Deontología médica del suicidio
Gonzalo Herranz, Departamento de Bioética, Universidad de Navarra
Esquema de clase
Murcia, 1996
En su redacción original este texto no se encuentra completamente desarrollado, pero sí lo está la parte dedicada a la ética médica de la atención al suicida y de la prevención del suicidio. No hemos podido averiguar cuál es el texto del primer ejemplo que se plantea a los alumnos para reflexionar. Lo ponemos a disposición del público debido al interés tanto de la parte esquemática como de las reflexiones éticas.
1. Introducción: las dimensiones del problema
Suicidio: tema en alza.
Ideología secularista del señorío del hombre sobre su propia vida: como trasfondo del problemático derecho a matarse, a obtener ayuda médica para la propia muerte, a exigir la eutanasia.
En estadísticas, en extensión social (adolescentes, parados, enfermos, ancianos). Nota del BMJ (20 de enero 1996, sobre suicidio de hombres de más de 65 años en USA: alarma). Francia, Japón, estudiantes, Holanda, SIDA.
En discusión pública (publicación de Final Exit, legislación de ayuda al suicidio).
Debate sobre naturaleza: suicidio racional, lúcido, frente a manifestación de enfermedad, autolisis patológica, tradicionalmente lamentado.
Epidemiología. Sobre como deben comportarse quienes rodean al que intenta el suicidio: prevención cultural, vigilancia y control individual, ayuda al parasuicida, prevención del suicidio. Naturaleza de enfermedad mental, papel de la religión, la medicina, la familia, la sociedad. Naturaleza moral del suicidio.
La octava causa de muerte, con grandes variaciones: 28 por 100000 en Hungría, 12 por 100000 en USA, 9 por 100000 en España, 3 por 100000 en muchos países islámicos. Unos 750000 suicidios en el mundo al año.
Franjas de edad y clases soioeconómicas. Relación hombre/mujer: Suicidios consumados 4/1. Intentos de suicidio 1/3. Ancianos mucho más que resto de población: cerca de 80/100000. Mucha variación
2. Modelos científicos
Modelo médico: enfermedad, un producto de la enfermedad, casi siempre de una enfermedad mental. Algo no deliberado, no voluntario, algo que le sucede al enfermo. Autopsia psíquica: depresión u otros trastornos mentales.
Modelo de grito de auxilio. Vale más para el parasuicidio, que trata de cambiar el ambiente que rodea al suicida. El grito va dirigido a alguien. En cierto sentido es manipulativo, no busca la muerte, sino llamar la atención, trata de movilizar a la familia, al médico, a la comunidad, para que cambien las circunstancias de una vida cargosa. El suicidio como amenaza, como moneda para adquirir ventajas, como apuesta. Un arriesgado modo de hacer carrera.
Modelo sociogénico. Producto de fuerzas y circunstancias sociales. Ambientes suicidógenos, tiempos, de disolución de lazos familiares y sociales, o tiempos de integración, apiñamiento. Fetiches sociales: la viuda india que se inmola en la pira del marido difunto, el capitán del barco que se hunde con él, el deudor del juego que no puede pagar y no quiere la deshonra.
Asunto complejo.
3. Cuestiones de ética médica
Ante el suicidio, ¿cuáles son las obligaciones deontológicas del médico? Fundamentalmente, dos. Atender a la víctima de un intento de autodestrucción, es la primera. La otra es contribuir a la prevención del suicidio, luchar contra este mal endémico de nuestra sociedad.
a. La obligación de asistir médicamente al suicida.
Los extremistas del autonomismo ético pretenden que todos, también el médico, han de respetar hasta el final la acción suicida de quien libre y conscientemente así lo decide y lo ejecuta. Están convencidos de que toda persona autónoma tiene derecho a suicidarse. Y que, si el cumplimiento de esa decisión no afecta a los intereses de otros, nadie está autorizado a interferirse en su acción, ni para prevenirla, ni para, una vez iniciada, detener su curso.
La deontología médica, sin embargo, no admite la cooperación del médico al suicidio ni tampoco la neutralidad o la pasividad ante él. El médico no puede cooperar, en primer lugar, al suicidio lúcidamente calculado y programado. Un acto de tal naturaleza es resultado de una ideología, totalmente extraña al ethos médico, que sostiene que el hombre puede disponer libremente de su vida y está titulado para escoger el lugar, el modo y el tiempo de darse la muerte. El médico, al que se le pidiera ayuda para la ejecución de ese suicidio a sangre fría, no podría cooperar, en cuanto médico, a un acto en el que no se da una situación de enfermedad que reclame su intervención profesional específica. El suicidio no es la solución médica a ningún problema humano, ni tampoco es solución humana a ningún problema médico. "A nadie, aunque me lo pidiera, daré un veneno ni a nadie sugeriré que lo tome", dice de una vez por todas el Juramento hipocrático.
