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Aplicaciones e implicaciones de la genética fundamental

Gonzalo Herranz. Departamento de Bioética, Universidad de Navarra.
Intervención en Primera Mesa Redonda: Genética fundamental. Presente y futuro.
Reunión Internacional de Bioética: Genética y persona humana.
Organizada por el Grupo de Bioética, Associação dos Médicos Católicos Portugueses.
Coimbra, 26 de Octubre de 1989.

Quiero dar las gracias al Grupo de Bioética de Coimbra y a la Asociación Portuguesa de Médicos Católicos por la invitación, que me hicieron llegar a través del Prof. Amandio Tavares, a participar en esta Reunión para tratar del atrayente y comprometido tema de Genética y persona humana. Acepté por dos razones: la primera, porque estoy seguro de que es esta una oportunidad, que no quiero perder, de aprender muchas cosas. La segunda es que, para cualquier universitario, visitar Coimbra es un regalo. Además, a mí Portugal me atrae mucho: quizá sea efecto de algún gen que recibí de mi abuelo materno, minhoto de origen.

Voy a tratar, en los 20 minutos de que dispongo, de aludir brevemente a las que me parecen principales implicaciones de la Genética fundamental para la persona y la sociedad. Espero que ustedes sabrán comprender que, dada atención que vengo prestando en los últimos años a la Deontología médica, aludiré por igual a las cuestiones éticas y a los detalles técnico-científicos. Espero que esa haya sido el propósito de los organizadores de la Reunión cuando me invitaron a tratar el tema.

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El primer punto que quiero destacar puede parecer un lugar común, pero es de decisiva importancia: la nueva Genética va en serio, pues pondrá en nuestras manos un enorme poder y echará sobre nuestra conciencia una proporcionada responsabilidad.

Las aplicaciones de la tecnología genética nos están dando ya y nos seguirán dando nuevas y maravillosas capacidades: unas teóricas, contemplativas, como la de comprender los mecanismos y la significación de la herencia biológica y de sus trastornos; otras prácticas, manipulativas, que nos permitirán actuar sobre los seres vivos, incluido el hombre, y dominar sobre ellos con un poder sin precedentes. Es temprano para calcular el impacto económico y antropológico de esas aplicaciones, pero, es seguro, unas y otros sobrepasarán cuanto podamos soñar.

Ese poder de meternos muy a fondo en lo más íntimo del hombre y de, en cierto modo, modificarlo, modificará también nuestro modo de entender y de tratar al hombre. Entre otras muchas cosas, la Medicina quedará, al entrar en el intenso campo de gravitación de la nueva Genética, decisivamente influida por ella. Lo que decidamos acerca de cuáles son sus legítimas aplicaciones al hombre enfermo moldeará las funciones y las responsabilidades de los médicos.

Discutir, por tanto, como hacemos hoy, acerca de las implicaciones de la Genética, tratando de sopesarlas, no es entretenerse en un tema de moda: es una obligación ineludible y, tal como van marchando las cosas, urgente.

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Mi segundo punto es que no se le ven límites a las implicaciones de la nueva Genética nacida de la tecnología del DNA recombinante. Para empezar, su campo de aplicación alcanza a todos los seres vivos y a muchos sistemas artificiales in vitro: va del clonado de genes, a la manipulación genética de los microorganismos; de la ingeniería de plantas cultivadas a la creación de animales transgénicos. Cumplidas las necesarias cautelas de seguridad y vencidos ciertos prejuicios ecologistas, la tecnología genética hará mucho más seguro y productivo el trabajo del agricultor y del ganadero en los países ricos y, es de esperar y de desear, que también lo haga en los pobres1,2.

Su objeto predilecto de estudio e intervención será, sin embargo, el hombre. La nueva Genética nos ayudará a conocernos mejor, revelándonos aspectos de la identidad de cada uno y de su ascendencia. Nos ayudará, sobre todo, a comprender y a diagnosticar muchas enfermedades, a prevenirlas y a tratarlas. Entre tantas y tan variadas promesas que nos irá ofreciendo, algunas serán demasiado arriesgadas o agresivas y a ellas tendremos que decir: No, gracias.

