Comentarios al Código de Ética y Deontología Médica
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Capítulo XIII: Honorarios
Es de justicia que el médico obtenga de su ejercicio profesional lo necesario para vivir con desahogo y dignidad. Cuando trabaja al servicio de alguna institución médica, ya sea pública o privada, su contrato deberá asegurarle, además de un sueldo justo y permanentemente ajustado al incremento del costo de la vida, los suplementos salariales necesarios para que pueda enfrentar sin inquietudes los riesgos de la enfermedad o la invalidez, y para obtener también una decorosa pensión de jubilación. Cuando el médico trabaja por cuenta propia, la fuente de sus ingresos profesionales está constituida por los honorarios que le abonan sus clientes. Este capítulo establece las normas que debe seguir el médico en materia de honorarios. También contiene criterios sobre otros ingresos relacionados, de modo más o menos directo, con su trabajo profesional.
Artículo 44.1. El acto médico nunca podrá tener como fin el lucro.
La justicia y la moderación deben presidir todos los aspectos económicos de la práctica de la Medicina: no sólo los honorarios y los salarios, sino también los gastos y las inversiones.
Al decir que el acto médico no podrá tener como fin el lucro, se da a entender que su fin primario es buscar el beneficio del paciente, no la ganancia o la utilidad del médico. El médico no puede aprovecharse de la ignorancia, la ansiedad o el temor de los enfermos o sus familias para cargar unos honorarios abusivos, o indicar actos médicos innecesarios o ficticios, que sirven sólo para incrementar sus ganancias. Hará todo y sólo lo que está objetivamente indicado para tratar con competencia a su paciente. Es obviamente inmoral practicar exploraciones superfluas, tanto más si son invasivas, costosas, o conllevan riesgos. Es igualmente inético ordenar análisis o exploraciones que buscan exclusivamente la seguridad del médico, que quiere así protegerse contra una eventual acusación de negligencia. La ética de la indicación diagnóstica o terapéutica prohíbe el despilfarro, el afán de lucro, o la medicina defensiva.
La justicia y el deber de no discriminar obligan al médico a prestar a todos sus pacientes una atención humana y competente, sin rebajar la calidad ni la intensidad de sus cuidados en razón de la clase social de sus pacientes o las circunstancias (práctica privada o en institución pública) de su trabajo. Por ello, y aunque el monto de los honorarios devengados sea muy diferente en virtud de la diferente posición económica de los pacientes, el médico no puede darles tratamientos médicos o quirúrgicos de diferente calidad. Tampoco se puede permitir el médico derivar hacia su consulta particular a pacientes que atiende cuando trabaja por cuenta ajena: "desviar a los enfermos de las consultas públicas de cualquier índole, hacia la consulta particular, con fines interesados" es una de las prohibiciones contenidas en el artículo 44, l) de los EGOMC.
Sobre la obligación moral de atender a pacientes económicamente insolventes, véase el artículo siguiente, in fine.
Artículo 44.2. El ejercicio de la Medicina es el medio de vida del médico, quien tiene derecho a ser remunerado de acuerdo con la importancia del servicio prestado, su propia competencia y cualificación profesional, circunstancias particulares eventuales y la situación económica del paciente.
Ya se indicó anteriormente que es de justicia que el médico obtenga de su ejercicio profesional lo necesario para vivir con desahogo y dignidad. La fijación y percepción de los honorarios profesionales forman parte del acto médico. La nota de honorarios o, en su caso, el renglón de honorarios en la factura que debe pagar el paciente, hacen referencia primordialmente, no tanto a la habilidad técnica, sino al trabajo intelectual y a la responsabilidad moral del médico. En teoría, el acto médico queda al margen de cualquier tasación económica, no tiene precio: al médico se le compensa con un honorario.