Además, cuando el suicidio parece ser la única salida posible ante una situación desesperada de dolor o de inutilidad, el suicidio sigue siendo una no solución, pues la víctima, además de aniquilar su vida y su dignidad, hiere y trastorna a los que están a su alrededor. El suicidio desencadena, en los allegados de la víctima y aun en los simples espectadores, círculos concéntricos de dolor y de sentimientos de culpabilidad. En muchos circunstantes, el suicidio consumado deja una huella profunda y muy duradera de desconsuelo torturante. En otros, trastrueca las convicciones morales ante la autodestrucción, la cual es sublimada, en obsequio de la víctima, en algo falazmente digno y honorable, e incluso heroico. Es precisamente sobre tal población susceptible donde el héroe actúa como modelo y como germen contagioso, que inicia y propaga una microepidemia de suicidios miméticos.
No es admisible, por tanto, la idea del suicidio "inocente". El suicidio causa siempre en los demás algún daño: siempre hiere duramente a unos pocos; por elegante y limpio que sea en sus motivos y en su ejecución, supone una destrucción focal de humanidad y erosiona de un modo difuso pero eficiente el respeto por el hombre. Todo suicidio es patógeno: por ello, nunca puede el médico cooperar éticamente al suicidio voluntario: ni en la inducción, ni en la justificación, ni en la ayuda.
Hay quienes no piensan así. En un artículo editorial paradójico, publicado en una revista francesa, Michel Bénezech resume, después de exponer la doctrina jurídica y deontológica al caso, la actitud del médico de esta manera: Aun cuando uno sea jurídicamente libre de cometer un homicidio sobre su propia persona, el médico que trata al que ha intentado el suicidio no es, en esa circunstancia, un árbitro imparcial entre la vida y la muerte. El médico no tiene elección. Debe siempre y en toda circunstancia cuidar, procurar recuperar esa vida que se escapa, conservarla, restaurarla. Ha de evitar que se extinga la llama vacilante de la lámpara: esa es su obligación moral, deontológica, administrativa (responsabilidad del hospital) y penal (riesgo de no asistencia). Y eso, cualquiera que fuere la voluntad mortífera del suicida que se está muriendo.
Es necesario que cada uno desempeñe su papel con claridad, sim ambigüedades, y se disponga a alcanzar eficazmente su fin: el uno preservar la vida, el otro para alcanzar eficientemente su propia muerte.
Y termina ilustrando su artículo con un ejemplo de humor macabro: Habiendo decidido que su momento había llegado, el gran pintor bordelés Molinier, nacido en 1900, se dio la muerte con un disparo de revolver el 3 de marzo de 1976. En la puerta de su apartamento había dejado una nota escrita de su puño y letra: “Me he matado. La llave la tiene el portero”.
Un error terrible. El suicidio siempre daña. Individualmente destroza una vida. Socialmente, actúa como un tóxico. Se sabe que provoca, en gente predispuesta, un efecto mimético. An epidemiologic study of risk factors in two teenage suicide clusters (JAMA 1989;262:2687.2692). Increase in suicide by asphyxiation in New York City after the publication of Final Exit (NEJM 1993;329:1508-1510).
¿Cómo ha de comportarse el médico ante la víctima del suicidio intentado? Cuando alguien decide poner fin a su existencia, no anula en modo alguno las obligaciones morales del médico hacia él: las heridas que se ha autoinfligido la convierten automáticamente en un paciente cuya vida hay que rescatar. No intervenir entonces para respetar la autonomía del suicida denota falta de esa sincera preocupación por los demás que es parte de la vocación médica, mientras que intervenir para salvar una vida es una acción medularmente médica. Que ésta es la actitud verdaderamente deontológica lo demuestra la experiencia reiterada, cuantitativamente abrumadora, del agradecimiento de la mayoría de los suicidas rescatados de la muerte gracias a la intervención médica. El médico acertará siempre si interpreta el suicidio como la última y más desgarradora petición de auxilio.
En resumen: la Deontología enseña que el médico no puede, en ninguna circunstancia, renunciar a su papel de curador y protector de la vida. No puede quedarse indiferente ante el ser humano que, por la causa que sea, se debate entre la vida y la muerte. El buen médico no tiene escapatoria: debe cuidar del suicida como de cualquier otro paciente en una situación de urgencia, y procurará que no llegue a consumarse la autoaniquilación iniciada. Actuará así no sólo para escapar a los riesgos penales de denegación de auxilio o de omisión del deber de socorro, sino para cumplir la norma deontológica de recuperar la salud física y psíquica del hombre. Si el médico se abstuviera de actuar, la gente tendría derecho a sospechar que en algunas ocasiones el médico se muestra indiferente al destino de quienes necesitan de sus cuidados. Por ello, el médico desempeñará su oficio de curador de modo claro e inambiguo, aunque se encuentre ante un paciente que reintenta el suicido por enésima vez. Si hay razones médicas que permiten calcular que la recuperación del paciente es posible, el médico aplicará las obligadas medidas de reanimación y de cuidados intensivos.
b. El médico en la lucha contra la endemia suicida.
