Capeando el temporal: la visión crítica en ginecología
Gonzalo Herranz, Unidad de Humanidades y Ética Médica, Universidad de Navarra
Sesión departamental en el Departamento de Ginecología y Obstetricia, Clínica Universidad de Navarra
Pamplona, miércoles, 2 de mayo de 2018
Agradezco la invitación de Luis Chiva a participar en esta reunión. Lógicamente, al principio me resistí, pues pienso que mi edad así lo aconsejaba. Después me convenció, no sin pedirle que me concretara el tema de esta charla. Y el me envió un mensaje en el que me decía: “Además de hablar de lo que usted quiera en relación con el titulo (que he cambiado a “Capeando el temporal: la visión crítica en ginecología”), me gustaría que hablara de cinco puntos”. De ellos, diré algo después.
Así, pues, hablaré primero de aguantar el tipo en medio del temporal. La idea viene del tiempo en que fui miembro de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida. De la Comisión formaban parte varios de los más destacados especialistas de reproducción asistida del país. En algunas ocasiones me preguntaron: Gonzalo, ¿cómo es posible que no hagáis fecundación in vitro en Pamplona? ¿Cómo siendo una institución de vanguardia, os negáis a estar en la punta de lanza de la Ginecología?
En realidad, nos estaban diciendo que habíamos bajado a segunda división. Ese era el temporal de entonces y que sigue hoy. La reproducción asistida es tenida desde hace cuatro decenios como la marca de excelencia de la Ginecología, como la más humana y científica de sus subespecialidades. Los medios de comunicación siguen haciéndose eco de los logros “milagrosos”, y con frecuencia extravagantes, de las nuevas variantes técnicas, siguen hablando de la felicidad que la FIV ha traído a innumerables parejas infecundas, dan por descontado que la reproducción asistida es un derecho de la gente adulta, cualquiera que sea su condición. Los servicios de información de bioética nos hacen llegar cada semana, cada quincena o cada mes sus boletines de novedades. Buscan asombrarnos. Yo sigo leyéndolos. Cosas de estos días: Un estudio publicado en RBMonline predice que en 2100 vivirán cerca de 400 millones de personas nacidas como resultado de las técnicas de reproducción asistida. La FIV es cada vez más eficaz, dice la HFEA, con una tasa de éxitos del 30% en mujeres de menos de 35 años, y del 21% en las mayores de esa edad. The New Scientist nos informa que es posible crear embriones humanos sin ovocitos ni espermatozoides; y, en su portada proclama: “Nada de ovocitos, nada de espermatozoides, nada de úteros. ¿Estamos preparados para crear vida [humana] a partir de cero?” El flanco débil de la FIV, el flanco emocional, el de sus fracasos y sus complicaciones, está siendo fortalecido. La imagen pública (o publicitaria) de las TRA es encantadora, fascinante: son el consuelo y la esperanza de las parejas sin hijos, que de buena gana aceptan los sufrimientos y angustias ligados a la reproducción asistida como algo que merece la pena para llegar a ser padres. ¿Para qué seguir?
La reacción natural ante ese desdén es capear el temporal, ponerse al pairo. El DRAE dice que estas expresiones significan mantenerse sin retroceder más de lo inevitable cuando el viento es duro y contrario, y estar a la expectativa, para actuar cuando sea necesario. Es, pues, no quedarse quieto, sino aguantar y, en la medida de lo posible, actuar y avanzar.
Pero ese capear el temporal tiene, pues, dos vertientes. Una es mantenerse fieles a las convicciones, al credo ético. La otra es trabajar, incluso explorar nuevos caminos, usando como herramienta de trabajo los estudios científicos. Partimos de un principio que nos inspira y que nos da seguridad: No hay contradicción posible entre verdad de fe y verdad de ciencia: Dios no se contradice. Si hay desacuerdo entre ciencia y fe es porque hemos malinterpretado la fe, o porque los hombres de ciencia, a pesar de que aparentamos poseer un conocimiento objetivo, hemos errado en algún punto de nuestro trabajo. Eso nos obliga a discernir nuestra fe recta y a depurar críticamente nuestra ciencia.