Y, aunque los honorarios ocupan un lugar secundario en la relación médico-paciente, no se los puede considerar como algo despreciable o enojoso. El médico debe declarar, cuando el paciente se lo pregunte, el monto calculado de sus honorarios y especificará en su presupuesto de gastos qué parte corresponde a los honorarios por sus actuaciones y qué otra parte a los gastos causados por la atención médica (estancia en clínica, medicamentos, materiales, servicios). Informará también del modo como le pueden ser abonados, y, eventualmente, de los organismos sociales que pueden ayudar al paciente en el pago de los gastos médicos. Nada hay que objetar a la práctica tan frecuente de delegar en las secretarias o enfermeras todo lo relativo a la fijación y cobro de los honorarios. Sin embargo, el médico no debe negarse a atender a los pacientes que deseen tratar de este problema personalmente con él.
Señala este artículo que, dentro de los límites deontológicos, el médico debe tener en cuenta algunas circunstancias a la hora de fijar sus honorarios: los servicios que ha prestado, su competencia y prestigio, la condición económica del paciente, las circunstancias del caso. La importancia de sus prestaciones depende de su complejidad técnica y de la habilidad exigida, del riesgo de la intervención, del tiempo empleado en ella, y de factores sociales y culturales: tradicionalmente, se cobran honorarios más elevados en ciertas regiones, capas sociales o especialidades médicas.
La cuantía de los honorarios que acostumbra a percibir un médico determinado sirve, hasta cierto punto, para hacer una selección espontánea, por arriba y por abajo, de los pacientes que acuden a él. Los honorarios bajos suelen resultar poco atractivos para los pacientes pudientes, mientras que unos honorarios muy elevados excluyen del consultorio a los pacientes de escasos recursos económicos. Aunque tal conducta parece estar socialmente aceptada, o al menos tolerada, no puede convertirse en una norma excluyente, pues daría origen a actuaciones poco éticas, a tenor de lo señalado por el artículo 4.2. Un médico que por sistema rehusara aceptar en su consulta a pacientes pobres o insolventes demostraría que está dominado en su práctica profesional por prejuicios económicos. El médico tiene una obligación moral general, por solidaridad y caridad, de admitir a su consulta a algunos pacientes indigentes. Y, si una vez iniciada la relación médico-enfermo, a causa de la evolución imprevista de la enfermedad, los honorarios calculados inicialmente quedaran muy por debajo de los realmente devengados, es deber del médico seguir prestando sus servicios, aun cuando el paciente no pueda pagarlos de inmediato.
Artículo 44.3. Los honorarios médicos serán dignos pero no abusivos. Nunca podrán ser compartidos sin conocimiento de quien los abona ni percibidos por actos no realizados.
Se señalan en este artículo cuatro criterios importantes. El primero recuerda que la dignidad debe informar los aspectos económicos de la práctica médica. El segundo establece los límites deontológicos para la cuantía de los honorarios. El tercero es la prohibición de la dicotomía. El último condena la práctica de la falsificación de la nota de honorarios.
1. La dignidad en los honorarios no se refiere sólo a lo cuantitativo, tal como se comenta en el punto siguiente. Se refiere sobre todo a las circunstancias de mesura y tacto que deben rodearlos. Hay conductas que son tenidas por normales en muchos negocios o en otras profesiones, pero que en Medicina resultarían inelegantes o indignas. Así, por ejemplo, el médico no puede exigir de su paciente anticipos a cuenta por servicios que todavía no ha prestado. Cosa distinta es la liquidación periódica de honorarios y gastos, cuando, iniciada la relación médico-enfermo, se va dilatando en el tiempo: es entonces normal cobrar al final de cada visita. Tampoco se compagina con la dignidad que el médico extorsione al enfermo apurado económicamente, le exija pagos en especie, proceda al secuestro de sus bienes por mandamiento judicial o contrate los servicios de individuos o agencias que se dedican, con mayor o menor notoriedad, al cobro de deudas atrasadas. El médico ha de ser tolerante con los enfermos que se olvidan de pagarle y no se negará, por ello, a atenderles de nuevo. En las áreas rurales, de acuerdo con las tradiciones locales y los ciclos económicos de abundancia y escasez, el médico aceptará como compensación de sus servicios profesionales dones en especie, a veces de valor más simbólico que monetario.
