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El Código de Nuremberg, ¿ha sido demasiado exigente? La historia de un olvido

Gonzalo Herranz, Departamento de Bioética, Universidad de Navarra.
Conferencia pronunciada en un congreso en Lecce, 1997.

Índice

Introducción

1. El olvido del Código de Nuremberg

2. La incorporación selectiva de la doctrina de Nuremberg

Epílogo

Bibliografía

Introducción 

Este año de 1997 ha sido, en Bioética, el año del cincuentenario del Código de Nuremberg. El recuerdo de la sentencia del Tribu­nal Militar Americano contra los médicos y sanitarios nazis por sus crímenes contra la humanidad y la medicina ha promovido la celebración de muchos congresos y simposios, en los que se ha rendido tributo a los profundos valores éticos y humanos del Código de Nuremberg y a su papel inspirador de la ética de la experimentación biomédica.

Sin duda, las celebraciones de este año han contribuido a consolidar como un dato indiscutible que el Código de Nuremberg posee una grandeza histórica incomparable. Se le han tributado alabanzas extraordinarias: que ha sido el momento inaugural de la ética médica contemporánea; que, gracias a él, se despertó la conciencia de la sociedad hacia los problemas éticos de la investigación biomé­dica; que es el documento más importante en la historia de la ética de la investigación médica1; que fue el primum movens en el proceso que condujo a la protección de los derechos de la persona sometida a experimentación2. En fin, se ha afirmado que Nuremberg hace época: que, en Bioética y en Biojurídica, hay un antes y un después de Nuremberg. Y sigue habiendo un futuro, porque hay hay, en Nuremberg, lecciones morales que no han sido todavía aprendidas y que habrá que aprender3.

Hay, en todo ello, una profunda verdad, pero también un poco de exageración laudatoria. El Código de Nuremberg es un documento singular, pero su efecto fue retardado. No ha sido abiertamente aceptado más que al cabo de muchos años. Su destino ha sido bifásico: durante casi tres decenios, permaneció en la oscuridad del olvido; en los dos últimos, ha sido recuperado y colocado en lugar de honor.

Así pues, sólo condicionadamente se puede afirmar que, en ética médica, hay un antes y un después de Nuremberg. Pero 1947 no marca la divisoria entre dos épocas. Entonces se sembró una semilla, que tardó mucho en crecer y hacerse visible. Sólo a mediados de los años 70, la ética derivada de Nuremberg empezó a jugar un papel importante en la práctica de la experimentación biomédica. Todavía hoy, el Código es en parte ignorado: sus mandamientos más exigentes caen, al parecer, en el punto ciego en la retina de sus exégetas: parte del Código sigue siendo objeto de olvido deliberado.

En esta comunicación trataré de mostrar dos proposiciones. La primera es esta: entre 1947 y 1975, el estamento biomédico optó por ignorar, u olvidar, el Código de Nuremberg: en esos años, el Código sufrió un eclipse casi total. La segunda sostiene que, después de 1975, los códigos y declaraciones sobre la ética de la investigación biomédica incorporaron sólo selectivamente los conceptos del Código de Nuremberg: sus imperativos más exigentes fueron dejados de lado. Una parte de los datos usados en esta nota han sido publicados recientemente4

1. El olvido del Código de Nuremberg 

Se constata, en torno a la sentencia contra los médicos nazis y a partir del momento de su promulgación en agosto de 1948, un silencio casi total.

Lo inmediato. En el ámbito médico, el Código de Nuremberg no fue noticia. Pasó inadvertido. No he investigado la prensa general de entonces, ni las publicaciones médicas menores. Pero de una revisión de las grandes revistas médicas, de esas que tienden a crear la opinión dominante en medicina, se deduce que Nuremberg no despertó interés. La única excepción es el Journal of the American Medical Association, la publicación oficial de la Asociación Médica Americana. En un momento en que la medicina de guerra sigue ocupando un lugar muy importante en sus páginas, la sentencia contra los médicos nazis no aparece hasta el 29 de noviembre de 1947 bajo la forma, extremadamente humilde, de una carta del corresponsal de la revista en Berlín sobre el Juicio de Nuremberg contra médicos alemanes, que incluye una versión muy abreviada de las diez cláusulas del Código5.