En un estudio sobre el suicidio en el mundo, 1 de enero de 1994, del BMJ, se lee que Australia tiene la tasa más elevada de suicidio juvenil del mundo. Mueren más australianos de suicidio que de accidentes de tráfico. Australia o tiene programas coordinados de prevención. Está en tercer lugar, tras enfermedades cardiovasculares y cáncer, en la lista de las causas de muerte. Y se han trazado allí “epidemias” de suicidio: los mismos motivos (baja estima por desempleo, por fracaso escolar: ver que otros suben, son estimados y viven como reyes, y ellos despreciados y fracasados), modos de ejecutarlo (ahorcamiento, monóxido de carbono de tubos de escape en garajes, puentes que han tenido que ser vallados para hacer imposible saltar desde ellos al río).
Como en ninguna otra situación médica, la prevención de la recaída es parte esencial del tratamiento. Por eso,
Hay un segundo aspecto importante de la Deontología médica del suicidio: la obligación del médico de reducir su incidencia. Lo hará primero previniendo la recaída en la conducta suicida de los pacientes que ha atendido. Su trabajo no termina cuando recupera a su paciente de la situación aguda y restablece sus constantes homeostáticas. Debe procurar también devolverle, si no la alegría, al menos el coraje de vivir.
Asistir al suicida en la fase aguda es hoy relativamente fácil, gracias a la puesta en acción de la medicina altamente cualificada y tecnológica de los cuidados intensivos y la desintoxicación. Ello exige vigilar, sobre todo, los parámetros bioquímicos y funcionales del paciente. Pero, muy frecuentemente, el suicida se despierta desprotegido, extraordinariamente solo. A medida que el paciente recobra conciencia de su situación y de su nueva vida recuperada, necesita con intensidad creciente ser ayudado en sus problemas personales, necesita ser acogido en la comunidad de los vivos. Y esto no es fácil. Exige del médico mucha competencia y energía.
La Deontología impone al médico, aparte del cuidado de a sus propios pacientes, el deber de velar por la salud de la comunidad. En su práctica, el médico, cualquiera que sea su especialidad, debe saber reconocer o intuir a tiempo el riesgo de suicidio. Este se reparte de modo muy irregular entre las distintas especialidades médicas. Las hay, cual es el caso de la Oncología y la Psiquiatría, particularmente amenazadas por este peligro. Dejando a un lado el libre albedrío como causa determinante del suicidio, hay factores médicos (enfermedad incurable, trastornos de la afectividad, dolor insoportado, inutilidad, herencia y carácter) y sociales (soledad, mimetismo, acontecimientos vitales, conciencia de ser despreciado, tratos crueles, confinamiento involuntario) que señalan situaciones de riesgo incrementado de suicidio. El médico ha de saber descubrirlos a tiempo y asumir la responsabilidad de intervenir sobre ellos. Si no se estimara capaz, debe pedir la ayuda de un colega que pueda hacerlo con competencia. Cada suicidio entre sus pacientes es una llamada a examinar la calidad de la atención preventiva y curativa prestada por el médico y quizá una ocasión para mejorar algún aspecto de ella.
4. Dos episodios. para análisis
El hermano que se suicidó
Desde el puente
Publicado en JAMA 1985;254:3314.
Un sábado de muchísimo trabajo, a última hora, casi a medianoche, durante mi pasantía en el servicio de urgencias, trajeron a una mujer joven que había intentado suicidarse. Se había cortado la arteria radial. Le pusimos un torniquete, canulamos una vena, empezamos a darle suero y, en cuanto tuvimos el hematocrito, le transfundimos sangre. Una vez estabilizada, vino el residente de cirugía y le ayudé a suturar los extremos separados de la arteria.
Yo estaba hecho polvo mientras ayudaba, porque veía el desaliento y la desesperanza que había en la cara y en los ojos de aquella mujer joven. De vez en cuando, se echaba a llorar y decía que la vida es un asco, que no merece la pena vivirla. Me imaginaba que habría tenido un duro desengaño amoroso o algo terrible, y que por eso había decidido poner fin a su vida. El residente le dijo de repente: "La próxima vez, ¿por que no te tiras al tren? Y ahora para de lloriquear, que me fastidia". Al oír eso, creo que me quedé tan hundido o más que la paciente: no pude abrir la boca.