Nunca ha pasado de ser un mero proyecto lo previsto en materia de honorarios por el artículo 34, j) de los EGOMC: la posibilidad de que los Colegios, en caso de disponer de los servicios administrativos y contables adecuados, se encargaran, con carácter general o a petición de los colegiados que lo solicitaran, del cobro de las percepciones, remuneraciones y honorarios profesionales.
2. Los límites deontológicos de la cuantía de los honorarios.
La moderación en los honorarios es, para empezar, una obligación estatutaria. El artículo 64, 2, d) de los EGOMC califica de faltas menos graves, que conllevan la sanción de apercibimiento por oficio, "el abuso manifiesto de la nota de honorarios o que éstos sean inferiores a los establecidos como mínimos".
El médico que, por descuido o intencionadamente, se excediera en la nota de honorarios, deberá, ante la reclamación del paciente, acceder a rebajarla a un nivel razonable.
Es por otra parte obligatorio atenerse a las tarifas mínimas de honorarios establecidas por los organismos competentes. La fijación de tarifas mínimas se basa en la necesidad de proteger el decoro profesional, de mantener un cierto aprecio social hacia las actuaciones del médico. Se le prohíbe a éste rebajar sus honorarios más allá de un nivel crítico mínimo, pues los honorarios son símbolo de la calidad humana y técnica del médico. El respeto que éste se debe a sí mismo le impide pedir por su trabajo una compensación irrisoria. El respeto que debe a sus colegas le prohíbe entrar en competencia desleal con ellos y, por decirlo así, declararles una guerra de rebajas.
En cuestión de honorarios, la conducta del médico debe estar regulada por una ley del todo o nada: tiene incomparablemente más dignidad ofrecer gratuitamente los propios servicios a quien no puede pagarlos, que exigirle un estipendio indigno y ruin. El médico es libre de exigir o no el pago de sus honorarios: puede incluso exigirlos, para después devolverlos. Por razones de parentesco, amistad, caridad o solidaridad colegial, el médico puede, y aún debe, prestar sus servicios gratuitamente. Para que esta conducta sea deontológicamente correcta, necesita cumplir una condición esencial: que no haya diferencias ni en la calidad de los cuidados profesionales ni en el respeto debido al paciente, entre la práctica gratuita y la remunerada.
Determinados organismos (Colegios y Sociedades nacionales de Especialidades médicas) publican y mantienen al día las tarifas de honorarios mínimos. Es esta una función conferida a los Colegios Profesionales por la Ley 2/74, en su artículo 5, apartado ñ) y que los EGOMC ponen en manos de los Colegios Provinciales, a tenor del apartado i) del artículo 34 de los EGOMC, que señala, entre las competencias específicas de los Colegios Provinciales, la de "regular los honorarios mínimos correspondientes al ejercicio libre de la profesión médica".
La noción deontológica de decoro y dignidad de la profesión debe estar presente también en las negociaciones para la fijación de los baremos de compensación económica para los distintos actos médicos que establecen las entidades de Seguros libres o que se acuerdan en los convenios de servicios concertados con la Seguridad Social. Así lo declara el apartado i) del citado artículo 34 de los EGOMC, cuando atribuye a los Colegios la función de "informar en los procedimientos en que se discutan tarifas u honorarios médicos y, en general, representar y defender los intereses de la profesión médica ante la Administración, Instituciones, Tribunales, Entidades y particulares, de acuerdo con las disposiciones vigentes en cada caso".
Algunos han puesto en tela de juicio el carácter deontológico tanto de la fijación de tarifas de honorarios mínimos, como de la participación de la OMC en la consensuación de baremos ante la Administración o las Entidades de Seguros libres, arguyendo que esa es materia estrictamente sindical. Aun reconociendo el papel decisivo de los sindicatos en esas negociaciones, hay que afirmar que el asunto constituye competencia inmediata de la corporación médica, pues no se trata simplemente de un conflicto entre profesionales de diferentes tendencias sindicales o sociopolíticas, sino del interés común de toda la Colegiación, cual es fijar la conducta ética de los médicos en sus demandas de compensación económica.
