen a la extremada falta de energías que, al parecer, le es intrínseca; para identificar los desequilibrios homeostáticos que debilitan la respuesta a las agresiones del ambiente; para comprender la hiperexpresión de citoquinas catabólicas o las deficiencias de hormonas anabólicas, que desintegran o empobrecen las reacciones a situaciones de estrés o la reparación de la masa ósea y muscular perdida11. Empiezan a hacerse las primeras tablas que estratifican la reactividad funcional del continuo que va de la independencia y la capacidad de adaptación, a la decadencia, el encamamiento, la caquexia y la pre-muerte12. Se está tratando de desarrollar una nueva gerontología13 y una nueva gerontología preventiva14, basada en prácticas de prevención que incorporan conceptos que van de la biología molecular a la modificación de los estilos de vida.

No podemos olvidar que la Medicina y los médicos tenemos una deuda particular con los débiles. Por encima del principio ético general de no discriminar, nos obligan dos razones cualificadas.

La primera es la ya mencionada particular obligación de discriminación positiva, que tan hermosamente ha sido formulada por el Comité Nacional de Etica para las Ciencias de la Vida y de la Salud, de Francia, en una declaración en la que condenaba la realización de experimentos sobre ese tipo especial de seres humanos débiles que son los pacientes en estado vegetativo crónico15. El Comité concedió a su particular debilidad un alto valor ético, al decir que los pacientes en estado de coma vegetativo crónico son seres humanos que tienen tanto más derecho al respeto debido a la persona humana cuanto que se encuentran en un estado de gran fragilidad.

La segunda razón es que, en cierto modo, gran parte de los pacientes débiles de hoy son víctimas del progreso médico a las que quedamos particularmente obligados. Es ese un tributo que es necesario pagar, en particular en las etapas que siguen a la introducción de nuevas modalidades terapéuticas. Maxwell ha acuñado la expresión “paradoja de las necesidades médicas” para describir el hecho de que todo avance médico provoca necesidades nuevas e incrementa la demanda futura de servicios médicos16. Pero no sólo en tanto que todo nuevo descubrimiento crea esperanza en una categoría de pacientes y convierte una necesidad latente en una exigencia inmediata y ya permanente. También porque toda nueva tecnología ha de pasar por una fase de implantación más o menos larga, en el tiempo y en el espacio, hasta que alcanza un nivel óptimo de eficiencia. Mientras no llega a ese nivel porque está todavía en la parte baja de la curva de aprendizaje, o cuando extiende audazmente el área de sus aplicaciones a pacientes que implican riesgos crecientes, es inevitable que un contingente más o menos numeroso de enfermos tratados sobrevivan en condiciones de mayor o menor precariedad: grandes prematuros con insuficiencia pulmonar, cerebral o sensorial son el contrapeso de incontables vidas salvadas en las unidades de cuidados intensivos neonatales; tantos politraumatizados que salen de las UCIs en condiciones precarias de mayor o menor invalidez; los viejos muy viejos que, gracias a la atención geriátrica, terminan sus vidas en grados extremos de demencia o invalidez.

Todos ellos reclaman nuestra atención de modo especial. Nadie se prestaría a colaborar en los avances científicos de la Medicina si no tuvieran la seguridad de que los médicos asumimos de modo pleno ese deber peculiar. Y eso no es posible si los débiles no confían plenamente en sus médicos.

La asistencia médica eficaz sólo es posible cuando se da la confianza del paciente en el médico. Pero hoy esa confianza no se basa principalmente en un tipo determinado de simpatía del médico, en su humanidad en sentido popular, sino más bien en su objetividad científica, en la fiabilidad de sus conocimientos, de su competencia, de su familiaridad con los métodos de tratamiento aceptados, en la plena asunción de la responsabilidad por las intervenciones que emprende. Se da así el hecho aparentemente paradójico de que el máximo de subjetividad, la confianza del paciente, se apoya en el máximo de objetividad del médico, es decir, en su competencia y habilidad técnica.

