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Comentarios al Código de Ética y Deontología Médica

Capítulo XII: Relación con otras instituciones

Trata este capítulo de algunas normas éticas específicas que afectan a los médicos que trabajan en situaciones particulares. En primer lugar, a los que lo hacen para instituciones de asistencia médica (hospitales, clínicas), en régimen asalariado o no. En segundo lugar, a los que prestan servicios especiales al Estado, a la Administración de Justicia, a las Fuerzas armadas, a Entidades de seguros, etc.

La Medicina hospitalaria ha alcanzado en nuestro tiempo un desarrollo sin precedentes. Los Hospitales y Clínicas emplean a un gran número de médicos y atienden a una elevadísima proporción de enfermos. No es, sin embargo, ese aspecto cuantitativo el que aconseja regular en el Código lo específico de la deontología médica de las instituciones de atención médica, sino la circunstancia de que, en ellas, las relaciones interprofesionales, y la misma relación médico-enfermo, adquieren rasgos que necesitan un tratamiento particular. Así, por ejemplo, el médico contratado por un hospital tiene que saber conjugar su libertad de prescripción y su función de abogado de los enfermos hospitalizados, con su lealtad hacia quienes gobiernan el hospital y hacia los colegas que se integran en una organización jerárquica.

Es muy importante que haya médicos que trabajen en dependencia directa de determinados organismos públicos, o que cumplan misiones específicas necesarias para el buen funcionamiento de la sociedad, tales como la de inspeccionar el trabajo de otros colegas, o la de evaluar, como experto y por encargo de un magistrado, algún problema médico-judicial que exige particular competencia o pericia. En todas estas situaciones la relación médico-enfermo o, en su caso, la relación entre médicos, queda modificada por el hecho de que sobre el médico perito o funcionario gravitan fuerzas o intereses que pueden interferir con valores deontológicos. Por eso, se comprende que en el Código se preste atención a la deontología de los médicos peritos y funcionarios.

Artículo 42.1. Todo médico está obligado a velar por el prestigio de la institución en la que trabaja. Secundará lealmente las normas que tiendan a la mejor asistencia de los enfermos. Y con igual lealtad pondrá en conocimiento de la dirección del centro las deficiencias de todo orden, incluidas las de orden ético, que perjudiquen esa correcta asistencia, denunciándolas ante el Colegio si no fueran corregidas.

Este artículo impone al médico (1) la obligación de servir lealmente al centro sanitario, público o privado, en que trabaja, y de abstenerse de cualquier actitud despreocupada o indiferente hacia él. Y señala (2) que el empeño por la mejor asistencia de los enfermos le llevará, en ocasiones, a denunciar las deficiencias.

1. Cuando el médico se liga a un centro de atención médica mediante un contrato de servicios, no puede olvidar que, al margen y por encima de las condiciones laborales, su obligación prioritaria es velar por los intereses médicos del paciente. Hay una sola deontología, cualquiera que sea el contexto político-social o la modalidad, privada o pública, del ejercicio profesional. Esa deontología prohíbe al médico portarse como un mercenario. En cualquier circunstancia, el médico asalariado procurará que su trabajo sea de la mejor calidad técnica y ética, responda a los criterios de eficiencia y organización de un hospital moderno y bien administrado.

La primera lealtad que el médico debe al centro en que trabaja es la de respetar a los pacientes y proteger sus derechos. El artículo 10 de la Ley 14/1986 General de Sanidad señala que algunos de esos derechos son específicos del paciente ingresado en alguna institución sanitaria. Los médicos de hospital, del privado tanto como del público, deberán abogar en favor de esos derechos, en particular cuando los intereses de los enfermos se vean amenazados, como sucede, por ejemplo, cuando se aplican planes de contención del gasto sanitario, se llevan a cabo experimentos clínicos de mayor o menor riesgo, se supedita el secreto médico a conveniencias burocráticas, o se discrimina a los pacientes a causa del desigual reparto geográfico de los recursos sanitarios.