¿Cómo explicar esa insensibilidad colectiva hacia las normas de Nuremberg? El tema ha sido estudiado sólo recientemente, como preparación y celebración del cincuentenario de Nuremberg. El tono de la época estaba dominado por el optimismo general en el poder benéfico de la ciencia, del convencimiento de que la investigación era el hada madrina del bienestar. Del mismo modo que, gracias a ella, se acababa de ganar la guerra contra las potencias del Eje, gracias a ella se ganaría la guerra contra la enfermedad y la pobreza. El científico era tenido como un mago benéfico y benigno. Las atrocidades de nazis y japoneses eran cosas impensables en la atmósfera limpia de los países democráticos. Los ciudadanos libres no pueden ser tomados como cobayas humanos. Y, sin embargo, comenzamos ahora a recoger testimonios de que aquellos eran tiempos de paternalismo duro. Como ha señalado Levine: “Estoy convencido de que ningún investigador (yo mismo incluido) que trabajara en investigación humana antes de 1965 recordará que alguien obtuviera el consentimiento ‘voluntario’ e informado conforme a las normas de Nuremberg”6. En los Estados Unidos, las investigaciones del Comité Asesor sobre los Exerimentos de Irradiación han demostrado que hasta bien entrados los años 60, el Código de Nuremberg careció de influencia entre los principales investigadores de aquel país7.

Historia de una marginación negada. El Código de Nuremberg no parecía, pues, de mucha relevancia para los médicos de los países libres. Se ha querido convertir a la Asociación Médica Mundial, creada en 1947, en la gran mediadora de la implantación de Nuremberg en el mundo de la Medicina, pero no hay sino pruebas muy insuficientes para sostenerlo: lamentablemente, la AMM ha sido terriblemente descuidada en el archivo de su documentación. En 1949, en el primer número de su publicación oficial, hace una condena de los crímenes de los médicos nazis y aplaude su castigo judicial, y recomienda que los médicos prometan la Declaración de Ginebra para evitar su caída en situaciones tan lamentables8. Pero eso fue todo.

La noción, propuesta por algunos9 de que el Código de Nuremberg ejerció una influencia profunda y precoz sobre los dos grandes documentos fundantes de la AMM, la Declaración de Ginebra, de 1948, y el Código Internacional de Ética Médica (Código de Londres), de 1949, es, a mi parecer, más cosa del deseo que de la realidad, fruto de una interpretación sesgada. Sólo a una cláusula de este último (Se prohíbe todo procedimiento que pueda debilitar la resistencia física o mental de un ser humano, a menos que deba ser empleado en beneficio e interés del individuo) podría atribuírsele una lejana afinidad con el Código de Nuremberg. Pero esa cláusula del Código de Londres se refiere de modo exclusivo a la relación terapéutica ordinaria del médico con su paciente. Sólo en 1956, en sus Reglas para tiempo de Conflicto Armado, la AMM incorpora por primera vez material de Nuremberg a una de sus declaraciones. En su párrafo 3 dice: “La experimentación sobre el ser humano está sometida en tiempo de guerra a las mismas reglas que en tiempo de paz; queda formalmente prohibido experimentar sobre las personas que no disponen de plena libertad, en concreto, sobre presos civiles o militares y sobre las poblaciones de los países ocupados”10.

Schaupp11 ha investigado la historia del eco obtenido por el Código de Nuremberg en bibliografía médica inmediatamente posterior. Afirma, sin ofrecer pruebas, que “de los trabajos publicados hasta 1964 sobre experimentación humana y que él ha podido investigar, un tercio cita al Código de Nuremberg”. Pero, en su estudio, Schaupp trata de sólo media docena de artículos. Incluye entre ellos el conocido como Informe Green12, cuya génesis no está libre de reproche ético13. Lo mismo puede deducirse de la revisión de la bibliografía anexa a la obra básica de Ladimer y Newman14.

