Deontología Médica y participación ciudadana en los Centros Sanitarios
Gonzalo Herranz, Grupo de Trabajo de Bioética, Universidad de Navarra
Presidente de la Comisión Central de Deontología
Mesa redonda sobre “Diferentes puntos de vista en cuanto a la participación ciudadana en los Centros Sanitarios”
En: Jornadas sobre Participación y derechos de los usuarios en el sistema sanitario
FEDES (Fundación para el Estudio y Desarrollo de la Salud)
Madrid, 12 de abril de 1989
Quiero, lo primero, agradecer a los organizadores de esta interesante Jornada que hayan invitado a tomar parte en esta Mesa Redonda al Consejo General de Colegios de Médicos. Su Presidente, el Dr. A. Berguer, me pidió que viniera aquí en representación del Consejo, encargo que cumplo muy a gusto.
Trataré de dibujar en unos pocos trazos cuál es a mi parecer la relación que debe existir entre Deontología Médica y participación ciudadana en los Centros Sanitarios. Pero, antes de entrar en materia, quiero referirme a una deuda que la Ética médica tiene contraída con el movimiento asociativo de usuarios y consumidores. Se trata ciertamente de una deuda histórica, pues fue ese movimiento el que promovió la promulgación de las Cartas de Derechos de los Pacientes, que están ejerciendo ya, y que están llamadas a ejercer en el futuro, un efecto muy intenso sobre el modo de practicar la Medicina. La concesión al paciente y a sus allegados de ciertos derechos específicos ante el médico y las instituciones sanitarias ha supuesto, además de un notable progreso social, una distribución más justa de libertades y responsabilidades. Además, la conquista de esos derechos por pacientes y usuarios es parte importante de un fenómeno, a mi modo de ver, el más sobresaliente acaecido en la Ética médica de nuestros días: el acceso del paciente a la toma de decisiones médicas. Es mucho, por tanto, lo que la Ética médica debe al movimiento de usuarios y consumidores.
¿Qué se puede decir acerca de las relaciones entre Deontología médica y participación ciudadana en los Centros Sanitarios? Advierto que me limitaré a hablar de cómo, a la luz de los principios y textos deontológicos, parece deseable enfocar esas relaciones. No tengo noticia de que se hayan realizado experiencias efectivas de participación ciudadana en Centros Sanitarios españoles. Ni siquiera sé de encuestas de opinión. Pero me parece que, con vistas al futuro, conviene apuntar algunos puntos de vista que sirvan para superar dificultades y prejuicios y para que no queden en el olvido algunos preceptos deontológicos. Empecemos por considerar las dificultades.
I. La necesaria superación de algunos prejuicios
Me imagino que, si se preguntara a los médicos qué piensan de la participación de los usuarios en la programación, desarrollo y gestión de los Centros Sanitarios, las respuestas serían bastante poco favorables. Sospecho que sólo un pequeño número de médicos verían esa participación con buenos ojos; que no pocos colegas se abstendrían de contestar, pues una pregunta así les dejaría sorprendidos o perplejos. E intuyo que predominarían en número los médicos que considerarían utópica, improcedente o negativa la participación de los usuarios en la gestión de los Centros Sanitarios.
¿Por qué supongo que es tan escasa la simpatía que hay entre los médicos por la incorporación de algunos miembros de asociaciones de usuarios y consumidores a los equipos que gestionan los Centros Sanitarios? En general, los médicos son muy escépticos acerca de la capacidad de los extraños a la profesión para acertar en las complejas cuestiones técnicas y administrativas de la Medicina moderna. Los médicos, al igual que los demás mortales, son muy reacios a ceder parte del poder de que disponen y reclaman con buena conciencia estar libres de interferencias de fuera, pues sólo así pueden asumir plena y responsablemente la atención de sus pacientes. Los médicos ven con prejuicios todo lo que pueda antojárseles un recorte de su libertad técnica y moral.
Se necesitarán todavía años para poner al día a los médicos en materia deontológica. Está muy poco arraigada entre nosotros la noción, antes aludida y que es nuclear en la Ética medica contemporánea: que el paciente ha de asumir un papel activo en la toma de decisiones en los asuntos médicos que le atañen. Quedan todavía muchos médicos que defienden la validez, teórica y práctica, del viejo modelo paternalista, según el cual, el médico manda y el paciente obedece ciegamente, el médico es el único capaz de saber y el enfermo se limita a ignorar. No son muchos los médicos que están al día en Deontología y que reconocen que el paciente -o, en su caso, la familia- es un ser moral activo, a quien la enfermedad no le expropia la responsabilidad moral y que necesita gozar de ciertos derechos para actuar como persona libre e inteligente.