El respeto de los derechos de los enfermos puede redundar en un mejoramiento de las condiciones ambientales en que se desarrollan las relaciones del médico con el paciente hospitalizado. Por eso, y también por la obligación de lealtad a la institución en que trabaja, el médico cooperará con los directivos y administradores del hospital para su mayor vigencia.

2. El médico se empeñará en corregir las deficiencias que supongan merma para la asistencia de los enfermos. A través de los Comités médicos del hospital, comunicará a los administradores del centro todas aquellas medidas correctoras que eviten el deterioro de los servicios médicos y la asistencia a los pacientes individuales. Procurará que se haga el uso más eficiente posible de los recursos técnicos y humanos, que ingresen en el hospital sólo los pacientes que deban hacerlo, que no se prolongue indebidamente su estancia. Sus relaciones con los estamentos directivos y de gestión del hospital serán leales y sinceras, a la vez que conserva su independencia. Es de aplicación aquí lo señalado sobre calidad de la atención médica en el Capítulo IV de este Código, en especial, en los artículos 29, 33, 34 y 35.

El artículo 42.1 invita al médico, en el caso de que fueran vanos sus esfuerzos por subsanar las deficiencias, a poner la situación en conocimiento del Colegio, que queda obligado a interponer su influencia social y sus buenos oficios para dar cumplimiento a su función estatutaria de entender "en cuantas cuestiones afecten o se relacionen con la promoción de la salud o la asistencia sanitaria" (artículo 34,k, de los EGOMC).

Artículo 42.2. Las normas de la institución respetarán la libertad de prescripción del médico y señalarán que éste ejerce, en el área de su competencia, una autoridad efectiva sobre el personal colaborador.

Cualquiera que sea la forma jurídica del vínculo por el cual el médico arrienda sus servicios a cualquier entidad de atención médica, deberá tener presente, a la hora de discutir las condiciones de su trabajo, que está obligado a exigir un respeto absoluto hacia ciertas condiciones deontológicas innegociables.

No se trata de reclamaciones caprichosas o altaneras. Son requisitos en los que el médico no puede ceder, de los que depende la calidad humana y técnica de su trabajo, y, en particular, su libertad y responsabilidad ética. Tales exigencias no nacen de un empeño egoísta de conservar derechos o privilegios corporativos, sino de la necesidad de salvaguardar los derechos de los enfermos. A la vista de las tensiones que suelen generarse a la hora de negociar convenios individuales o colectivos entre médicos y directivos de hospitales, el Comité Permanente de los Médicos de la Comunidad Europea promulgó, junto con la Asociación Europea de Médicos de Hospitales y para que fuera tenida como término de referencia, la Carta de los Médicos de Hospital. El conocimiento de esta Carta es esencial para comprender por qué el médico de hospital no puede ceder en sus exigencias de libertad y responsabilidad.

1. Lógicamente, se pone en primer lugar, entre las exigencias éticas del médico de hospital, la libertad de prescripción. Ser independiente es un deber general del médico que impregna toda su actividad en servicio del enfermo (Véase el artículo 22.1 del Código). El médico de hospital debe defenderse a tiempo de las amenazas, grandes y pequeñas, que pueda sufrir su independencia profesional. Deberá también procurar que la defensa de su independencia sea racional y deontológica, no un capricho arrogante. El médico no puede aceptar un puesto de trabajo en el que su libertad de juicio y de acción quede mermada por cláusulas que limiten o impidan su acceso a métodos diagnósticos o terapéuticos disponibles, que condicionen la cuantía de su salario a una cierta "productividad a bajo costo", o que le obliguen a cumplir ciegamente las órdenes de los superiores.

2. La segunda condición impuesta por el artículo 42.2 exige que se respete la autoridad efectiva del médico, en el área de su competencia, sobre el personal colaborador. El Anejo a la Declaración de Núremberg sobre la práctica de la profesión en los países de la Comunidad Europea dice literalmente: "2. Los contratos, reglamentos y la ley deberán asegurar al médico: (...) 2.4. La autoridad funcional y el control del personal puesto a su disposición". Vale aquí lo dicho en el Capítulo VIII del Código sobre las relaciones del médico con los miembros de las otras profesiones sanitarias.