No parece tener mucho fundamento, por tanto, la afirmación de Beecher15 de que, ya en 1959, los diez puntos del Código de Nuremberg se habían convertido en una especie de credo de la medicina occidental. Esa voluntarista afirmación es desmentida por lo que entonces estaba pasando en los hospitales y que el mismo Beecher16 y Pappworth17 denunciaron años más tarde: la práctica muy extendida de experimentación irrespetuosa con los derechos humanos. Y eso a pesar de que en los Estados Unidos existían ya normativas estatales y de la Asociación Médica Americana sobre la materia18.

Incluso, cuando en 1964 la Asociación Médica Mundial publicó su primera Declaración de Helsinki, un artículo editorial del BMJ comentaba “Durante la última guerra, algunos médicos alemanes realizaron, en campos de concentración y sobre prisioneros, experimentos que conmovieron la conciencia del mundo cuando, en el Juicio de Nuremberg, se reveló su naturaleza y su extensión. Ello llevó al Tribunal a diseñar un código de diez puntos que sirviera de guía a quienes llevan a cabo investigaciones sobre seres humanos. [...] Son muchos los que dudan que sea necesario, o incluso deseable, promulgar códigos de ética para regular la experimentación sobre el hombre, pues creen que la conciencia del médico o las máximas del tipo no hagas a otros cosas que no quisieras que te hicieran a ti o a los miembros de tu familia, son mucho más eficaces [que los códigos de ética]”.

Códigos de ética y deontología médica. Es lógico que, en este ambiente, las corporaciones médicas mostraran una actitud pasiva o perezosa hacia Nuremberg. Sus normas se abrieron camino muy lentamente hacia los códigos de ética profesional. Fueron algunas organizaciones de investigación las primeras en aceptarlas.

He estudiado recientemente la cronología y la intensidad con que las diez cláusulas del Código de Nuremberg fueron recibidas en los códi­gos de ética y deontología médica de las órdenes y asociaciones médicas nacionales de Europa occidental y Latinoamérica. Mi conclusión es que sólo, a través de la influyente Asociación Médica Mundial y su se­gunda versión de su Declaración de Helsinki, publicada en 1975, el mensaje de Nuremberg entró en los códigos de ética y deontología médica. De hecho, el Código de Nuremberg, en el decenio que siguió a su promulgación, no ejerció una influencia real sobre los códigos de ética médica, tanto en el campo de la práctica profesional como en el de la investigación, es una interpretación basada sobre un fundamento poco sólido.

Antes de 1975, los códigos seguían uno de dos caminos: o permanecer mudos con respecto a la ética de la experimentación humana, o se limitaban a decir sobre ella algunas palabras poco relevantes. De tal indolencia general ha de excluirse, en primer lugar, Brasil, cuya Asociación Médica incluyó en el Código de Ética de enero de 1953, la doctrina del consentimiento libre e informado para la experimentación, que fue convertido en Ley en 1957. Le siguieron las asociaciones cantonales de médicos de Suiza que, en diciembre de 1970, habían adoptado las modernas y detalladas directrices de la Academia Suiza de Ciencias Médicas, y también en 1970, los colegios médicos de Costa Rica y Perú, seguidos en 1971 por Venezuela.

Fue necesario esperar a 1975, y a la segunda versión de la Declaración de Helsinki, para ver que la doctrina de Nuremberg alcanza una implantación amplia y detallada en la normativa de las corporaciones médicas. Los nuevos códigos de ética y deontología médica dedican capítulos más o menos amplios al tema y, muchas veces, hacen referencia a la Declaración de Helsinki: Lo hacen Bélgica en 1975, lo mismo que los países nórdicos, que han manifestado su adhesión a la Declaración de Helsinki II, redactada precisamente por médicos escandinavos. Siguen Italia en 1978, España y Francia en 1979, Irlanda en 1984, Portugal en 1985, lo mismo que Alemania. Los países del Este de Europa sólo lo hacen a partir de 1991. El mensaje de Nuremberg apenas ha entrado en la ética profesional de algunos países de América latina: los códigos de ética de Argentina, Bolivia, Colombia y Guatemala no prestan atención al tema.