El residente terminó el arreglo de la arteria, cosa que hizo con gran destreza, y se marchó sin decirle una palabra a la mujer. Yo intenté consolarla, y le dije además que lo comprendiera, que el hombre estaba agotado, que había tenido demasiado trabajo, y que estaba así porque acababa de morírsele un paciente. Pero que, en realidad, no había querido decir lo que dijo. Ella pareció comprender.
Cuando, más tarde, le conté esto al residente, me dijo que quién era yo para corregirle a él la plana, que qué me había creído: que sí, que lo que dijo lo había dicho a propósito, y que no se arrepentía. Que no había derecho a que él tuviera que malgastar sus talentos en arreglar a gente que se empañaba en acabar con sus vidas y que ni siquiera eso sabía hacer bien. Me dijo que era una vergüenza que hubiera gente que se sintiera desesperada, que fueran dando bandazos por la vida, y que vieran la muerte como la única evasión para sus problemas. No conseguí mover un ápice sus convicciones. Cuando, al día siguiente, hablé de todo esto con el jefe del departamento, el incidente no pareció interesarle lo más mínimo.
El residente violó el mandato hipocrático que dice que lo primero es no dañar. Pero, ¿por qué lo hizo? ¿Es que es tan egocéntrico y tan insensible que el sufrimiento de los demás le importa un bledo? ¿Estaba tan agotado y vaciado emocionalmente, que el llanto de la mujer terminó por sacarle de quicio? No sé porqué lo hizo. ¿Seré yo también algún día incapaz de comprender un dolor como el de aquella mujer y ofender a propósito a mis pacientes?
Termina aquí el relato. El estudiante de nuestra historia lo cierra con una serie de preguntas. Eso es lo esencial. Ahí está el secreto del crecimiento ético. Se preguntaba y, lógicamente, nos preguntamos ¿Por qué se portó así el residente? ¿Cuáles pudieron ser sus motivos? Y lo que es más fuerte, ¿para qué lo hizo, con qué propósito, qué fin buscaba? Y ¿quién era el residente de cirugía? ¿Un racista, un tipo poseído de su gran importancia, un pequeño filosofastro del poder, que desprecia a los débiles? O simplemente, ¿un elemento, mucho más desdichado que la mujer joven, y víctima de un insoportable complejo de inferioridad, que se recubre de la concha de la arrogancia para ocultar y proteger su flaqueza?
Pero lo más grave del asunto es que no se arrepintió de hacer lo que hizo. Eso quiere decir que, en una situación semejante, volvería a actuar del mismo modo. ¿Por qué un médico que se ha equivocado no quiere arrepentirse de su error? ¿Cuánto tarda uno en encallecer su conciencia y decir que el mal es bien? ¿Hasta cuándo hay marcha atrás y posibilidad de rectificar? Esto es esencial, porque el mero hecho de no reconocer los errores nos predispone a seguir cometiéndolos.
Pero en la escena contada, no podemos olvidar que no es el Residente el protagonista principal. Lo es la mujer joven. Oír el relato puede no ser bastante. Un relato ético exige meterse en escena, no reducir los personajes a entes abstractos, irreales, meros ejemplos. De hecho, aquella era una mujer de carne y hueso, un desgraciado ser humano. Es necesario hacer el esfuerzo de dotarla de una cara, de convertirla en una persona real: podía ser una ruina humana, alguien grande venido a menos, destrozada por la droga. O un pobre ser desgraciado, víctima de la depresión. Podía ser una enferma de SIDA, o una inmigrante de la República Dominicana, o una negra, o, para el caso, una joven médica desesperada porque no había pasado el MIR por segunda vez.
Y el otro protagonista es el Residente. Ya hemos pensado un poco en él, pero hay que continuar con las preguntas: ¿qué significa, para cualquier médico, el cansancio de toda una guardia llena de urgencias y sobresaltos? ¿No estamos exigiendo un esfuerzo sobrehumano a un ser humano, de carne y hueso también, alguien que puede estar pasando la crisis humillante de no ser tan bueno como pensaba, de estar emocionalmente hundido porque acaba de perder a un paciente? Y también, ¿cuál es la parte de culpa que, en su caso, podía deberse a la mala organización del hospital, a la escasez de personal, a que nuestro estilo de vida cause, en los fines de semana, cuando más falta hace, una escasa dotación de personal en los hospitales y en los servicios de urgencias? Del estudio de un caso como éste, pueden deducirse muchas resoluciones éticas, algunas de ellas de momento imposibles, como reformar el sistema de atención de urgencias. Otras soluciones pueden ser costosas, como regular el máximo de horas de trabajo del residente de guardia. El médico de conciencia no se va por las buenas una vez que ha suturado la arteria. Se da cuenta de que tan urgente como eso es ayudar a la mujer a superar su crisis vital y prevenir así un nuevo intento de suicidio.
El análisis ético es siempre fructífero: la clave está en hacerse preguntas y en buscar respuestas. La preocupación por la ética médica nos mejora.