El reconocimiento del paciente como persona moral y dotada de derechos dignifica y enriquece éticamente tanto la relación individual médico/enfermo como la relación administrativa Centro Sanitario/enfermo y sirve de fundamento ético al diálogo participativo entre usuarios, médicos y Centro Sanitario.
Todos sabemos o, al menos, sospechamos que ese diálogo no está libre de riesgos. Cada una de las partes puede tratar de imponerse a las otras. Los directivos del Centro Sanitario, sentados a la consola de mando de la institución, se guiarán preferentemente por criterios económicos, querrán obtener el máximo rendimiento dentro de una política de contención de gastos. Los médicos usarán lógicamente de su condición de expertos para conseguir el mejor equipamiento material y personal posible, que siempre resulta prohibitivamente costoso. Los usuarios defenderán el justo y rápido acceso de todos a los servicios que necesitan y desean, pero sus demandas pueden degenerar en consumismo, una situación en la que el paciente, basado en una interpretación unilateral de sus derechos, amplía abusivamente sus exigencias para imponer su voluntad a médicos e instituciones y someterlos a sus caprichos. Ya se empieza a hablar ahora en algunos sitios del “Patient Power” para designar el riesgo de dominio del sistema sanitario por las reclamaciones excesivas y altaneras de los consumidores.
Me parece que lo apuntado es más que suficiente para hacernos conscientes de que el camino que ha de recorrer la participación ciudadana en la gestión sanitaria no está libre de escollos ni de riesgos: han de superarse muchos prejuicios y prevenirse algunos peligros.
II. El Código de Deontología médica y la participación ciudadana
La Comisión Central de Deontología ha estado trabajando durante el último año en la preparación de un nuevo texto del Código. Espero que no se dilate mucho su aprobación. El texto del Proyecto ha sido entregado ya al Consejo General. En lo que sigue me referiré en exclusiva a este Proyecto, pues es de mentalidad más moderna que el que está todavía vigente.
¿Cómo se enfrenta en el nuevo texto deontológico la participación de los pacientes en la cosa sanitaria? Muy abiertamente.
En primer lugar, el Código no es un instrumento para la protección corporativista: es ofrecido al conocimiento de todos. Cuando en el Artículo 3º, la Organización Médica Colegial se impone como uno de sus deberes primordiales el desarrollo de la deontología profesional, especifica que se obliga a dedicar atención preferente a difundir el conocimiento del Código no sólo entre los médicos, sino en toda la sociedad. El Código de Deontología médica podrá ser tan conocido entre los promotores de los derechos ciudadanos -y aún entre los usuarios de los servicios de salud- como lo pueda ser el Código de Circulación entre los automovilistas. Sin conocimiento no puede haber participación responsable.
En segundo lugar, el médico se compromete a fomentar la participación. Llamará la atención de sus pacientes, de la comunidad y de los gobernantes sobre las necesidades desatendidas, para obtener de ellos ayuda para la mejora y modernización de la atención médica (Artículo 11). En esta búsqueda de cooperación, las asociaciones de usuarios y consumidores pueden jugar un papel decisivo, no sólo en la programación de las grandes líneas de la política sanitaria, sino en el mejoramiento concreto de los Centros Sanitarios.