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No se ven límites a la expansión de los conocimientos. Ya desde antes de 1986, cuando Renato Dulbecco propuso secuenciar la totalidad del genoma humano3, la Genética molecular estaba ya en la cresta de la ola. Después de esa fecha, los cultivadores de la Genética viven en un estado de excitada expectativa del que no es fácil encontrar paralelo. Hoy, los laboratorios de Genética molecular son, sin duda, los más atrayentes para los científicos jóvenes, deseosos de embarcarse en la aventura, dicen algunos, más prometedora de la historia de la Ciencia: la de completar primero la cartografía génica de alta resolución de los cromosomas humanos y la de secuenciar después toda la longitud del genoma. Se dice que es ésta una empresa enormemente ambiciosa, de las dimensiones de una epopeya, de la que se espera arrancar una incalculable cantidad de información para poder intervenir sobre la salud y la enfermedad humanas. De momento, el “Proyecto Genoma” está obligando a la comunidad científica internacional a plantearse un problema ético y metodológico muy importante: a decidirse entre cooperar o competir. El Proyecto arrastrará en su estela otras aventuras científicas complementarias4,5.

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No se ven límites tampoco a las aplicaciones médicas de la nueva Genética. Atendamos primero a las diagnósticas. Asombra la elegancia y la premeditación con que se diseñan nuevas técnicas, cada vez más finas y eficientes. La tecnología del diagnóstico a nivel del DNA es un área en rápida expansión.

Nos proporciona, en primer lugar, un repertorio variado de técnicas para investigar la individualidad genética. Con mucha más precisión que la pueda ofrecernos el análisis de las proteínas, enzimas o marcadores celulares, producto de la actividad de nuestros genes “expresados”, la individualidad de cada uno de nosotros está marcada con más fuerza por nuestro DNA “no-expresado”, el que no se manifiesta fenotípicamente y que puede ser identificado mediante las técnicas acertadamente designadas como fingerprinting genético. Esto ha supuesto un gran enriquecimiento para la Medicina legal. Hoy se puede ya responder, con confianza y virtualmente en todos los casos, a estas dos preguntas: ¿A quién pertenece una muestra de material humano? y ¿Existe alguna relación de parentesco entre determinadas personas?6.

Quizá el aspecto de mayor interés médico radica en la capacidad de la nueva tecnología de detectar los genes responsables de los trastornos autosómicos, dominantes y recesivos, y también de los ligados al cromosoma X. Los datos diagnósticos proporcionados por la nueva tecnología pueden aplicarse en diferentes niveles: en el consejo genético, en el diagnóstico prenatal o neonatal, en la detección de sujetos afectados mediante el cribado familiar, en la identificación de heterocigotos en el caso de enfermedades recesivas, etc.

Más aún: gracias a que esa tecnología nos permite identificar las alteraciones de la estructura del gen, podemos conocer con mayor precisión la causa y el mecanismo fisiopatológico de las enfermedades monogénicas. De ellas, las más estudiadas han sido, por muchas razones, las hemoglobinopatías y las talasemias. Pero se está acumulando también mucha información sobre las mutaciones presentes en los trastornos de la cascada de la coagulación, en las anomalías del colágeno, en los trastornos congénitos del metabolismo de los aminoácidos o de la función endocrina y en los cuadros de almacenamiento lisosómico7.