Más que divagar, puede venir aquí bien un ejemplo. Aunque sea personal, me parece clarificador. La opinión profesional dominante es muy favorable a la reproducción artificial (FIVET, ICSI y todas las técnicas satélites, desde el diagnóstico genético preimplantatorio y selección de los embriones hasta la edición del genoma embrionario). Esa opinión profesional es resultado de mucho trabajo y objeto de legítimo orgullo. Decir que esas técnicas, por no respetar la vida humana naciente y la dignidad de la procreación, no deberían practicarse se considera ofensivo: la ortodoxia científica afirma que quien eso dice vive fuera de la realidad, es un fanático que sólo merece desdén.
Supongamos que esos ortodoxos suscriben la ética médica mínima de la Declaración de Ginebra, que la Asociación Médica Mundial, el senado universal de la ética de la medicina, ofrece a todos los que entran en la profesión médica. En su versión última (Chicago, octubre de 2017), caracteriza así la actitud del médico ante la vida humana: Mantendré el máximo respeto por la vida humana. (En 1948, decía: Mantendré el máximo respeto por la vida humana desde el momento de la concepción). No importa, a nuestro argumento, esa gravísima diferencia. Basta aceptar que la vocación médica es una vocación de cuidar y respetar la vida humana.
Pero las TRAs no respetan la vida humana. Van ligadas siempre a la pérdida de embriones: no se concibe hoy una práctica competente si no se fecundan el mayor número posible de ovocitos y se produce un número suficiente, sobrado, de embriones para seleccionar los más prometedores. Los otros se desechan ya sea directamente, ya por crioconservación, donación o abandono; ya por usarlos en experimentación.
Se justifica tal pérdida y destrucción diciendo que esos embriones no son seres humanos dignos de respeto, porque, entre otras razones, su individuación no está todavía determinada: en sus dos primeras semanas de desarrollo puede todo embrión dividirse para originar gemelos monozigóticos, o pueden fusionarse dos embriones dizigóticos para originar quimeras tetragaméticas. Esto es lo que dice todo el mundo, lo que repiten al unísono los libros y artículos de embriología, genética, obstetricia y técnicas de reproducción asistida.
Volviendo al discurso: capear el temporal es oír eso y no quedarse parado, es portarse como un rebelde, inconformista pero racional, y hacerse crítico constructivo.
Yo, hace unos años, me pregunté: ¿es eso cierto?, ¿está demostrado más allá de toda duda que los gemelos monozigóticos se forman por partición de uno en dos, y las quimeras tetragaméticas por fusión de dos en uno? Si se estudia a fondo, críticamente, la bibliografía se ve que todos afirman eso como un hecho real. Centenares de trabajos nos dicen que la gemelación monozigótica se produce en las dos semanas primeras del desarrollo por escisión de un único embrión en dos, o que dos embriones dizigóticos inicialmente separados se fusionan en una nueva entidad única: en una quimera tetragamética. Pero, hay que insistir: ¿dónde están las demostraciones? ¿Dónde las colecciones de cortes histológicos, dónde las fotomicrografías, donde las películas de microcinematografía? En ninguna parte. Tras muchos cientos de horas de buscar, se concluye que lo descrito como hechos es una mera hipótesis. Esto se dice pronto. Y, una vez puesto en claro, costó muchas horas más trazar la historia de lo que llamé la visión dominante de la gemelación monozigótica: encontrar su origen en un artículo olvidado, publicado en 1923, y seguir la pista de los añadidos y explicaciones hasta que la idea fraguó en firme en 1955. Ha sido una aventura que me ha traído fascinado durante años.