Es preciso disipar el falso enfrentamiento entre competencia técnica, experiencia y ciencia del médico, que han de ser necesariamente objetivas, y sus cualidades éticas, su humanidad, su carácter. Y, para lo que nos importa hoy, en su debilidad por los débiles. ¡Qué sorprendente coincidencia! El Diccionario de la Real Academia define la debilidad a la vez como falta de vigor o fuerza del cuerpo o del alma, y como afecto, cariño, que esa condición provoca.

Precisamente la verdadera idoneidad y autoridad del médico consiste en la reunión de ambas actitudes. Igual de sangrantes son las heridas que el médico puede infligir al respeto ético que debe a sus enfermos cuando los maltrata con la chapuza terapéutica, o la falta de sensibilidad para lo humano oscurecido por la debilidad extrema.

La reconstrucción del respeto a los débiles 

Es evidente que a los débiles no les sobran los amigos verdaderos. Eso puede deberse a que hoy se reflexiona y se escribe poco sobre la dignidad de los débiles. Quizá sean muy pocas en el mundo las Escuelas de Medicina que dedican al menos una hora lectiva del curriculum a enseñar el significado ético de la debilidad. Es importante desarrollar la teoría y la práctica del respeto a la debilidad, recoger ideas y experiencias sobre este tema, darle profundidad e ir por ahí hablando de él con fundamento.

Conviene también explorar, para probarlo todo y retener lo bueno, la literatura sobre la debilidad. Nos ofrecerá mensajes muy inspirados, pero también nos informará de tendencias extravagantes. Veremos, a veces, qué fácil es sucumbir a los excesos de la indignación moral cuando se critica la marginación social, laboral o sanitaria de los débiles y minusválidos. Y veremos otras que es también igual de fácil caer en el ensañamiento eugenista que quiere limpiar la especie del lastre de la debilidad heredada.

Hay ya un buen número de relatos testimoniales que tienen por protagonista al disminuido físico, al enfermo desahuciado o a quienes cuidan de ellos. Algunas de esas biografías o autobiografías son epopeyas de la fuerza de voluntad, cantos a las virtudes musculares, que han permitido a los héroes o heroínas heridos por la enfermedad triunfar sobre su propia debilidad a pesar de ella y contra ella; negándola, no haciéndola parte de su personalidad. No siempre consuela ni genera esperanza esa literatura de superhombres y heroínas. Pero no faltan narraciones verdaderamente humanas, que nos cuentan como viven y salen adelante con sus limitaciones hombres y mujeres normales, de edad y nivel cultural diferentes, que han aprendido a vencer con ingenio, buen humor y ganas de vivir las dificultades cotidianas de la existencia deficiente, que nos revelan la cara amable y familiar de la debilidad. Después de leer esos escritos, uno queda todavía más firmemente convencido de que el mundo perdería humanidad y compasión si de él desaparecieran esos amigos nuestros más débiles.

Hace falta, por último, ofrecer una seria justificación filosófica del fenómeno de la fragilidad y de la minusvalía biológica del hombre, esa compañía tantas veces inevitable de nuestras vidas, cuya aceptación es la más humana de las aventuras. Por mucho que progresen las técnicas de rehabilitación, por muy generosos que sean los presupuestos para los servicios de salud y prevención, nunca se podrá eliminar de la tierra la debilidad ni abolir el sufrimiento, la enfermedad y la muerte. Es ilusorio pensar que el eslogan "Salud para todos" pueda cambiar la condición esencialmente débil y vulnerable del hombre, pues ser hombre equivale a recibir cada uno su lote de dolor e incapacidad. La vida de cada hombre incluye la capacidad de sufrir y la aceptación de la limitación.