En tercer lugar, el Código concede al paciente un papel muy activo en la solución de las deficiencias que puedan mermar la calidad de la atención que recibe. Dice textualmente el Artículo 35: “Si el médico, que trabaja al servicio de una institución pública o privada, no dispusiera de toda su libertad e independencia o careciera de los medios necesarios para el ejercicio correcto de su trabajo, deberá informar de ello al paciente. Tiene también obligación de ponerlo en conocimiento de su Colegio para que éste tome las medidas oportunas para solucionar las carencias”. La misma doctrina y praxis se reitera en otros dos Artículos: “El médico está obligado a manifestar al paciente en qué medida las restricciones que le son impuestas le impiden aplicar los medios de diagnóstico o de tratamiento que juzga más adecuados” (Artículo 149) y “Si en algún momento, el médico estimara que la restricción de recursos disminuye la calidad de la asistencia por debajo del mínimo aceptable, está obligado a comunicarlo en primer lugar al organismo gestor de la asistencia, pero también lo dirá a sus pacientes. Si la advertencia fuera desatendida, informará de la situación a su Colegio profesional y, en último término, a la opinión pública del modo que, en conciencia, juzgue más conveniente” (Artículo 150). Se diseña así una alianza del médico con el paciente y, en su caso, la de los Colegios con las Asociaciones de Usuarios y Consumidores, se abren nuevas vías para la solución de las deficiencias de la asistencia sanitaria por cuenta de terceros. La experiencia ha mostrado que el diálogo -a veces, el enfrentamiento- entre médico e institución es con demasiada frecuencia inoperante, entre otras razones porque el médico se encuentra en una posición muy débil y de excesiva dependencia con respecto a los directivos. Una vez que ha recibido del médico información verídica, justa, objetiva, acerca de los problemas asistenciales y de sus posibles soluciones, el paciente actuará haciendo valer sus derechos personales. Y su poder será más fuerte si puede presionar sobre el sistema por medio de las asociaciones ciudadanas que entienden en materia de salud.
En cuarto lugar, en el Capítulo XVI, Del Hospital y otras Instituciones, el Código ofrece un lugar a la participación ciudadana al menos en dos ocasiones. La primera, en el Artículo 110, cuando señala que el médico está obligado a cooperar con las estructuras directivas, administrativas y sociales del hospital para que se respeten los derechos del paciente hospitalizado y se secunden las normas para la mejor asistencia de los enfermos. La segunda, en el Artículo 114, cuando establece el deber de constituir cuantas Comisiones sean necesarias para la buena marcha del Centro, entre las que no puede faltar la Comisión de Ética del Hospital. Espero que en esas Comisiones de Ética haya siempre un lugar para los representantes de las asociaciones de ciudadanos.
Como vemos, el futuro Código abre un cauce ancho para la cooperación.
III. Preparándonos para cooperar
Como vemos, hay dificultades pero hay también posibilidades. Y no debemos renunciar a ellas. El diálogo entre médicos, directivos y usuarios de Centros Sanitarios no tiene porqué estar inevitablemente condenado a ser una confrontación antagónica: al contrario, puede ejercer un efecto favorable, sinérgico, sobre la práctica médica.
Hay que prepararse. Ignoro cuál será el destino de la Resolución, aprobada el 12 de septiembre de 1988 por el Parlamento Europeo, sobre armonización en materia de ética en el ejercicio de la medicina (Documento A 2-78/88). Como todos ustedes saben, esta Resolución contiene indicaciones muy innovadoras en dos áreas fundamentales: en la participación de distintos sectores sociales en la fijación de las reglas y principios éticos de la práctica de la Medicina, por un lado, y, por otro, en la resolución de los expedientes disciplinarios deontológicos. Resulte de ello lo que resultare, una cosa está clara: los médicos debemos prepararnos para adaptarnos a nuevas situaciones y, en ellas, hemos de retener y obtener las libertades necesarias para el ejercicio humano y competente de nuestro trabajo.
De momento, careciendo de experiencia de cómo los representantes de las asociaciones de usuarios pueden desempeñar su función en las comisiones de gestión y desarrollo de los Centros Sanitarios, sólo cabe desear que su colaboración sea máximamente benéfica. Personalmente, me gustaría que no faltaran entre los miembros de las asociaciones de usuarios gente que comprendiera lo dificil que es encontrar una solución satisfactoria para todos a ciertos problemas médicos; gente que fuera tolerante con la imperfección inevitable en todo trabajo humano, pero intransigente con la indiferencia y el descuido deliberado; gente que no se dejara llevar por prejuicios políticos o por un celo imprudente, pero capaz, a la vez, de mantener con firmeza la necesidad de hacer reformas y de ofrecer y aceptar explicaciones sinceras. Creo que gente de ésta existe. Por eso, no me aterra, como a otros colegas, la posibilidad de una mayor participación ciudadana en la empresa de dar a la sociedad una Medicina cada vez más humana y más eficiente.
Muchas gracias a todos por su atención.