3. La prohibición de la partición oculta de los honorarios.
Cada uno de los médicos que participan en la atención de un mismo paciente deben señalar, en ejercicio de su libertad e independencia, la cuantía de sus propios honorarios y pasar la correspondiente nota. Este modo de proceder tiene evidentes ventajas: elimina el peligro del anonimato que siempre amenaza a la Medicina en equipo, gana en transparencia la gestión económica y fiscal de cada uno, y evita los conflictos entre compañeros a la hora de distribuir los honorarios.
Pero, sobre todo, inhibe la práctica de la dicotomía, es decir, la partición oculta de los honorarios entre dos o más médicos, o entre médicos y miembros de otras profesiones sanitarias. Lo típico de este reparto más o menos asimétrico de los honorarios consiste en su carácter mercantilista: es una comisión que se da y se recibe por traficar en acciones médicas.
Casi siempre, la partición oculta de honorarios es, en su estructura ética, una injusticia. Lo es, en primer lugar, si provoca una elevación de los honorarios ordinarios en una cantidad suplementaria: la que se entrega precisamente como comisión al colega. La injusticia es todavía mayor si se ocasiona un exceso de prescripción, o se sientan indicaciones superfluas de procedimientos diagnósticos (de laboratorio, radiológicos, de especialidades diversas) o terapéuticos (quirúrgicos, rehabilitadores, psicoterápicos).
La existencia misma de la dicotomía trastorna profundamente la práctica de la Medicina, pues el médico no coloca ya en el primer lugar los intereses del paciente, sino su propia ventaja económica: envía sus enfermos no al colega más competente, sino al que le proporciona una comisión más dadivosa. El paciente suele pagar entonces más dinero por un servicio de menos calidad. Esto puede pasar inadvertido por algún tiempo, pero termina por ser descubierto, con el consiguiente descrédito, para los médicos implicados y para toda la profesión. Dar comisión y recibirla son por igual acciones injustas, pues instauran un estado de injusticia entre los médicos. Los médicos íntegros que rechazan la dicotomía quedan en una situación de inferioridad económica con respecto a otros, menos cualificados pero más venales, pero que consiguen más trabajo gracias a participar en el juego sucio de la dicotomía.
Hay médicos que piensan que la dicotomía está justificada y que incluso es remedio de ciertas irregularidades. Dicen que, por ejemplo, la entrega de una comisión por parte del cirujano al médico de cabecera que le ha enviado el enfermo para operar es una justa compensación de la habitual asimetría de los honorarios que perciben uno y otro. Pero es moralmente inaceptable pretender que una injusticia puede subsanarse con otra.
4. La prohibición de los honorarios ficticios.
Por fortuna, el fenómeno de los honorarios ficticios es poco frecuente entre nosotros. Se da, por ejemplo, cuando se encuentran un médico de conciencia encallecida y un paciente de conciencia laxa y se confabulan para pasar a un tercero, encargado de pagar la atención médica, una nota abultada en la que se falsifica el número y la naturaleza de los servicios prestados (visitas domiciliarias, exploraciones, curas, sesiones terapéuticas, etc.), a fin de engrosar la nota de honorarios. Los dos cómplices del fraude se reparten la cantidad defraudada. Cae sobre esta acción no sólo la condena ética, sino también estatutaria. El artículo 44, d) de los EGOMC prohíbe "ponerse de acuerdo con cualquier otra persona o entidad para lograr fines utilitarios que sean ilícitos o atentatorios a la dignidad profesional".
Artículo 44.4. Sólo en casos excepcionales, el médico podrá vender directamente al paciente remedios, medicamentos o aparatos. No podrá recibir comisión por sus prescripciones ni aceptar o exigir retribuciones de intermediarios.