Es inevitable que las implicaciones sociales del potencial diagnóstico de la nueva Genética levanten entusiasmos y suspicacias8,9. Con ese potencial disponible, la humanidad tendrá que comprometerse a algunas renuncias. El tecnólogo génico tendrá que dejar de lado todo lo que signifique abuso de poder de unos hombres sobre otros, lo que estigmatice o ponga etiquetas, lo que discrimine social o económicamente, lo que prive de derechos u oportunidades10,11. Y rechazará la tentación de absolutizar la ciencia, imponiendo utopías eugenistas o contribuyendo a establecer la tiranía de la normalidad12,13. Pienso que tenemos una necesidad muy grande, en nuestra sociedad de hoy, de ampliar nuestra capacidad de respetar a los seres humanos dañados por la enfermedad genética, y de comprender más a fondo el valor biológico y social de la diversidad, conscientes de que “una sociedad puede ser juzgada por el modo como trata a los más desfavorecidos, a los menos amados, a los locos”14.

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Pero el médico no se contenta con diagnosticar: quiere curar. Ya hoy son muchos los pacientes con enfermedades genéticas que son tratados mediante remedios muy variados -dietéticos, farmacológicos, quirúrgicos, educacionales,- aplicados antes o después de nacer. Para muchos otros, por desgracia, carecemos prácticamente de tratamiento. Unos y otros son potenciales destinatarios de la nueva terapéutica génica, que nos ofrece, junto a promesas muy atractivas, riesgos no fáciles de calcular. Por desgracia, o por fortuna, no lo sé, las cosas van más lentamente en este campo que en el de la actividad diagnóstica15.

El proyecto de reparar los defectos genéticos, ya sustituyendo los genes alterados por genes normales, ya incorporando a los organismos los genes ausentes, ha entrado en fase de realización experimental y, a pesar de las dificultades técnicas y administrativas, está intentando dar los primeros pasos hacia su aplicación al hombre. Los esfuerzos de los grupos que trabajan en este campo se dirigen a la terapia génica de las células somáticas, ya que, de momento, hay un acuerdo muy amplio en diferir para más adelante los intentos de tratar las células de la línea germinal8,16,17.

Las dificultades técnicas de la “cirugía” génica son muy grandes: hay que conocer con precisión la base molecular de todo proyecto terapéutico, hay que aislar el gen terapéutico y clonarlo en condiciones muy bien controladas, hay que definir las regiones reguladoras responsables de su correcta expresión cuantitativa, hay que identificar, aislar y cultivar las células diana y desarrollar métodos seguros y eficientes para introducir el gen en un lugar correcto del genoma, hay que establecer los procedimientos para restituir las células tratadas a su lugar correcto en el organismo y para asegurar su expansión y supervivencia. Y, antes de iniciar las aplicaciones clínicas, hay que disponer de pruebas inequívocas en animales de experimentación de que el gen insertado funciona adecuadamente y no causa efectos dañosos en su nuevo ambiente.

Esto parece una empresa inalcanzable, pero hay también razones para el optimismo. Crecen de día en día los procedimientos de inserción de genes en las células: microinyección intranuclear, encapsulados en liposomas, transfección mediada por fosfato cálcico, exposición a campos eléctricos pulsantes, pero, sobre todo, se confía en la transfección mediante vectores retrovirales debidamente manipulados para evitar cualquier efecto indeseado y para asegurar la integración del gen transferido en el genoma hospedador. Así se explica que haya grupo que trabajan con ahínco para intervenir sobre los defectos de la hemoglobina, sobre la deficiencia de adenina-deaminasa (responsable de la inmunodeficiencia mixta grave) y de hipoxantina guanina fosforibosiltransferasa (síndrome de Lesh-Nyhan)15.

El futuro está abierto. Hay en él promesas y también riesgos. Aunque, como he señalado hace un momento, se ha alcanzado hoy un acuerdo masivamente mayoritario de posponer la aplicación de la terapéutica génica a la línea germinal en el hombre, hasta que se tenga una extensa y positiva experiencia del tratamiento de las células somáticas, algunas voces disonantes reclaman que la cuestión sea discutida ya ahora en sus vertientes éticas y legales18.