Ante lo inexorable de la debilidad en el mundo, el médico se empeña en reducir el dolor, la angustia y las minusvalías de sus pacientes, a sabiendas de que nunca sabrá bastante para vencer por completo a sus enemigos. Ahí radica el núcleo humano de la Medicina: no triunfar absolutamente sobre el dolor y la muerte. Tan exigente de ciencia y de competencia es la operación de aplicar las terapéuticas más modernas, casi milagrosas en su eficacia, como la de administrar cuidados paliativos, que requieren muchos conocimientos y el dominio de lo que yo creo que es lo más difícil del arte médico: decir al enfermo que el hombre está hecho para soportar las heridas que, en su cuerpo y en su espíritu, abre la enfermedad y el paso de los años, y que la aceptación de esas limitaciones es parte del proceso de humanización. No se es verdaderamente humano si no se acepta un cierto grado de flaqueza en uno mismo y en los demás. Eso se nos exige como parte de cumplir con el deber de ser hombre.

Pero esta no es una idea popular. Algún día se echarán las cuentas de lo que ha supuesto nuestro tiempo para el respeto de la debilidad. Lewis Thomas, esa figura tan brillante y paradójica del pensamiento biológico americano, nos adelantó, en un breve artículo sobre la función de los manicomios, una parte reveladora de ese juicio. "Puede juzgarse una sociedad por el modo como trata a sus miembros más desgraciados, a los menos queridos, a los locos. Tal como están las cosas, nosotros vamos a ser tenidos por un grupo bien triste. Ya es hora de enmendar nuestros yerros."

Hay que echarle a la tarea mucha ciencia y mucho corazón. Lo grande del caso es que hacer algo por los biológica o mentalmente débiles es como hacérselo a Dios hecho hombre. Cristo lo dijo: Lo que hicisteis a esos hermanitos míos más pequeños, a mí me lo hicisteis. Vistas las cosas en correcta ética cristiana, cada acto de servicio a los débiles y pequeños, cada gesto de la téknê agapêtikê, vale más que secuenciar el genoma de una bacteria o batir un record olímpico. Alguien, con una mezcla de poesía jubilosa y de profunda teología, ha dicho que una cosa así es todo lo que se requiere, desde la perspectiva de Dios, para que Él se levante de su trono y llene el cielo de sonidos de alegría divina. Tanto para Él valen los débiles.

Muchas gracias.

Notas 


(1) Yamey G. Young less tolerant of mentally ill than the old. BMJ 1999;319:1092.

(2) Crawshaw R. Humanism in Medicine. The rudimentary process. N Engl J Med 1975;293:1320-1322.

(3) Chesterton GK. Orthodoxy. vii. The eternal revolution. Garden City, N.Y.; Image Books:1959:102-123.

(4) Laín Entralgo P. Enfermedad y pecado. Barcelona: Toray; 1961:41-69.

(5) Smith DH. Respect and Care in Medical Ethics. Lanham, Md: University Press of America; 1984.

(6) Thomasma DC. The basis of medicine and religion: respect for persons. Linacre Quart 1984;47:142-150.

(7) Herranz G. El respeto, actitud ética fundamental de la Medicina. Pamplona: Universidad de Navarra; 1985.

(8) Vogelsanger P. Die Würde des Patienten. Bull Schweiz Akad med Wiss 1980; 36: 249-58.

(9) Stolberg SD. Human dignity and disease, disability, and suffering: A philosophical contribution to the euthanasia and assisted suicide debate. Humane Med 1995;11:144-146.

(10) Fried LP. Frailty. En: Hazzard WR, Bierman EL, Blass JP, Ettinger WH jr, Halter JB, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 3ª ed. New York: McGraw-Hill; 1994.

(11) Hamerman D. Toward an understanding of frailty. Ann Intern Med 1999;130:945-950.

(12) Hébert R. Functional decline in old age. CMAJ 1997;157:1037-1045.

(13) Rowe JW. The new gerontology. Science 1997;278:367.

(14) Hazzard WR. Ways to make “usual” and “successful” aging synonymous. Preventive gerontology. West J Med 1997;167:206-215.

(15) Comité Consultative National d’Ethique pour les sciences de la vie et de la santé. Avis sur les expérimentations sur des malades en état végétatif chronique. 24 février 1986. Puede consultarse en Internet: http://www.ccne-ethique.org/ccne/HTM/

copyright_fr.htm

(16) Maxwell RJ. Resource constraints and the quality of care. Lancet 985;2:936-939.