Artículo 42.3. Se prohíbe cualquier cláusula contractual, estatutaria o reglamentaria que reconozca como competente para juzgar conflictos deontológicos entre médicos a quien no lo sea.

El criterio expresado en este artículo ha sido objeto de fuertes ataques en el pasado reciente y lo seguirá siendo en el futuro. Ha sido considerado por algunos como un privilegio abusivo, más propio de antiguos regímenes socio-políticos que de las modernas tendencias a establecer una jurisdicción única e igual para todos. Y, sin embargo, esta doctrina queda consagrada en los documentos básicos de la Deontología médica moderna. Así, por ejemplo, la Declaración de Luxemburgo (Anejo a la Declaración de Núremberg del Comité Permanente de los Médicos de la CE) dice en su condición I que "el respeto de la Deontología implica la imposibilidad de imponer sanciones disciplinarias por razones profesionales sin la intervención de la jurisdicción profesional oficial competente. Esta debe ser, en todos los casos, independiente de los poderes contratantes".

En España, el Decreto 3160/1966 que aprueba el estatuto jurídico del personal médico de la Seguridad Social reconoce la vigencia de esta cláusula, al establecer en su artículo 72, 1, que los expedientes disciplinarios y los recursos de ellos derivados serán informados preceptivamente por los Colegios Médicos Provinciales respectivos. Tal norma existe, obviamente, para facilitar el acierto de las medidas disciplinarias que puedan tomar los directivos no-médicos de los Hospitales o instituciones similares. Los Colegios no pueden instrumentalizar ese derecho de información previa para demorar o impedir la acción de la justicia.

No está de más insistir otra vez en lo ya comentado a propósito de artículo 35.4: que los colegiados están obligados a presentar sus contratos de trabajo al visado de los Colegios, a fin de que queden garantizados los requisitos éticos mínimos y hacerlos compatibles con la deontología y el decoro profesionales. La omisión de ese deber constituye falta menos grave (artículo 64, 2. c, de los EGOMC).

Artículo 43.1. Los médicos funcionarios y los que actúan en calidad de peritos deberán también acomodar sus actividades profesionales a las exigencias de este Código.

Una vez más, se insiste en la unidad de la Deontología médica. No hay función pública, encargo de la Magistratura, o actividad de inspección o de control, que dispense al médico del cumplimiento de las normas deontológicas, como, por ejemplo, del deber de ciencia, de la guarda del secreto, de la obtención del consentimiento libre del paciente, de preservar la necesaria libertad.

Esta obligación de atenerse a los preceptos del Código es también una norma legal. En efecto, quienes como médicos actúan al servicio de entes públicos, ya sea porque reglamentariamente se les exige estar en posesión del título de Médico, o porque la función que desempeñan tiene que ver con el ejercicio de la Medicina, tienen la obligación de estar colegiados. Así lo establece el artículo 572, 2, del Código Penal y lo reitera el artículo 35 de los EGOMC.

Esta norma entra en acción cuando se produce cualquier disparidad o colisión entre las normas deontológicas y las que impone la entidad a cuyo servicio trabaja el médico. En tal circunstancia, el colegiado deberá comunicarlo a la Junta directiva del Colegio, para recibir consejo y apoyo, para que sus derechos no sean vulnerados.

La función pericial impone, de todas formas, algunas exigencias específicas. De prudencia: el médico ha de considerar, antes de aceptar el encargo pericial, si está realmente capacitado para llevarlo a cabo con competencia y en el plazo que se le señala; en caso contrario, debe renunciar, y lo hará también si estima que las cuestiones que se le plantean son extrañas a la ciencia o a la técnica de la Medicina. De imparcialidad, tal como se expone en el comentario al artículo que sigue. De custodia del secreto acerca de todo lo que haya podido discernir en el curso de sus indagaciones y que no tenga que ver con la estricta misión que se le ha encargado: se limitará, por tanto, a dar respuesta escueta y específica al mandato que ha recibido, excluyendo de su informe los hallazgos colaterales, en particular, los que corresponden a la esfera de la intimidad personal; deberá guardar reserva acerca de los encargos periciales que se le piden y se abstendrá de hacer revelaciones sobre ellos a los medios de información. De veracidad en sus certificaciones: dada la particular relevancia de las certificaciones libradas por los médicos expertos, se deduce que para ellos el deber de objetividad es particularmente exigente (v. comentario al artículo 12).