2. La incorporación selectiva de la doctrina de Nuremberg 

Aunque tardíamente, la mayor parte de la doctrina de Nuremberg fue trasvasada a las normas profesionales. Y, aunque no se ha publicado la documentación pertinente, parece claro que tal ese trasvase se hizo por mediación de la segunda versión de la Declaración de Helsinki.

El criterio básico del consentimiento libre del sujeto ha encontrado aceptación universal. Otras normas, tales como la experimentación previa sobre animales, el deber de evitar o de reducir riesgos o daños a los sujetos, la adecuada y favorable proporción de los beneficios y riesgos calculados, y el requisito de competencia científica de los investigadores, han tenido una aceptación muy amplia. Los otros puntos de Nuremberg han obtenido una aceptación más limitada, en especial la extraña parte final de la cláusula 5, que prohíbe la práctica de experiencias sospechosas de causar la muerte o la invalidez del sujeto experimental, a no ser que los médicos experimentadores sirvan también como sujetos del experimento.

Pero hay dos cláusulas que no han recibido apenas atención: no sólo no aparecen en ninguno de los códigos de ética de las asociaciones médicas nacionales, sino que tampoco han merecido la atención de lo comentaristas del Código. Pienso que la razón está en que se trata de dos mandatos que exigen un grado muy elevado de integridad y de comprensión de lo que es un consentimiento libre y consciente. Katz ha afirmado que la doctrina del Código no prosperaría, dada la enorme dificultad de su aplicación práctica, habida cuenta de lo elevado de sus ideales éticos19.

Ha ocurrido incluso que, en muchas citas o transcripciones, más o menos completas del Código de Nuremberg, esas dos cláusulas han sido omitidas20 21. Son el segundo párrafo del punto 1 y la sentencia final del punto 9.

Con respecto al primero. Dice así el primero: “El deber y la responsabilidad de evaluar la calidad del consentimiento recaen sobre cada uno de los individuos que inician, dirigen o participan en el experimento. Es un deber personal y una responsabilidad que no puede ser impunemente delegada en otro”. El mensaje está claro: se dice que todos y cada uno de los miembros del equipo investigador es indivisiblemente responsable del aspecto más fundamental de la ética del experimento, que la calidad del consentimiento no se puede dejar al criterio de uno solo, sino que compete por igual y de modo indelegable a todos los demás. Todos han de ser evaluadores insobornables de la calidad del consentimiento. Ninguno de los que experimentan, cualquiera que sea su posición en el conjunto, puede abdicar de esa responsabilidad. Lo mismo que en el Juicio de Nuremberg se rechazó, como justificación ética o jurídica, la invocación de que el inculpado se limitaba a cumplir órdenes de la superioridad, en el equipo investigador no hay seres sin conciencia o sin responsabilidad. La obtención del consentimiento no es una rutina, sino una decisión moral compartida entre sujeto y experimentador, de cuya autenticidad éste se hace garante.

Como todos sabemos, la Declaración de Helsinki optó, en contraste con Nuremberg, por un concepto minimalista de la talla ética del experimentador. Ya ninguno es de fiar, pues los abusos se han seguido produciendo, y muy pocos cumplen la elevada norma de Nuremberg. Para poner remedio, desde 1975 se hace obligatoria la existencia de un comité independiente que no sólo evalúe no sólo la ética del protocolo experimental, sino que supervise su realización.