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Quiero ahora hacer referencia a otro aspecto más de las implicaciones de la nueva Genética, un aspecto que nos concierne muy directamente, pues no olvido que estamos en un ambiente universitario y bajo el patrocinio de la Asociación de Médicos Católicos: el modo de enseñar la nueva Genética en la Universidad y el modo de divulgarla entre el público. Y de hacer una y otra cosa en el respeto por el hombre y por la inteligencia, tan propio de la cultura cristiana.

El Grupo de Trabajo sobre la enseñanza de la Genética humana en las Escuelas de Medicina de Norteamérica, aun siendo de la opinión de que no hay un procedimiento ideal para enseñar Genética humana, alcanzó el acuerdo de que los estudiantes, al término de sus estudios, deberían entender un cierto número de áreas de conocimiento, que iban de la estructura de los genes y cromosomas a la farmacogenética, pasando por los polimorfismos del DNA y la genética de la conducta. Al final de la lista áreas de conocimiento enumeradas figuraba la ética19.

Probablemente ninguna otra parcela de la Medicina está más cargada de sentido y responsabilidad éticos que la Genética. De todos es conocido el juego de palabra Gen-ética. Pero en la enseñanza de la Genética, la Ética no puede ser un tema más, que tiende a externalizarse y a perderse. Ha de impregnar íntimamente la teoría y las aplicaciones de la Genética al hombre. Al término de sus estudios, los jóvenes médicos y biólogos deberían poseer, como resultado de la reflexión ética a la que han sido invitados mientras se familiarizaban con el conocimiento de la Genética, un cierto número de nociones claras que me gustaría comentar.

- Una es que el individuo que está afectado por un trastorno genético es un ser humano enfermo al que hay que curar o, al menos, cuidar. No es un montón de chatarra genética inservible que hay que eliminar.

- Otra es que el enfermo genético goza de los mismos derechos que los demás pacientes. No puede ser discriminado en virtud de su debilidad. Hemos de defender el derecho de todos a tener defectos y a que la gente pueda vivir sin ser molestada o estigmatizada por ello20. La nueva tecnología genética nunca deberá ser un oráculo que decide sobre la vida, la reproducción o el estado laboral de las personas.

- Una tercera idea deberían poseer nuestros graduados: una aguda conciencia tanto de los límites de nuestro conocimiento como de la fuerza de nuestro respeto al hombre. Es decir, el diagnóstico genético exige, además de la ciencia debida, un fuerte sentido de responsabilidad moral. Por eso, conviene revisar el valor ético y social de la “neutralidad ética” (la nonjudgemental communication) que algunos consideran como la única actitud moralmente digna y, por ello, obligatoria del genetista clínico. Una cosa es el delicado respeto que el médico debe a la libertad de las personas o de las familias; otra distinta la renuncia “táctica” a poseer y a expresar las propias convicciones.

- Forma parte de la educación debida a nuestros estudiantes y al público general la refutación de la mentalidad eugenista y de la falacia, que le es aneja, de que la atención médica a los afligidos por taras genéticas no sólo absorbe una parte importante de los recursos sanitarios, sino que también sobrecarga el contingente de genes deletéreos de la humanidad. Es necesario decir a todo el mundo que los médicos no somos tan poderosos: que está fuera del alcance de la Medicina tanto deteriorar el patrimonio genético como erradicar las enfermedades hereditarias.

- Estamos también obligados a persuadir al público general de que la nueva Genética viene cargada de implicaciones morales y políticas. Muy pronto habrá que legislar sobre las aplicaciones (agrícolas, ganaderas, industriales, médicas y sociales) del DNA recombinante, lo cual es responsabilidad de todos. Es preciso informar a nuestros conciudadanos de la magnitud de los valores en juego y animarles a participar responsablemente en la fijación de este aspecto del destino de la sociedad.