Este artículo hace eco al del artículo 44 de los EGOMC, cuyos puntos f) y h) prohíben respectivamente "vender o administrar a los clientes, utilizando su condición de médico, drogas, hierbas medicinales, productos farmacéuticos o especialidades propias", y "aceptar remuneraciones o beneficios directos o indirectos en cualquier forma, de las casas de medicamentos, utensilios de cura, balnearios, sociedades de aguas minerales o medicinales, ópticas, etc., en concepto de comisión, como propagandista o proveedor de clientes, o por otros motivos que no sean trabajos encomendados de conformidad con las normas vigentes".
Quedan, pues, condenadas las diferentes formas de comercialismo que pueden tentar al médico. El artículo admite, sin embargo, que en situaciones excepcionales el médico podrá proporcionar al paciente ciertos materiales, sin que de ello obtenga ninguna ventaja económica. Nunca el médico podrá obtener beneficios comerciales de los productos que él mismo receta. Cuando las dificultades de acceso a las farmacias hacen aconsejable la creación de botiquines de urgencia en pequeños núcleos rurales, el médico se atendrá a las normas establecidas por la Orden de 20 de febrero de 1962, que señalan que el médico está obligado a custodiar y velar por el buen funcionamiento del botiquín, que será surtido por el farmacéutico designado al efecto, y que sólo podrá percibir por su servicio la gratificación que a tal fin le asigne el Ayuntamiento. Nunca podrá cobrar comisión alguna al público por tal concepto.
Cuando en un consultorio se deba administrar al paciente algún producto, para pruebas diagnósticas o tratamientos de urgencia (contraste radiológico, antígenos, comidas de prueba, etc.), su costo neto se incluirá en la nota de honorarios, sin que el médico pueda incrementarlo con sobrecarga o margen comercial alguno.
El médico deberá abstenerse de cualquier forma de colusión o convenio con fines lucrativos con farmacéuticos, ópticos, proveedores de prótesis o materiales de uso médico; empresarios de ambulancias, gerentes de hoteles, balnearios, gimnasios o institutos que cuidan de la apariencia corporal; o con agentes de industrias médicas o farmacéuticas. Jamás dará lugar ni siquiera a sospechas de que se está beneficiando económicamente por lo que receta o recomienda. No podrá tampoco participar en aquellos negocios que, aun de modo indirecto, pudieran levantar sospechas razonables de que su conducta hacia sus enfermos pueda estar influida por intereses comerciales. Esta norma es todavía más apremiante si se tratara de remedios o procedimientos que no están incluidos en la práctica ortodoxa de la Medicina, aunque gozaran de aceptación popular.
La tradición excluye de las actividades prohibidas al médico la puesta en marcha y gestión de clínicas de las distintas especialidades médicas o quirúrgicas. El espíritu de este artículo obliga, sin embargo, a excluir de ellas todo lo que pudiera ser tomado como indicio de explotación comercialista de los pacientes que acuden a ellas.
Artículo 44.5. Las reclamaciones y litigios sobre honorarios se someterán al arbitraje de los Colegios.
El Colegio está obligado a actuar como árbitro en las denuncias y reclamaciones sobre honorarios que se le presenten. Entre sus competencias se incluye la de "estudiar las relaciones económicas de los profesionales con sus clientes, pudiendo requerir y hasta corregir disciplinariamente, según los casos, a aquellos colegiados cuya actuación pueda deprimir, en este aspecto, el decoro profesional" (artículo 34, h de los EGOMC).
Hay que reconocer que, ocasionalmente, se dan episodios reprobables de abuso de honorarios, que dañan la imagen de la profesión, o formas más sutiles de explotación (multiplicación de las exploraciones de alta tecnología, prolongación innecesaria de la estancia del paciente en la clínica o el hospital o reiteración de consultas de revisión periódica), mediante las cuales el médico puede engrosar sus ingresos. Los Colegios deberán siempre reprimir esos abusos y patrocinar la única política ponderada de contención del gasto médico: la eliminación de todo gasto superfluo.