Indudablemente, la férrea estructura jerárquica de muchos equipos de investigación, antes y ahora, es incompatible con esa participación paritaria de todos en la responsabilidad ética del trabajo común. Quedan todavía muchas reformas que hacer en la estructura y funcionamiento de los grupos de investigación para conseguir la coexistencia del liderazgo científico de algunos y la igualdad esencial de todos como agentes morales.

Con respecto al segundo. Dice así: “Durante el curso del experimento, el sujeto humano deberá gozar de la libertad de poner término al experimento y ha llegado a una tal situación, física o mental, que le parece imposible la continuación del experimento”. Se le dice al sujeto humano que su consentimiento no es una trivialidad, sino un compromiso serio del que no se puede desdecir gratuitamente. El Código se toma en serio al sujeto y a su compromiso. Retiene lógicamente su libertad: puede abandonar el experimento, pero su libertad es responsable. No puede poner fin a su participación si no hay una razón seria para ello. Cuando llega a una situación, física o mental, en la que juzga que no debe continuar, debe irse.

Helsinki optó igualmente por un concepto minimalista de la calidad ética del sujeto: hizo de él un ser poco responsable, que puede abandonar el experimento, y para el caso cumplir el protocolo, conforme a su capricho.

He escrito en otra parte que hay dos tipos de consentimiento. El tipo Nuremberg y el tipo Helsinki. El consentimiento de Nuremberg es serio, comprometido, que liga con un lazo de lealtad a sujeto y experimentador en una empresa común. Es revocable con causa justa, evaluada por la conciencia del propio sujeto. En cambio, el consentimiento de Helsinki carece de fuerza vinculante: es una decisión siempre provisional, frágil, que puede ser retractada en cualquier momento.

Sin duda, Nuremberg presupone en el sujeto una robusta capacidad de comprender y cooperar. Beecher era del parecer que no hay en el mundo real sujetos de esa calidad ética22. Quizás la libertad y la responsabilidad de los sujetos podría crecer si se les informara adecuadamente de las consecuencias que tiene su conducta para la calidad científica y para el costo económico del experimento al que son invitados23. Probablemente, esta información podría servir para una mejor selección de los sujetos y para disminuir la tasa de abandono o de incumplimiento. He propuesto recientemente al Secretario de la Asociación Médica Mundial que se incluya en la información que ha de proporcionarse a los potenciales sujetos de experimentos médicos la relativa a las consecuencias que la retirada injustificada o el cumplimiento inadecuado del protocolo experimental tendrían para el valor científico y el costo económico de la investigación. De ese modo, la decisión de aceptar o rechazar la invitación se haría mucho más responsable porque sería más libre y consciente.

Epílogo 

Quiero, para terminar, añadir dos ideas muy breves. La primera es esta: la herencia ética del Código de Nuremberg sigue sin agotarse, la doctrina ética del código puede enriquecer por igual el alma de los investigadores y la de los sujetos. Para eso es necesario considerarlo primariamente como un documento ético, y no como un mero documento jurídico, de legitimidad dudosa y de contenido “plástico”, susceptible de interpretación minimalista.

La segunda idea es esta otra: el progreso moral en medicina va ligado necesariamente a la humildad de reconocer que no hay lugar para la exención ética. Los médicos nazis fueron condenados por un tribunal militar americano; pero fueron militares americanos, que se creyeron no afectados por las normas de Nuremberg, quienes con más recalcitrancia quebrantaron las normas que ellos mismos habían promulgado. Fueron médicos designados precisamente por las asociaciones médicas nacionales los que actuaron como expertos y consejeros ante el Tribunal de Nuremberg; pero fueron las asociaciones médicas nacionales las que retrasaron de modo increíble la puesta en vigor de las normas del Código. La idea es relevante. Este año 1997 se han promulgado documentos bioéticos que, aunque imperfectos, están llamados a alcanzar gran resonancia: la Convención de Bioética del Consejo de Europa y la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos del Hombre, de la UNESCO. ¿Qué destino les espera: la puesta en práctica prudente pero inmediata o abandono y la procrastinación?