La cuento en El Embrión Ficticio (y antes en un artículo publicado en Zygote), donde, aparte de su historia, analizo las flaquezas que desacreditan la visión dominante. Y para no quedarme en lo negativo, propuse sustituir esa hipótesis insostenible por otra, tan hipotética como la anterior, pero de momento más fuerte, y pienso que más conforme con la realidad, y compatible con lo que nos dice la fe. Propongo que la gemelación y la formación de quimeras tetragaméticas son fenómenos ligados a la fecundación, no posteriores a ella: los gemelos y las quimeras tetragaméticas existen ab initio. No hay un tiempo en que los embriones estén a medio hacer, no sean propiamente individuos. Lo son desde el principio, desde el momento en que termina la fecundación.
No puedo decir que El Embrión ficticio (el libro y la teoría) haya triunfado. Algunas importantes figuras de la embriología y la genética han apreciado mucho el trabajo de crítica histórica del saber convencional y han publicado trabajos en que la hipótesis mía está puesta a la par de otras. He tenido un vivo intercambio por correo electrónico con algunos primeros espadas. Pero nadie, por decirlo de algún modo, ha dado la cara por las nuevas ideas. Al contrario: el establishment las ha anatematizado. En RBMonline, Richard Gardner ha publicado una crítica muy dura de mi artículo en Zygote, se ha dado cuenta de su importancia, y ha pretendido desacreditarlo acusándolo de vaticanista, de pro-vida; pero sus apreciaciones científicas parecen más bien improvisadas. Las refuté en un Comentario de la misma extensión que su crítica. No lo publicaron. Tras mucho forcejeo, admitieron una simple carta al editor, más testimonial que probatoria. Por su parte, la revista Zygote encargó a Hans Denker que hiciera una crítica de mi artículo. Tengo la impresión de que la escribió simplemente para salir del paso. Pero el editor se negó a publicar mi contracrítica. No valió invocar las reglas del juego limpio. Dejó de contestar a mis reclamaciones. Paciencia, tragar saliva y continuar.
Mi propósito al contar esto es resaltar dos ideas. Una: que capear el temporal exige antes que nada estar muy activos, vigilantes, trabajadores; pero, sobre todo, requiere reflexionar, hacerse preguntas, incluidas las difíciles, y no soltarlas, conservarlas como oro en paño, tratar de responderlas, y compartirlas con otros para unir fuerzas. Hacerse preguntas al oír una conferencia, al leer un artículo: Las conclusiones presentadas, ¿son científicamente aceptables o están exageradas? ¿El método y los pacientes están bien seleccionados? ¿La bibliografía ha sido consultada y justamente evaluada? ¿Dónde están las pruebas de la conclusión propuesta?
La segunda cosa: que no es fácil hacerse oír por los del establishment. Y si oyen, no responden: disponen de un instrumento muy eficaz, más que de tortura, de anulación: el silencio, dar la callada por respuesta. Ni pitos ni aplausos, sino el duro y difícil de soportar silencio. Hay que estar preparados para sobrellevarlo. Pasará la prolongada tormenta y vendrá un tiempo en que se desatarán las lenguas.
Hasta aquí lo de capear el temporal. Ahora el turno para las cinco cuestiones que Luis Chiva me pidió que tratase.
I. Cómo ser fiel a las convicciones a pesar de las dificultades, utilizando como prueba la evidencia científica.
Creo que la pregunta está ya contestada al hablar del principio: No hay contradicción posible entre verdad de fe y verdad de ciencia: Dios no se contradice.
No tenemos miedo a la verdad, nos encanta indagarla y cooperar en el trabajo continuo de liberar la ciencia de la pseudociencia. Porque la ciencia no es infalible, es provisional, es muy humana. Peter Medawar, Premio Nobel de 1960, en su librito Consejos a un joven científico, dijo que la mitad de la buena investigación biomédica tenía por objeto eliminar los errores que se han colado en la investigación precedente. Es una actividad de salud mental y pública. Exige una valiente honestidad, padecer hambre y sed de verdad científica. Y trabajar en serio. Hemos de despreciar las comunicaciones de lucimiento o de abuso de la ciencia a favor de las ideologías. Ir contracorriente es muy científico y muy honroso si uno maneja la ciencia con rectitud y competencia. Aspirar a ser una persona de la que se dice “voy a leer este artículo suyo, porque dice cosas interesantes y nunca me ha engañado”.