Yo confío en que reuniones como ésta son un medio excelente para despertar nuestras responsabilidades como hombres y como cristianos. Hemos de asumir una actitud, difícil y atractiva, de ser a la vez promotores y jueces de la ciencia. Podremos hacerlo si seguimos el consejo que Juan Pablo II nos da, para juzgar los logros de la ciencia, en el punto 15 de Redemptor hominis: “La primera inquietud se refiere a la cuestión esencial y fundamental: ¿este progreso, cuyo autor y fautor es el hombre, hace la vida del hombre sobre la tierra, en todos sus aspectos, «más humana»?; ¿la hace más «digna del hombre»? No puede dudarse de que, bajos muchos aspectos, la haga así. No obstante esta pregunta vuelve a plantearse obstinadamente por lo que se refiere a lo verdaderamente esencial: si el hombre, en cuanto hombre, en el contexto de este progreso, se hace de veras mejor, es decir, más maduro espiritualmente, más consciente de la dignidad de su humanidad, más responsable, más abierto a los demás, particularmente a los más necesitados y a los más débiles, más disponible a dar y prestar ayuda a todos”.

Este es el sentido crítico para juzgar la nueva Genética y sus implicaciones para la persona humana.

Notas

(1) Shell J. The impact of genetic engineering on plant breeding. En Weatherall D, Shelley JH, eds. Social consequences of genetic engineering. Amsterdam: Excerpta Medica. 1989:126-50.

(2) Winnacker E. Transgenic animals. Ibid: 151-74.

(3) Dulbecco R. A turning point in cancer research: sequencing the human genome. Science 1986:231:1055-6.

(4) McKusick VA. Mapping and sequencing the human genome. New Engl J Med 1989;320:910-5.

(5) Anónimo. Why sequencing the human genome? Nature 1988:331:465.

(6) King MC. Genetic testing of identity and relationship. Am J Hum Gen 1989;44:179-181.

(7) Antonarakis SE. Diagnosis of genetic disorders at the DNA level. New Engl J Med 1989;320:153-63.

(8) Roberts L. Ethical questions haunt new genetic technologies. Science 1989:243:1134-6.

(9) Lappé M. The limits of genetic Inquiry. Hastings Cent Rep 1987;17(4):5-10.

(10) Reiter J. Gentechnologie oder die manipulation des Lebens. Arzt Christ 1984;30:109-18.

(11) Catenhusen WM. Prospects and risks of genetic engineering. En Weatherall D, Shelley JH. Social consequences of genetic engineering. Amsterdam: Excerpta Medica. 1989:177-93.

(12) Hauerwas S. Suffering presence. Notre Dame: Univ Notre Dame Press. 1986:211-17.

(13) Fiedler LA. The tyranny of the normal. En: Murray TH, Caplan AL, eds. Which babies shall live? Clifton: Humana Press. 1985:151-9.

(14) Thomas L. Late night thoughts on listening to Mahler’s Ninth Synphony. New York: Bantam Books. 1984: 100.

(15) Weatherall DJ. Gene therapy. Getting there slowly. Br Med J 1989;298:691-3

(16) Parlamento Europeu. Relatorio en nome da Comissâo dos Assuntos Jurídicos e dos Direitos dos Cidadâos sobre os problemas éticos e jurídicos da manipulaçao genética. Relator: Sr. Willi Rothley. Documento A2-0327/88. Parlamento Europeu. 1988.

(17) Motulski AG. Impact of genetic manipulation on society and medicine. Science 1983;219:135-40.

(18) Glover JVC. Human genetic engineering. How far should we go? En Weatherall D, Shelley JH. Social consequences of genetic engineering. Amsterdam: Excerpta Medica. 1989:193-214.

(19) Graham JM, Rotter JI, Riccardi VM, et al. Report of the Task Force on Teaching Human Genetics in North American Medical schools. Am J Hum Genet 1989;44:161-5.

(20) Herranz G. Respect du patrimoine génétique. Communication a la première journée-debat de l’Association Mondiale des Amis de l’Enfance et le Conseil de l’Europe. Strasbourg, 10 Avril 1989 (en prensa).