Para esto también, el Código de Nuremberg es una lección.

Bibliografía 

(1) Shuster E. Fifty years later: The significance of the Nuremberg Code. N Engl J Med 1997;337:1436-1440.

(2) Grodin MA, Annas GJ. Legacies of Nuremberg. Medical Ethics and Human Rights. JAMA 1996;276:1682-1683.

(3) Pellegrino DE. The Nazi doctors and Nuremberg: Some moral lessons revisited. Ann Intern Med 1997;127:307-308.

(4) Herranz G. Der Eingang der zehn Nürnberger Postulate in berufsständische Ethik-Kodices. Ein internationaler Vergleich. En: Tröhler U, Reiter-Thiel S. Ethik und Nedizin 1947-1997. Was leistet die Kodifizierung von Ethik? Göttingen: Wallstein. 1997:171-187.

(5) Anónimo. The Nuremberg Trial Against German Physicians. JAMA 1947;135:866-867. Foreign Letters, From our Regular Correspondent, Berlin.

(6) Levine RJ. International codes and guidelines for research ethics: a critical appraisal. En: Vanderpool HY, ed. The ethics of research with human subjects: Facing the 21st century. Frederick, Md: University Publishing Group, 1996:235-59.

(7) Advisory Committee on Human Radiation Experiments. Research ethics and the medical profession: Report of the Advisory Committee on Human Radiation Experiments. New York: Oxford University Press; 1996.

(8) Anónimo. The dedication of the physician. World Med Ass Bull 1949;1:4-13.

(9) Perley S, Fluss SS, Bankowsky Z, Simon F. The Nuremberg Code: An international overview. En: Annas GJ, Grodin MA. The Nazi doctors and the Nuremberg Code. Human rights and human experimentation. New York; Oxford University Press. 1992: 149-173.

(10) World Medical Association. Handbook of Declarations. Ferney-Voltaire, The Association. 1995.

(11) Schaupp A. Der ethische Gehalt der Helsinki Deklaration. Eine historisch-systematische Untersuchung der Richtlinien des Weltärztebunds über biomedizinische Forschung am Menschen. Frank-furt a.M.; Peter Lang. 1994:58-60.

(12) Anónimo. Ethics governing the service of prisoners as subjects in medical experiments: report of a committee appointed by Governor Dwight H. Green of Illinois. JAMA 1948;135:457-458.

(13) Harkness JM. Nuremberg and the issue of wartime experiments on US prisoners. JAMA 1996;276:1672-1675.

(14) Ladimer I, Newman RW, eds. Clinical investigation in medicine: Legal, ethical and moral aspects. An anthology and bibliography. Boston: Boston University Law-Medicine Research Institute, 1963: 493-516.

(15) Beecher HK. Ethics and clinical research. N Engl J Med 1966;274:1354-1360.

(16) Beecher HK. Research and the Individual. Human Studies. Boston; Little, Brown and Co., 1970: 227-234 et 278-279.

(17) Pappworth MH. Human guinea pigs: experimentation in man. London: Routledge, 1967.

(18) Levine RJ. Ethics and Regulation of Clinical Research. New Haven: Yale University Press, 1988:480.

(19) Katz J. The consent principle of the Nuremberg Code: Its significance then and now. En: Annas GJ, Grodin MA. The Nazi Doctors and the Nuremberg Code. Human rights and human experimentation. New York; Oxford University Press. 1992:227-228.

(20) Fargot-Largeault A. L’Homme bio-éthique. Pour une déontologie de la recherche sur le vivant. Paris; Maloine, 1985:154.

(21) J. The Nuremberg Code and the Nuremberg Trial. A reappraisal. JAMA 1996;276:1662-1666.

(22) Beecher HK. Experimentation in Man. JAMA 1959;169:461-468.

(23) Herranz G. The retraction by the research subject of his or her free and informed consent: an historical-ethical explanation. International Bioethics Committee of UNESCO Proceedings, 1996.