II. Como tener complejo de superioridad en esta situación. No claudicar. No bloquearse ante el ambiente hostil
El complejo de superioridad no puede venir de la soberbia. La altanería está de sobra en la ciencia, en la investigación, en la enseñanza, que han de valerse por sí mismas, no necesitan decorados ni refuerzos mediáticos. El buen complejo de superioridad viene de la humildad. Trata con respeto amable a las personas, pero al error lo trata con intransigencia, aunque gentilmente.
Con ese complejo, no hemos de buscar pelea con los colegas. No les tenemos miedo. Al contrario, nos interesa sinceramente su amistad, tratar de identificar aquellas cosas en que estamos de acuerdo, para partir de ellas juntos en busca de la verdad, o, más modestamente, en busca de errores que hay que identificar y eliminar. Es muy importante ir determinando con los colegas ese mínimo común que está en el núcleo de la genuina vocación médica, eso que nos da complejo de superioridad, sin despreciar a nadie por equivocado que esté: respeto a la dignidad de las personas, respeto a la vida humana, carácter científico de la medicina, valores humanos de la práctica médica.
Esto nos lleva a no claudicar, a no traicionar el núcleo de cosas innegociables. Lo negociable, lo negociamos muy a gusto.
III. Misión: Necesidad de investigar en fertilidad con nuestra perspectiva respetuosa
Será cada vez más difícil, en la trayectoria que marcan las leyes, los jueces y, lamentablemente, las organizaciones profesionales y científicas, oponer la objeción de conciencia, aun bajo la apariencia de objeción de ciencia, al aborto, la contracepción y las técnicas de reproducción asistida. Hay, por tanto, de descubrir una nueva vía de TRA aceptables desde una perspectiva fiel a la doctrina católica.
No basta poner en evidencia los fallos éticos de la práctica (algunos hablan de la industria) de la reproducción asistida: su declarada auris sacra fames; su pereza práctica de aplicar la ICSI como panacea y olvidarse del diagnóstico fino de la esterilidad; su desinterés (o su ocultación) de los casos de fecundación espontánea en las listas de espera o de doble fecundación (natural y artificial) en algunos casos, su negligencia en acoger y tratar el fracaso tras repetidos intentos de FIV; etc., etc.
Hay que encontrar soluciones eficaces y aceptables. Ese es vuestro reto.
Me declaro incompetente para entrar en detalles. Pienso que se trata de un asunto muy difícil. Primero, porque es muy largo y complejo el camino de devolver las cosas a su sitio, esto es, de definir los distintos tipos de esterilidad y buscar para cada uno de ellos su curación, atacando su causa específica. Segundo, porque no es fácil encontrar variantes alternativas de las técnicas de la reproducción artificial que sean respetuosas con la vida naciente y la dignidad de la procreación humana.
Pero hay que insistir. Los métodos naturales pueden ser mejorados. Seguro que se ha de afinar más en los factores endocrinológicos y psicológicos de la etiología y la terapéutica. Convendrá insistir en la prevención de las causas de la esterilidad adquirida y templar el concepto de esterilidad de la pareja, recomendar paciencia. Y siempre convendrá hacer una amable sugerencia de adopción. Los matrimonios necesitan a veces interiorizarla con tiempo antes de aceptarla.