Artículo 43.2. La actuación como perito es incompatible con la asistencia médica al mismo paciente.

La función pericial está marcada por unos móviles y exigencias (mandato de un tercero, objetividad e independencia de juicio, obligación de testimoniar) muy diferentes de las que presiden la ordinaria relación médico-paciente, que necesita más de la confianza mutua. La libertad de juicio no sólo exige en el médico perito la ausencia de coacción exterior, sino también la ausencia de influencias subjetivas que pudieran viciar su juicio libre. Por eso, el Código declara que es incompatible desempeñar a la vez las dos funciones -de médico personal y de médico perito-, pues es muy fácil que en esa circunstancia se produjeran conflictos de lealtades.

Es de esperar que en el futuro se presente cada vez menos la situación contemplada en este artículo. También será más infrecuente el riesgo de que un médico, que trabaja en un servicio público, pueda derivar hacia su consulta o clínica particular, con propósitos interesados, a pacientes que acuden a él cuando actúa como funcionario. Esta última eventualidad está incluida (artículo 44, l, de los EGOMC) entre las acciones que se prohíben a los médicos. Repugna a la deontología que el médico funcionario pueda dar a entender al paciente que, si acudiera a su consulta privada, la atención que le dispensaría sería más cuidadosa y eficaz. Repugna todavía más a la deontología que un médico expresara repugnancia a practicar alguna intervención, e incluso presentara objeción de conciencia, cuando trabaja por cuenta ajena, mientras que esa repugnancia u objeción desaparecen en su práctica privada ante el incentivo de percibir honorarios.

Artículo 43.3. El médico perito debe comunicar previamente al interesado el título en virtud del cual actúa, la misión que le ha sido encargada y por quién. Si el paciente se negara a ser examinado, el médico renunciará a hacerlo. Tal falta de cooperación es asunto que debe ser resuelto entre el mandante y la persona implicada.

La función pericial es un acto médico y requiere, por ello, el consentimiento del sujeto que ha de ser examinado (artículos 11.2 y 11.3 del Código). El médico debe ofrecer a la persona que ha de examinar, antes de proceder a hacerlo y para que el paciente pueda decidir libremente, la información oportuna: el título por el que actúa (médico forense, médico de una compañía de seguros, inspector de la Seguridad Social, médico militar, etc.); la misión que se le ha encomendado (evaluación de una lesión corporal, comprobación del estado de enfermedad, incapacidad para el desempeño de algún trabajo, etc.); y quién le ha encargado el peritaje (el juez, la autoridad militar, el director de la compañía aseguradora, etc.). De ordinario, el paciente no se opondrá al examen, pues éste es, muchas veces, condición para obtener determinados beneficios. Pero si se negara, el médico respetará su decisión y, tomando nota oportuna de las circunstancias y de las razones aducidas, se retirará del caso, comunicando inmediatamente al mandante la información pertinente.

El médico podrá intentar persuadir al paciente a que cambie de parecer con razones que hagan al caso, pero no puede obligarle, y menos todavía, violentarle para que se someta al examen. No es el médico un agente judicial provisto de una orden de registro, que pueda forzar a alguien contra su voluntad. No cabe practicar un "cacheo" médico, pues el cuerpo humano no puede ser objeto de mandatos de ese tipo. Tal situación sería próxima a la tortura.

Corresponde al Juez o a la autoridad que corresponda obtener la colaboración del paciente. Sólo después de obtenida esa colaboración, podrá actuar el médico.