En resumen: hacen falta muchas horas de estudio, de reflexión, de conversación. Hay que seguir al día los progresos y sacar de ellos lo positivo que tengan. Hace falta mucha tenacidad, pues la empresa es larga. Hace falta mucha esperanza, pues la empresa es ardua. Trabajar unidos será el principal valor del grupo
IV. Necesidad de articular una red internacional para poder impactar científicamente
Todos los esfuerzos y los gastos de esta reunión estarían justificados si fuerais capaces de tejer esa red. Nada más recomendable. Habéis de formar un grupo vivo para intercambiar ideas, organizar un sencillo mercadillo de ideas, me gustaba llamarlo. Tiene un efecto multiplicador. Pero carece de efecto uniformante: la libertad es un tesoro, también en investigación. Dentro del marco de la doctrina y la moral católica, nos interesan las divergencias: de ellas puede venir la inspiración. Compartimos las ideas, pero no las imponemos.
Tejer esa red no necesita mucho trabajo organizativo: libre como la vida. Bastaría con que cada uno saliera de aquí con la dirección del correo electrónico de todos los demás y, lógicamente, que contara en su casa lo que en esta Reunión se ha dicho. Y cuando a uno se le ocurre una idea bien madurada, o lee un artículo verdaderamente interesante, que envíe un mensaje a los demás: basta el artículo o la idea con un breve comentario que haga de anzuelo. Y todos reciben la idea, la consideran, la comentan y eso les enriquece y les une más. Nada de respuestas tipo OK, o ¡qué interesante! Devolver ideas por ideas que valgan la pena. No sobrecargar esa red con trivialidades: cargarla con peces gordos o que puedan llegar a serlo: cosas que hagan pensar, que provoquen, que enciendan el fuego.
Confiar. En el Enrique V de Shakespeare, cuando el Rey, antes de la batalla de Agincourt, arenga a sus soldados, pocos y muy gastados después de una larga campaña, que van a enfrentarse a un ejército francés, numeroso y fresco (más o menos el panorama de la Ginecología de hoy), les dice: “We few, we happy few, we band of brothers”. Eso es lo que nos conviene: la confraternidad, cosa que nada tiene que ver con grupo cerrado o con escuela de pensamiento único.
V. Un optimismo desbordante de cara al futuro, evitar el pesimismo
Más que un optimismo desbordante, preferiría un optimismo resistente al desgaste, pues pienso que no se trata de tener una visión incondicionalmente halagüeña del futuro y pensar que, al final, todo se resolverá. Decía Antón Wurster, un profesor croata de los primeros años del Instituto de Periodismo de esta Universidad, que “Nada se arregla solo; todo lo arregla alguien”.
Optimismo es remangarse y ponerse a trabajar con la convicción de que incluso la contribución más pequeña que cualquiera pueda hacer a la ciencia puede tener importancia: el optimismo hunde sus raíces en la conciencia de la libertad y en la seguridad del poder de la gracia, decía San Josemaría. No es bueno ir por la vida derrotados, pero tampoco triunfalistas. Hay que ir con los ojos bien abiertos, como los niños pequeños, que no paran de preguntar.
Optimismo es no parar de hacerse preguntas, las buenas preguntas, y esperar a que alguna vez se nos ocurran las respuestas, las buenas respuestas. Siempre que algo nos llame la atención, como un reflejo, preguntarse ¿por qué eso así? ¿Por qué un pronóstico tan negro? ¿Por qué la única solución ha de ser el aborto? ¿No es más noble y digno, hasta en lo biológico, mantener el embarazo a término? ¿Por qué es más noble? ¿Por qué más digno? No despreciar esos chispazos. Tomarlos en serio. Por lo menos, anotarlos en un cuadernito o en el móvil para considerarlas después despacio. Y, si así lo merecen, compartirlos con otros y preguntarles: ¿Se te ocurre algo sobre este asunto? Alguna vez, saltará la chispa de una buena idea. Rarísimas veces, un ¡¡eureka!!
Evitar el pesimismo. Es fatalista, paraliza. Siempre algo es mejor que nada. Es mejor encender una cerilla que maldecir la oscuridad, dice un proverbio alemán que le gustaba repetir a Benedicto XVI. Tengo la esperanza de que este grupo encenderá muchas cerillas.
Gracias.